Pie diabético

Definición

El pie diabético es una complicación tardía, frecuente y potencialmente grave de la Diabetes Mellitus (DM). Esta se define como la presencia de una o más lesiones en el pie (úlceras, infecciones o gangrena) localizadas por debajo de los maléolos y habitualmente asociadas a neuropatía periférica y/o enfermedad arterial periférica. Estas lesiones pueden comprometer tejidos profundos, como músculos, tendones o huesos, y tienen alto riesgo de progresar a amputación si no se manejan adecuadamente.

Epidemiología

Mundial: Más de un millón de amputaciones al año por esta patología, se traduce en 1 amputación cada 20 segundos.

En Chile: Tasa de amputación de 321 por cada 100.000 personas con diabetes. El 74% son hombres y la edad promedio son 65 años. Las localizaciones de amputación más frecuentes son de; uno o más dedos del pie (57%) y transmetatarsiana (17%).

Fisiopatología

Es multifactorial y se caracteriza principalmente por; neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica, alteraciones inmunológicas y factores mecánicos, que en conjunto predisponen a la formación de úlceras, infecciones y a la amputación.

La neuropatía diabética es un factor central. La pérdida de la sensibilidad protectora expone el pie a traumatismos repetidos y no percibidos, facilitando la aparición de lesiones. La neuropatía motora contribuye a deformidades del pie (como dedos en martillo o pie de Charcot), lo que genera puntos de presión anómalos.

La EAP disminuye la perfusión tisular, comprometiendo la oxigenación y el aporte de nutrientes, que dificulta también la cicatrización y favorece la necrosis tisular.

Las alteraciones inmunológicas asociadas a la diabetes, como la disfunción de neutrófilos y macrófagos, contribuyen a una respuesta inflamatoria inadecuada y a la perpetuación de la fase inflamatoria en la herida, lo que retrasa la cicatrización y facilita la colonización e infección por microorganismos.

Diagnóstico y clasificación

El diagnóstico es clínico. Según definición operacional es: Enfermedad del pie de una persona diagnosticada con diabetes mellitus que incluya uno o más de los siguientes: neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica, infección, úlcera, neuro-osteoartropatía, gangrena, o amputación.

Anamnesis: Debe enfocarse en conocer factores de riesgo:

• Historia de úlcera previa y/o amputaciones
• Tiempo desde el diagnóstico de DM mayor a 10 años.
• Mal control metabólico persistente – Hemoglobina A1c > 7.0%
• Sexo masculino
• Tabaquismo
• Retinopatía diabética con discapacidad visual
• Nefropatía diabética
• Polineuropatía diabética
• Enfermedad arterial periférica
• Condiciones psicosociales: vivir sólo, antecedentes de depresión, dificultad en el acceso al sistema de salud

Examen físico: Enfocado en las extremidades inferiores

• Inspección general: Piel – eritema, necrosis, úlceras, hiperqueratosis. Uñas – Onicomicosis, uña encarnada. Calzado – costuras, zonas de mayor presión.
• Vascular: Temperatura – llene capilar – pulsos distales (pedio y tibial posterior).
• Neurológico: Sensitivo – Test de sensación de presión de contacto con monofilamento de 10g, Test de pérdida de sensibilidad vibratoria con diapasón de 128Hz, Test de sensibilidad a la temperatura con Tip Therm.

Exámenes complementarios:

• Hemograma-PCR: Puede sugerir estado inflamatorio por infección.
• Glicemia y HbA1c: Control glicémico.
• ÍndiceTobillo-Brazo: Un valor <0,9 sugiere enfermedad arterial periférica.
• Cultivo de herida: En sospecha de infección.
• Radiografía: Para evaluar posible osteoartropatía de charcot, también muestra signos tardíos de osteomielitis.
• RNM: Confirma el diagnóstico de osteomielitis, gold standard.

Clasificación del pie diabético: Existen variedad de clasificaciones, la más usada a nivel nacional es la escala de Wagner. Sin embargo, actualmente no se recomienda, por ser una escala solo diagnóstica y no pronóstica, se recomienda la escala de San Elián.

Evalúa 10 ítems: Localización de la herida primaria, topográfica, número de zonas afectadas, isquemia, infección, edema, neuropatía, área herida, profundidad y etapa de cicatrización. Cada ítem se puntúa de 0-3, según la gravedad, con un puntaje total que llega a 30. Según el resultado, la severidad se clasifica en: leve (≤10 puntos), moderado (11–20) y severo  (21-30)

• Leve: Bajo riesgo de amputación de extremidad inferior. Posibilidad de curación 90%.
• Moderado: Amenaza parcial, resultado proporcional al esfuerzo terapéutico. Posibilidad de curación 70% (<30 % de riesgo de amputación).
• Severo: Amenaza a la extremidad y la vida, resultado no proporcional al esfuerzo terapéutico. Posibilidad de curación 30% (>70% de riesgo de amputación).

