Orientaciones técnicas para la atención de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud (APS)
(RESUMEN)
Diagnóstico: específico
Tratamiento: completo
Seguimiento: completo
La presenta guía es un resumen de la actual guía sobre “Orientaciones técnicas para la atención de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud (APS)” publicada en 2014 por el Ministerio de Salud de Chile, la cual no pretende suplantar dicha guía, sino facilitar su estudio por parte de los estudiantes y profesionales de salud.
AL FINALIZAR ESTA GUIA DEBE SABER:
- Contribuir a mejorar la calidad de vida en el período climatérico, aliviando la sintomatología somática, psicológica, genitourinaria y sexual asociada con esta etapa.
- Contribuir a reducir los factores de riesgo y a la pesquisa precoz de la comorbilidad típica de la edad, especialmente de enfermedades cardiovasculares, fracturas óseas y cánceres.
- Contribuir a mejorar el desarrollo de la mujer en su entorno biopsicosocial, valorizando sus múltiples roles y propendiendo a la equidad de género.
DATOS TECNICOS:
FECHA DE ELABORACIÓN: 21 de febrero de 2017
AUTOR: Int. Esteban Hume Venegas Universidad de Chile
USUARIOS A LOS QUE ESTA DIRIGDA: Este documento está dirigido a los estudiantes de las carreras del área de salud y a los profesionales de salud involucrados en la atención primaria de salud, con orientación a la atención de mujeres.
Descripción y epidemiología de las mujeres de 45 a 64 años
Según información INE, la población estimada al 30 de junio del 2015, de mujeres de 45 a 64 años alcanzará a 2 millones 191 mil 593 mujeres. En 2020, la esperanza de vida al nacer de la población femenina en Chile alcanzará 82,81 años y la población de mujeres entre 45 a 64 años, será de 2 millones 356 mil 195 mujeres, lo que pone de manifiesto la importancia del control continuo de la salud femenina. La autoridad sanitaria define como grupo objetivo estratégico para el decenio a las mujeres de edad entre 45 y 64 años.
El climaterio es consecuencia de una disminucion de la actividad de las gónadas femeninas, que comienza con la disminución de la fertilidad y termina con la senectud. En el climaterio, la salud de la mujer y su calidad de vida están determinadas por los cambios hormonales propios del período, su condición de salud previa, las enfermedades emergentes, sus características psicológicas, su estilo de vida y factores ambientales, los cuales pueden contribuir a deteriorar la calidad de vida e incrementar el riesgo de desarrollar o agravar enfermedades crónicas (patologías cardiovasculares, osteoporosis, afecciones urogenitales entre otras).
Es posible enfrentar todos estos problemas de manera coordinada y eficiente, siempre que se cuente con un programa planificado y recursos. La cobertura del control de climaterio en el Sistema Público, en el grupo de 45 a 64 años, alcanza 11.9%.
Implicancias del diagnóstico de Salud en el climaterio
En la etapa del climaterio numerosos problemas de salud, somáticos y biopsicosociales, pueden afectar la calidad de vida de las mujeres, principalmente enfermedad cardiovascular, cáncer ginecológico, osteoporosis y enfermedades relacionadas con la salud mental, destacando la depresión por su alta prevalencia. Por estos motivos es importante que en cada encuentro de la mujer con el equipo de salud desde la perimenopausia, se debe ir más allá de los síntomas manifestados por la mujer, explorando otros factores que pudieran afectar su bienestar en esta etapa de su vida (alimentación, actividad física, salud mental, sexualidad, relaciones familiares y sociales).
Estrategia nacional de salud (ENS) 2011-2020
La Estrategia Nacional de Salud (2011 – 2020), es la respuesta sanitaria del país para disminuir inequidades y mejorar la calidad de vida de la población. Plantea cuatro objetivos sanitarios, nueve objetivos estratégicos (OE) y 50 metas de impacto para alcanzar logros en la salud de la población
ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER EN EDAD DE CLIMATERIO
Manejo integral de problemas que afectan la calidad de vida
De acuerdo a la OMS la calidad de vida es, genéricamente, la percepción de un individuo de su posición en la vida, en el contexto cultural en que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y preocupaciones.
