Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista
Introducción
Cuando un paciente se somete a un procedimiento quirúrgico existe un riesgo perioperatorio determinado por distintos factores, los que pueden derivar del paciente mismo (edad y comorbilidades), del tipo de cirugía (alta vs. poca invasividad, contexto electivo vs. urgencia, técnica abierta vs. laparoscópica) y del tipo de manejo anestésico perioperatorio al que va a ser sometido el paciente.
Una adecuada evaluación preoperatoria significa preestablecer el riesgo al cual va a ser sometido el paciente y la elaboración de un consecuente plan de manejo perioperatorio de dicho riesgo. Los pacientes tienen un riesgo 6 veces mayor de morir cuando no hay evaluación preoperatoria.
Indicaciones
La evaluación preoperatoria debe ser realizada en todo paciente que será sometido a una cirugía o procedimiento que requiera sedación y/o anestesia:
Pacientes de alto riesgo necesitarán una evaluación y medidas de optimización con antelación al procedimiento quirúrgico.
Pacientes de bajo y mediano riesgo podrían ser vistos por el anestesiólogo el mismo día de la cirugía.
Contraindicaciones
- No tiene contraindicaciones, es un procedimiento básico para poder realizar una cirugía o procedimiento que requiera anestesia.
Procedimiento
Anamnesis dirigida
Antecedentes médicos y quirúrgicos, reacciones adversas a anestesias previas, eventos perioperatorios relevantes (hipertermia maligna, RAM, PCR en pabellón, aspiración pulmonar de contenido gástrico) y antecedentes de vía aérea difícil, antecedentes gineco-obstétricos, alergias (Fármacos, alimentos, látex, otros), antecedentes familiares, hábitos (Tabaco, alcohol y drogas), uso de medicamentos, capacidad funcional, historia de sangrado y ayuno.
Tipo de cirugía
- Alto riesgo: Morbimortalidad >5%. Incluye cirugía mayor de urgencia, principalmente en ancianos, cirugía aórtica o vascular mayor, cirugía vascular periférica y cirugías prolongadas (torácica, abdominal, de cabeza o cuello) en las que sean previsibles importantes cambios hemodinámicos, pérdidas de volumen o sangrado.
- Riesgo intermedio: Morbimortalidad <5%. Incluyen cirugía urológica, ortopédica, procedimientos no complicados abdominales, torácicos, en cabeza o cuello.
- Riesgo bajo: Morbimortalidad <1%. En general incluyen intervenciones dermatológicas, oftalmológicas (cataratas), procedimientos endoscópicos y superficiales, cirugía de mama.
Clasificación ASA: Se utiliza para categorizar el estado físico actual del paciente, además se correlaciona con el grado de riesgo perioperatorio. Se debe adicionar la letra E para señalar que el paciente se someterá a una cirugía de urgencias.
– ASA 1: Sano, sin patología agregada
– ASA 2: Patología concomitante compensada
– ASA 3: Patología concomitante descompensada
– ASA 4: Patología sistémica severa (Riesgo vital)
– ASA 5: Moribundo (<24 horas sobrevida)
– ASA 6: Muerte cerebral (Donante de órganos)
Ayuno: Antiguamente se decía que debía ser estricto de 8 horas, actualmente en cirugías electivas se sugiere: Ayuno de líquidos claros (té, café, agua) 2 horas previo a cirugía, leche materna 4 horas, leche fórmula 6 horas y sólidos de 8 horas. En casos de pacientes diabéticos, deben tener un ayuno estricto de al menos 8 horas, ya que se ha visto que tienen retraso en el vaciado gástrico, además se sugiere administrar un suero glucosado al 5% de mantención y control frecuente cada 60 minutos con HGT manejando las hiperglicemias sobre 200 mg/dl con insulina cristalina.
Se debe indagar antecedentes de reflujo gastroesofágico sintomático, disfagia u otros factores que pudieran alterar la motilidad gastrointestinal y retrasar el tiempo de vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar
Riesgo cardiovascular y respiratorio: En estos ámbitos se encuentran las complicaciones postoperatorias más frecuentes relacionadas a la anestesia.