Prevención y Tratamiento

Paciente sin úlcera activa: Una de las cosas importantes al enfrentar al paciente con pie diabético es conocer su riesgo de desarrollar úlcera. Para esto se puede utilizar el Sistema de Estratificación de Riesgo de la IWGDF (ver imagen al final del documento).

• Proporcionar educación estructurada para pacientes y sus familias sobre el cuidado de los pies y apoyo para realizar autocuidado del pie
• Fomentar el uso rutinario de calzado adecuado
• Tratamiento de los factores de riesgo para la ulceración y los signos preulcerativos en personas con riesgo IWGDF 1–3

Paciente con úlcera activa: Si una persona con diabetes presenta una úlcera en el pie, la úlcera debe ser evaluada y tratada inmediatamente, con una estrategia coherente y un protocolo estandarizado para la evaluación y el tratamiento.

• Causa de la úlcera: Identificar el factor que desencadenó la úlcera es clave para orientar el tratamiento y prevenir nuevas lesiones. Es fundamental evaluar la marcha, las deformidades del pie y el tipo de calzado, ya que caminar descalzo o usar zapatos inadecuados son causas comunes, incluso en úlceras isquémicas.
• Factores del paciente: Además del examen local del pie, se deben considerar condiciones del paciente que dificultan la cicatrización: insuficiencia renal, edema, desnutrición, mal control glicémico, depresión, problemas psicosociales y fragilidad. Estos factores influyen en la respuesta al tratamiento y deben ser abordados de forma integral.
• Tratamiento de la infección: En caso de existir, la infección del pie diabético es una urgencia que puede amenazar la extremidad. En casos moderados o graves, se requiere hospitalización, desbridamiento quirúrgico, evaluación de isquemia (con posible revascularización) y antibióticos intravenosos de amplio espectro. En infecciones leves, se realiza limpieza local, desbridamiento y antibióticos orales dirigidos a S. aureus y estreptococos.
• Restablecimiento de la perfusión: La isquemia limita la cicatrización. Si se detecta (por ejemplo, ITB < 0,4 o presión de tobillo < 50 mmHg), se debe evaluar de forma urgente con imagenología vascular y considerar revascularización. También debe considerarse si la úlcera no mejora tras 4–6 semanas de manejo óptimo. El objetivo es restablecer el flujo en al menos una arteria del pie. Además, se debe tratar el riesgo cardiovascular: cesar el tabaquismo, controlar presión arterial, lípidos y usar antiplaquetarios o fármacos como SGLT2i o agonistas GLP-1.
• Descarga de presión: La descarga es fundamental para úlceras por sobrecarga. Se prefiere un dispositivo alto no removible (yeso de contacto total o walker inmovilizado). Si no es tolerado, se puede usar una versión removible con adecuada educación. En úlceras en los dedos con deformidad, puede indicarse tenotomía. Aun en presencia de isquemia o infección, la descarga debe mantenerse con precaución. Si la úlcera no mejora, puede requerir cirugía ortopédica complementaria (como alargamiento del tendón de Aquiles o resección ósea).
• Cuidado local de la úlcera: Es esencial realizar control periódico por personal capacitado. El manejo incluye desbridamiento regular (idealmente quirúrgico), eliminación de callos, uso de apósitos que mantengan un ambiente húmedo y evitar remojar los pies para prevenir maceración. En úlceras no infectadas que no cicatrizan tras 4–6 semanas, se pueden considerar terapias avanzadas como apósitos con sulfato de sacarosa, parches autólogos de leucocitos y plaquetas, membranas placentarias o terapia con oxígeno (tópica o hiperbárica). No se recomienda el uso rutinario de antisépticos ni productos biológicos (colágeno, factores de crecimiento).

Seguimiento
Paciente sin úlcera activa: Screening de inspección según el Sistema de Estratificación de Riesgo de la IWGDF:

• Categoría 0: Anual
• Categoría 1: Cada 6-12 meses
• Categoría 2: Cada 3-6 meses
• Categoría 3: Cada 1-3 meses

Paciente con úlcera activa: Según resultado de escala de San Elián:

• Grado I: Manejo en APS
• Grado II: Nivel secundario si presenta hueso expuesto con signos de infección de tejidos subyacentes a la úlcera
• Grado III: Derivación inmediata al nivel terciario, servicio de cirugía o servicio de urgencias

Otras derivaciones:

• Urgente a fisiatría en pie de Charcot para descarga
• A vascular en úlcera isquémica (pulsos ausentes)

Referencias

• ORIENTACIÓN TÉCNICA MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABÉTICO (http://bit.ly/2YkQ36H)
• International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Guidelines (https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/all-guidelines-2023/)
• UpToDate: “Management of diabetic foot ulcers” (https://www.uptodate.com/contents/management-of-diabetic-foot-ulcers?search=pie%20diabetico&source=search_result&selectedTitle=1~79&usage_type=default&display_rank=1#H245375590)

PSP: Prueba de sensibilidad protectora (mediante test sensitivos)

EAP: Enfermedad arterial periférica (palpación de pulsos)