La calidad de vida relacionada con la salud se percibe subjetivamente por la satisfacción de necesidades básicas y por la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo, influenciada por el estado de salud actual y sus consecuencias sobre su bienestar físico, emocional o social.
- Prevención de morbilidad:
- Control de salud.
- Exámenes preventivos y de tamizaje.
- Educación:
- Estilos de vida saludable.
- Educación sobre climaterio.
- Detección y derivación ante la presencia de conflictos psicosociales que afecta la calidad de vida.
- Manejo social: Derivar según riesgo a asistente social o psicólogo.
- Casos con daño físico que requiere constatación: derivar a médico.
- Abuso o violencia. Dar primera respuesta por profesional en centro de salud.
Implicancias de factores de riesgo psicosocial
Entendemos por psicosocial la interacción entre la mente, factores conductuales y sociales, todos los cuales pueden ser modificados y funcionar como moduladores de la salud de los individuos.
La menopausia tiene significación cultural además de médica y fisiopatológica. Importantes componentes psicosociales influyen en la percepción de salud de las mujeres en edad del climaterio. A modo de ejemplo, algunas comunidades todavía valoran a la mujer en función de su potencial reproductivo, lo que puede cambiar ante la pérdida de la fertilidad y el avance al envejecimiento. Por otra parte, es una etapa caracterizada por importantes cambios de roles para las mujeres, que son vividos de distinta manera por cada una de ellas.
Las Encuestas Nacionales de Salud (2004 y 2010) detectaron mayor frecuencia de estrés y síntomas depresivos en esta edad. Entre las principales conclusiones de estas encuestas se destaca la sobrecarga significativa de la mujer, derivada de las diferencias de género que afectan la conciliación de aspectos de la vida familiar y/o laboral. Estas determinantes junto a otras, como por ejemplo, síntomas depresivos, estrés permanente, personal o económico, bajos niveles de apoyo social, emocional y material, pueden influir sobre el riesgo de adquirir enfermedades crónicas o de responder insatisfactoriamente a sus tratamientos.
Manejo de factores psicosociales
Acciones promocionales y preventivas en mujeres en edad de climaterio
1.- Dietas y buenos hábitos de alimentación
El fomento de buenos hábitos dietéticos, comida variada, suficientes proteínas, fibra, verduras y frutas frescas, aceites insaturados, cantidades moderadas de hidratos de carbono, son aconsejables para contribuir a fomentar la salud.
El mismo estilo de alimentación que disminuye el riesgo cardiovascular reduce también el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes. En cuanto a lípidos, es recomendable favorecer la elección de aceites vegetales y evitar las grasas animales, con la excepción de algunos pescados.
Debería recomendarse una alimentación con efectos favorables sobre los lípidos, insulino-resistencia, síndrome metabólico, capacidad antioxidante, mortalidad cardiovascular e incidencia de cáncer.
2.- Actividad física
La actividad física regular promueve la pérdida de peso y la redistribución corporal, aumentando la masa magra y disminuyendo la masa adiposa, especialmente cuando se asocia a dieta hipocalórica y sus efectos pueden ser persistentes. El ejercicio aislado tiene un efecto modesto sobre el peso, pero mejora los factores de riesgo cardiovascular incluyendo niveles de lípidos, presión arterial y glicemia, incluso en aquellas personas que no pierden peso. La actividad física disminuye la mortalidad asociada a riesgo de enfermedad coronaria y diabetes.
Se recomienda realizar actividad física aeróbica moderada por 30 minutos la mayoría de los días de la semana; si el ejercicio es caminar, debe ser a buen paso, constante y lograr acelerar el pulso para que sea efectivo.
3.- Detención del tabaquismo
El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de eventos coronarios (HR: 1.60; IC 95%:1.49-1.72), accidente cerebro-vasculares hemorrágicos (HR: 1.19; IC 95%:1.06-1.33) y accidentes vasculares trombóticos (HR: 1.38; IC 95%: 1.24-1.54).
El equipo de salud debe asumir la consejería activa para obtener el abandono del consumo de cigarrillos en todos los casos.