En lo cardiovascular se evalúan:
- Condiciones cardiacas activas: (Síndrome coronaria inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias significativas o enfermedades valvulares severas), en caso de presentar alguna de estas se debe realizar una interconsulta a cardiología para iniciar manejo;
- Capacidad funcional siendo categorizado a un paciente con buena capacidad funcional cuando presenta estado mayor o igual 4 METS (Actividades de la vida diaria, subir a un segundo piso, caminar a 5 km/hora y no presentar palpitaciones, ni ángor)
- Factores de riesgo como historia de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovasculares, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica, y con respecto a esto se solicitan exámenes complementarios o interconsultas si se considera necesario.
- Tipo de cirugía: Tienen un alto riesgo cardiovascular las cirugía vascular y aquellas que requieren de alto volumen de recambio.
El riesgo pulmonar aumenta si el paciente presenta EPOC, asma o fibrosis pulmonar; tabaquismo; la edad >75 años y ASA>II. Dentro de las acciones que se pueden realizar para disminuir el riesgo de desarrollar alguna complicación respiratoria postoperatoria son: cese de tabaquismo al menos 8 semanas previo a la cirugía; administrar analgesia adecuada pre, intra y postoperatoria; realizar kinesioterapia pre y postoperatoria; limitar la duración de la cirugía a menos de 3 horas y uso de antibióticos frente a la sospecha de infección respiratoria.
Predictores de vía aérea difícil:
- Apertura bucal <4 cm
- Mallampati III – IV
- Cormack Lehane III – IV
- Distancia tiromentoneana <6 cm
- Hiperextensión cervical < 30º
- Diámetro cervical
- Cuello corto y ancho
Predictores de ventilación difícil con mascarilla facial: (mnemotecnia OBERE)
- Obesos
- Barbudos
- Edades avanzadas (por ejemplo por prominencias óseas)
- Roncadores
- Edentados
Examen físico
Debemos de disponer del peso, talla e IMC del paciente. Además de signos vitales, evaluación cardiorrespiratoria incluyendo auscultación de carótidas y es necesario la evaluación de vía aérea.
Exámenes complementarios
Se deben solicitar si por historia y examen físico se tiene sospecha de patologías o se desea conocer el estado de control de alguna enfermedad, es decir, a menos que haya un sustento clínico que lo justifique, NO de rutina. Algunos ejemplos de exámenes y escenarios que se justifican:
ECG: Pacientes con factores de riesgo cardiovasculares que no tengan ECG en el último año o pacientes que serán sometidos a cirugías de alto riesgo quirúrgico.
Pruebas de coagulación y recuento de plaquetas: Sospecha de alteración hemostática por historia, se desea saber el control de anticoagulantes o si presenta alguna patología médica que pueda alterar la hemostasia.
Hemoglobina: Frente a la sospecha de anemia, patologías que predisponen a esta o cuando hay importante riesgo quirúrgico de hemorragias.
Radiografía de tórax: Signos y síntomas cardiopulmonares de reciente aparición o insuficiencia cardiaca y/o respiratoria significativa
Hemoglobina glicosilada: en pacientes diabéticos para evaluar el control metabólico, si es superior a 8% debe diferirse la intervención electiva e interconsultar a diabetes/endocrinología.
Creatininemia y Nitrógeno ureico: Sospecha de patología renal o pacientes sobre 65 años con alguna enfermedad sistémica que pueda tener repercusión renal.
- Test de embarazo: Algunos grupos recomiendan solicitarlo en toda paciente en edad fértil o en sospecha de embarazo.
Bibliografía
Manual de Patología Quirúrgica. Crovari F. Manzor M. 2014. Editoriales UC
Evaluación preoperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca. Jaime Escobar D. Rev Chil Anest, 2013; 42: 16-25