Actividades promocionales para ser realizadas en APS:
Consejería para mujeres en edad de climaterio
La vida sana se logra con estilos de vida saludable, lo que incluye conductas, creencias, sentimientos y relaciones con otras personas. Decisiones poco saludables (alcohol, tabaco, dieta inadecuada, falta de ejercicio, sexo inseguro) causan enfermedades, pero pueden cambiar favorablemente con los mensajes adecuados y oportunos.
Recomendaciones para la consejería de la mujer en edad del climaterio:
- Explorar la situación (signos y síntomas del problema) y el padecimiento (la experiencia personal de la situación).
- Comprender a la consultante como una persona única, con sus emociones, con una historia personal y un componente sociocultural también únicos.
- Buscar acuerdos para el manejo de los problemas de la persona, incorporando sus opiniones, temores y expectativas.
Introducir la educación para la salud y la prevención como una preocupación más por la persona; una forma explícita de habilitar usuarias para mejorar su participación en el autocuidado de la salud.
- Reforzar la autocrítica reflexiva, fomentando la retroalimentación para un permanente crecimiento.
- Usar de manera realista el tiempo y los recursos.
- La consejería debe estar orientada a las necesidades actuales de la usuaria. Los instrumentos MRS, formulario complementario y EMPA modificado son los principales indicadores de las necesidades actuales de la usuaria.
Temas a abordar durante la consejería:
- Identificar los conflictos que más afectan su calidad de vida: Violencia Intrafamiliar (VIF).
- Relaciones familiares: definir etapa del ciclo vital individual y familiar en que se encuentre la usuaria: dinámica familiar, redes de apoyo.
- Relaciones sociales: estimular el desarrollo de vínculos con el entorno.
- Uso de tiempo libre: recreación, hobbies, cine, TV, otros.
- Nutrición: reforzar la dieta balanceada. Referir a nutricionista a las mujeres que estén fuera del rango normal de IMC de 18 a 26.
- Consumo problemático y/o dependencia de tabaco, alcohol, drogas y otras sustancias.
Sexualidad en la mujer en edad del climaterio:
- Informar que en el climaterio puede tener cambios en la libido y lubricación genital.
- Detectar las necesidades de la paciente, que puede tener temor a embarazarse o dificultades con su pareja.
- Abordar la consejería con respeto y tolerancia, sobretodo, evitando juicios morales.
- Evaluación y proyección del resto de su vida, logros personales y frustraciones que ha experimentado hasta esta etapa de su vida.
Sexo seguro
Prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH. Si la mujer está abierta al diálogo sobre sexualidad, éste puede orientarse a la entrega de información sobre sexo seguro. El riesgo de VIH e ITS está presente siempre que se practique sexo sin protección, independiente de la edad. Debe considerarse la oferta del examen de detección del VIH, y otros exámenes de detección de ITS si corresponde.
Talleres educativos para mujeres en edad del climaterio
Se recomiendan las actividades educativas e informativas grupales, de carácter interactivo, de forma periódica con apoyo de material explicativo y del personal de salud.
Prevención de enfermedades
Riesgo de enfermedades cardiovasculares
El concepto de riesgo cardiovascular en la población objetivo se vuelve operativo cuando se aplica la definición del síndrome metabólico según los criterios ATP-III que permiten definir objetivos de tratamiento además de seleccionar personas con mayor riesgo.
Se considera que toda persona que reúne 3 o mas de los criterios de síndrome metabólico definidos en ATP III son pre diabéticos.
Los puntos de corte para mujeres en cada uno de los cinco parámetros son:
- Obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥88 cm,
- Presión arterial alta: ≥130/85 mm Hg,
- Hiperglicemia: glicemia en ayuno≥100 mg/dL
- Colesterol HDL bajo:<50 mg/dL
- Triglicéridos altos: ≥150 mg/dL
Entre las medidas eficaces para reducir el riesgo cardiovascular, tenemos que la actividad física reduce la resistencia a la insulina junto a otros factores de riesgo cardiovascular, mejora los resultados del tratamiento antihipertensivo en hipertensos y puede prevenir hipertensión arterial aunque el ejercicio sin adecuado control con agentes antihipertensivos puede empeorarla. Caminar baja el colesterol-LDL y mejora la relación colesterol total/colesterol-HDL y el ejercicio es capaz de contribuir a mejorar lípidos previamente alterados. El mejor marcador en una persona obesa que está bajando de peso mediante régimen y ejercicios es la disminución de la circunferencia abdominal.
Riesgo de osteoporosis
Debido a la alta incidencia de fractura en las mujeres posmenopáusicas mayores y a la magnitud de la morbimortalidad asociada, es importante detectar tempranamente la presencia de osteoporosis, es decir, masa ósea disminuida, con fragilidad, que predispone a fracturas. La menopausia es uno de los principales determinantes de disminución de la masa ósea y afecta a todas las mujeres; el tratamiento precoz con reposición hormonal, cuando no hay contraindicaciones, es la medida farmacológica más eficaz para disminuir osteoporosis y fracturas en mujeres bien suplementadas con vitamina-D y calcio.
El riesgo de fractura se determina idealmente utilizando el FRAX, un algoritmo recomendado por la OMS que permite calcular la tasa de riesgo de fractura a 10 años y tomar decisiones clínicas. Los principales factores de riesgo son: la edad a la que ocurrió la menopausia, el IMC menor de 21 o contextura delgada, tabaquismo y uso de fármacos conocidos como causantes de osteoporosis (corticosteroides, anticonvulsivantes, exceso de hormona tiroidea, anastrozol, entre otros) y fármacos o hábitos que causan interferencia en la absorción de calcio (omeprazol, régimen vegetariano, sodas y bebidas carbonatadas). El más potente predictor de fractura es el antecedente de cualquier fractura por fragilidad.
El antecedente de alguna fractura, por ejemplo una fractura por aplastamiento vertebral, incluso sin haber sido advertida por la persona, aumenta cuatro veces el riesgo de presentar una nueva fractura por fragilidad.
Criterios para indicar densitometría ósea
La densitometría validada para uso clínico es la de doble energía de rayos X (DXA)115, 116, y sus resultados se expresan en desviaciones estándar con respecto al patrón normal joven (T-score) en el caso de mujeres en posmenopausia. En el caso de las mujeres perimenopáusicas o menores, se debe calcular el Z-score (DE con respecto a grupos de la misma edad). Existe también el método de ultrasonido de calcáneo, que sirve para tamizaje, pero requiere confirmación con DXA para diagnóstico clínico y tiene menor especificidad.
La densitometría ósea debería restringirse a mujeres menores de 60 años con patologías conocidamente productoras de osteoporosis o para el seguimiento de pacientes con osteoporosis demostrada.
La presencia de cuatro o más factores de la siguiente lista hace conveniente adelantar la primera densitometría a los 60 años:
- IMC bajo (≤19 kg/m2).
- Posmenopausia.
- Fractura previa por fragilidad.
- Cadera, muñeca y columna.
- Incluye fractura vertebral morfométrica (visible en densitometría o en Rx)
- Historia parental de fractura de cadera.
- Tratamiento actual con glucocorticoides, a cualquier dosis oral por 3 meses o mas.
- Fumador actual.
- Alcohol 3 o mas unidades al día.
Indicaciones de densitometría en el nivel secundario o terciario, a cualquier edad, para seguimiento y control por riesgo de osteoporosis secundaria:
- Artritis reumatoide.
- Hipogonadismo no tratado (hombres y mujeres).
- Inmovilidad prolongada.
- Trasplantes de órganos.
- Diabetes tipo 1.
- Hipertiroidismo.
- Enfermedades gastrointestinales.
- Enfermedades hepáticas crónicas.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Hipercalciuria idiopática (sospechada por litiasis urinaria).
- VIH y terapia antiretroviral.
- Enfermedad renal crónica.
Tratamientos para reducir el riesgo de osteoporosis y fractura
La paciente que espontáneamente presenta niveles de estradiol circulante sobre 6-20 pg/mL tiene menos riesgo de sufrir fracturas.
La paciente con osteopenia que recibe TRH se encuentra suficientemente tratada con el antiresortivo hormonal y no requiere adicionar otro medicamento de esta clase. La discontinuación de TRH hace cesar la protección ósea.
Los ejercicios aeróbicos, como la marcha, o los programas de ejercicios físicos que incrementan la resistencia son adecuados para prevenir la osteoporosis postmenopáusica. Otro factor asociado con mayor riesgo de fractura (RR:1.25; 95% IC 95%:1.15-1.36).
Se recomienda estimular la actividad física (ej. caminar cuatro horas por semana), la exposición al sol, especialmente en invierno, durante a lo menos 10 minutos diarios e incentivar el abandono del consumo de cigarillo.
Suplementos de calcio y vitamina D
Las evidencias respaldan la suplementación de calcio asociado o no con vitamina D para la prevención de la osteoporosis en mayores de 50 años . Los estudios diseñados específicamente para demostrar disminución de caídas en mujeres mayores por efectos atribuibles a la salud muscular, demuestran que la vitamina D es eficiente para este propósito y su efecto es dosis dependiente (>700 UI al día), disminuyendo secundariamente el número de fracturas. La vitamina D además de ser una pieza clave en la regulación de la disponibilidad del calcio para sus múltiples funciones neuromusculares y óseas, es una hormona que participa en la regulación del crecimiento y diferenciación de diversos tipos celulares; actualmente se investiga su influencia protectora sobre varios tipos de cáncer (mama y colorectal entre otros) y en autoinmunopatías.
Un estudio chileno mostró prevalencia aproximada de 50% de hipovitaminosis D en mujeres postmenopáusicas. Se recomienda favorecer la exposición de brazos y piernas al sol por 5 a 10 minutos, cuando no esté contraindicado. La exposición durante la mitad del tiempo necesario para provocar eritema mínimo, aumenta los niveles de vitamina D en el equivalente a 1000-3000 UI al día. Los alimentos con mayor contenido de vitamina D son los pescados, especialmente salmón, que aportan entre 250 y 1000 UI al día. Los productos lácteos disponibles en Chile son una fuente insuficiente de vitamina D aportando no más de 41 UI por litro de leche entera.
Se recomienda una dosis mínima de 1200 mg de calcio (cada taza de leche aporta 300 mg de calcio) y se recomienda superar el aporte de 800 UI de vitamina D al día.
Riesgo de cáncer de mama y cáncer de mama incidente
Riesgo de cáncer cérvico uterino
La mujer debe ser derivada a un especialista o a la Unidad de Patología Cervical (UPC), cuando presenta citología sospechosa en un examen de citología exfoliativa del cuello uterino (“PAP positivo”) o cuando tiene sospecha clínica de cáncer invasor.
Se considera PAP positivo cuando cumple alguna de las siguientes condiciones:
- PAP sugerente de cáncer invasor.
- PAP sugerente de neoplasia intraepitelial, ya sea NIE-I, II, III o Cáncer in situ (CIS).
- Primer PAP atípico que no puede descartar lesión de alto grado o mayor.
- Primer PAP atípico glandular
- Segundo PAP atípico inespecífico
SÍNDROME CLIMATÉRICO: ESTUDIO Y MANEJO
Síntomas climatéricos
Las manifestaciones del síndrome climatérico dependen primariamente del déficit hormonal y están moduladas por la comorbilidad, los problemas ambientales, especialmente del entorno familiar, social y/o laboral y dependen también de las características de la personalidad de cada mujer. Varios años antes de la menopausia se pueden reconocer síntomas climatéricos. Se pueden presentar dos tipos de evolución: relativo hipoestrogenismo, con síntomas vasomotores, emocionales, artralgias y otros; o bien, relativo hiperestrogenismo con insuficiencia lútea. Este último tiene un sustrato bien reconocido, se caracteriza por un aumento en el número de folículos reclutados en el ciclo ovárico con el consecuente aumento en la proporción de estrógenos circulantes, llegando a superar la cantidad de estrógenos típica de un ciclo normal. La insuficiente producción de progesterona o la franca anovulación parecen explicar el notorio aumento de la morbilidad disfuncional en este grupo, que se expresa en aumento de la incidencia de sangrados anormales, adenomiosis, miomatosis y quistes ováricos.
Salud del sistema osteo-articular y músculo-tendinoso
La pérdida de la densidad mineral ósea puede iniciarse incluso cuatro años previos al advenimiento de la menopausia, coincidiendo con la declinación de la función ovárica.
Estudios nacionales estiman que la osteopenia lumbar afecta al 21.7% de las mujeres mayores de 40 años, y que la incidencia de fractura de cadera se eleva desde 60/100.000 habitantes/año en las menores de 60 años a 617/100.000 en las mayores de 60 años.
El riesgo de fracturas en la mujer posmenopáusica depende de una variedad de factores entre los que destacan la edad, el peso, factores relacionados con el metabolismo óseo, la tasa de estrógenos circulantes, hábitos de ejercicio, insuficiente aporte de vitamina D, consumo de tabaco, fármacos y factores hereditarios, sin embargo, es el tiempo transcurrido desde la menopausia uno de los predictores más fuertes de osteoporosis y fracturas.
Los dolores musculares y articulares, a menudo referidos como “achaques”, se relacionan con la aparición y progreso de artrosis desde la perimenopausia, cuyo inicio y progreso está relacionado con el déficit de estrógenos, junto con insomnio y síntomas por atrofia urogenital, las artralgias persisten por muchos años después de la menopausia.
Metabólico y cardiovascular
Coincidiendo con el climaterio, la mujer presenta cambios metabólicos que se expresan en redistribución adiposa con incremento del índice de masa corporal, de la circunferencia abdominal, aumento del colesterol total sérico y disminución del colesterol de alta densidad.
En el síndrome metabólico, los cambios en el peso, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y los niveles de lípidos son todos interdependientes y pueden llegar a conformar un síndrome metabólico. Requieren un enfoque integral para la protección de la salud desde el punto de vista médico, psicológico, físico y nutricional (Orientaciones Técnicas para Prevención de Enfermedades Crónicas del Adulto).
Neurológico
Se ha relacionado la ooforectomía bilateral con mayor riesgo de demencias y de parkinsonismos. Algunos estudios asocian la percepción de trastornos de memoria también con la menopausia espontánea.
También existe evidencia de deterioro de funciones neuro-músculo-esqueléticas y sensoriales (masa muscular, balance corporal, coordinación motriz, audición), en relación con el hipoestrogenismo prolongado y evidencia de mejoramiento postural con la reposición hormonal.
Efectos del hipoestrogenismo en la piel
Estudios microscópicos demuestran adelgazamiento y disminución de la piel por efecto de la privación hormonal posmenopáusica y su reversibilidad mediante la reposición hormonal. Existe un paralelismo con el deterioro que se observa en la calidad de la fibra colágena en general, disminución de altura de discos intervertebrales y propiedades del tejido óseo.
La semiología elemental permite apreciar fácilmente estos elementos, incluyendo la distribución y densidad de arrugas, especialmente faciales. Los trastornos climatéricos de la piel influyen mucho sobre la calidad de vida por provocar síntomas como prurito por anhidrosis o fragilidad cutánea y por afectar la capacidad de establecer relaciones interpersonales, objetivo relevante desde el punto de vista biosocial.
Salud Mental
La sintomatología de la serie depresiva (ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor, disminución de la energía y de la voluntad) es característica de la etapa climatérica, ocurriendo en distintos grados en más del 65% de la población posmenopáusica. Esos síntomas no alcanzan a constituir un trastorno depresivo mayor en la mayoría de las mujeres, aunque el riesgo de depresión mayor aumenta cuatro veces a partir de la perimenopausia.
Las alteraciones del sueño son muy frecuentes, potenciando los síntomas depresivos pudiendo ser uno de los motivos del agravamiento de dicho estado y determinar la consolidación de una depresión mayor.
Las manifestaciones clínicas de la depresión en el climaterio se derivan de varios componentes: la disminución estrogénica por deficiencia de folículos ováricos que se traduce en alteraciones del ritmo menstrual, cambios en neurotransmisores y factores psicológicos , sociales y culturales que influyen en la depresión durante el climaterio.
Evaluación de síntomas en mujeres en edad del climaterio
Al planificar intervenciones se requiere seleccionar aquellos problemas que más afectan la calidad de vida relacionada con el climaterio, de acuerdo a la evaluación que hace cada mujer del impacto sobre su vida diaria.
Debido a la multiplicidad de síntomas propios del climaterio, se requiere simplificación para lograr utilidad clínica. Uno de los instrumentos que cumple estas condiciones es el Menopause Rating Scale (MRS) desarrollado por Schneider & Heinemann en 1996, el cual, basándose en síntomas observados en mujeres y los publicados por otros autores, aplicó análisis factorial para seleccionar 11 grupos de síntomas, reunidos en tres dominios: psicológico, somático y urogenital. La mujer califica la relevancia de sus síntomas en una escala de 0 (ausencia de síntomas) a 4 (síntomas severos); el puntaje se calcula por dominio y también como suma total.
La escala es adecuada para conocer la situación actual de la consultante y más tarde, es útil para evaluar el efecto de cualquier intervención. Esta escala ha sido validada en Chile.
Se recomienda aplicar la escala MRS a toda mujer consultante entre 45 y 64 años, al ingreso o primera consulta (MRS de ingreso) y en cada uno de los controles en que se requiera comprobar la autoapreciación de síntomas que afectan la calidad de vida de cada caso individual o resultados de tratamientos (MRS controles).
Dada la estrecha relación que tienen estos síntomas con la deficiencia de estrógenos, cabría considerar como muy necesario el tratamiento de reposición hormonal cuando el puntaje total es ≥15 y como adecuado cuando cualquier dominio supera los puntajes umbrales definidos para cada dominio. La indicación final dependerá de la ausencia de contraindicaciones y el deseo de la mujer.
NIVELES DE ATENCIÓN EN LA RED DE SALUD
Flujograma del programa para el cuidado de la salud de la mujer en edad de climaterio
Ante el requerimiento de TRH en cualquiera de las siguientes condiciones, derivar a especialista:
- Hipertensión arterial descompensada o con daño de parénquima (según norma GES).
- Riesgo de enfermedad tromboembólica.
- Diabetes descompensada o con daño de parénquima (según norma GES).
- Riesgo alto de enfermedad tromboembólica.
- Antecedente de más de una trombosis venosa profunda (TVP).
- Antecedente familiar de trombosis o trombofilias diagnosticadas.
- Menorragia o hipermenorrea asociada que persiste después de tratamiento inicial.
- Riesgo cardiovascular ATP-III >3.
- Mioma sintomático o >8 cm.
- Epilepsia en tratamiento.
- Antecedente personal de tumor o cáncer estrógeno o progesterona-dependiente. (mama, endometrio, melanoma, colon, cáncer de ovario de células claras, cáncer hepático, meningioma).
- Mesenquimopatías.
- Prolapso genital sintomático.
- Incontinencia de orina o urgencia miccional que falla a tratamiento inicial.
- Patología de mama (según norma GES).
- Patología cervical (según norma GES).
- Depresión grave con síntomas psicóticos, alto riesgo suicida o refractariedad.
MANEJO EN APS DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS EN PERIMENOPAUSIA Y POSMENOPAUSIA
Atrofia vaginal
Cuando la administración de estrógenos sistémicos no tiene otros objetivos que justifiquen su uso, o bien cuando esté contraindicada la administración sistémica, el uso local de estrógenos cuenta con evidencia de buena calidad, con respecto a sus efectos tróficos sobre el epitelio y molestias locales, ardor, prurito y sequedad.
El tratamiento sistémico es por lo general eficaz para tratar la atrofia genital. En caso que la atrofia vaginal sea el único problema clínico de la mujer postmenopáusica, se puede indicar estrógenos de uso local, estriol en crema u óvulos o estradiol en tabletas vaginales de 25 ug.
Infección recurrente del tracto urinario (ITU)
El estrógeno sistémico reduce la recurrencia de infecciones del tracto urinario por mecanismos múltiples, en especial sobre la epitelización y función apocrina. Cuando no es posible su uso sistémico o no tiene otros objetivos, es razonable el uso de estrógenos tópicos vaginales, como preventivo de infecciones urinarias recurrentes.
Incontinencia urinaria
La incontinencia se presenta en todas las edades, pero la prevalencia aumenta desde la perimenopausia. Sus causas son multifactoriales. El efecto neto de la reposición hormonal, sistémica o local, sobre la incontinencia es controversial, pudiendo el inicio de una terapia afectar desfavorablemente la continencia y favorablemente la continuación a más largo plazo, posiblemente debido a que la reposición estrogénica tiene efectos sobre colagenasas y colágeno en tiempos diferentes.
El entrenamiento del periné puede ayudar a prevenir o contribuir a tratar estas patologías. Es conveniente enseñar a localizar aisladamente la musculatura pélvica y a realizar una pauta diaria de ejercicios, lo que a veces requiere tacto vaginal y entrenamiento palpando la musculatura, tareas a cargo de kinesióloga/o especializado.
Objetivos de la kinesiterapia del piso pélvico:
- Reeducar los músculos del piso pélvico.
- Mejorar y ayudar al paciente a contraer los músculos correctamente.
- Tonificar y fortalecer la musculatura pelviperineal.
- Proteger la musculatura del piso pélvico al aumentar la presión intra-abdominal.
- Aprender hábitos vesicales saludables.
Tipos de incontinencia urinaria
- Incontinencia de esfuerzo: pérdida de orina al toser, estornudar, reírse o hacer fuerzas.
- Incontinencia de urgencia o urge-incontinencia: la pérdida de orina es antecedida por repentina y fuerte urgencia miccional.
Prolapso genital
Es el descenso de las paredes vaginales y vísceras adyacentes (útero, vejiga, uretra, intestino y/o recto a través de la vagina), se considera patológico cuando asocia con síntomas relacionados.
Situaciones que requieren tratamiento en el nivel secundario:
- Incontinencia de orina.
- Incontinencia fecal.
- Dolor pélvico.
- Dispareunia que no mejora con TRH.
- Síndrome de urgencia/frecuencia, si deteriora la calidad de vida.
- Prolapso genital sintomático:
- Prolapso sintomático que no mejora con medidas kinésicas.
- Procidencia genital (prolapso total o completo).
- Prolapso asociado a infección urinaria recurrente (dos o más).
- Prolapso con incontinencia.
- Prolapso ulcerado.
- Alteración del tránsito intestinal.
Sangrado uterino anormal en la perimenopausia
Trastornos de la frecuencia de ciclo menstrual en la perimenopausia
Polimenorrea: equivalente a más de 4 episodios de sangrado en un periodo de 90 días: considerar anticonceptivos hormonales combinados. Evitar progestinas de depósito.
Oligomenorrea: 1 o 2 episodios en un periodo de 90 días.
- Sin síntomas: Progestina 10 días por ciclo, si no hay riesgo de embarazo. Anticonceptivo si hay riesgo de embarazo.
- Con síntomas (MRS). Si hay riesgo de embarazo, anticonceptivos con estrógeno y progestina.
TRH en ausencia de riesgo de embarazo.
Trastornos del volumen de sangrado
El nivel primario pesquisa el antecedente de sangrado anómalo en el último año y efectúa ultrasonografía ginecológica para descartar patología orgánica antes de derivar al nivel secundario. En ausencia de patología orgánica considerar el uso de anticonceptivo hormonal o TRH combinado. En presencia de patología orgánica indicar tratamiento específico.
La ultrasonografía, transvaginal, transrectal o transabdominal, con la condición que se efectúe post menstrual o 3 a 5 días después de administrar una progestina por 10 días, es recomendable para evaluar el antecedente de sangrado anómalo. Si bien no se ha llegado a consenso para definir un punto de corte se considera que el grosor endometrial ecográfico menor de 5-8 mm descarta razonablemente el cáncer de endometrio en mujeres perimenopáusicas con sangrado genital anómalo.
Sangrado moderado o escaso: ecografía TV postmenstrual, en fase folicular precoz o después de progestina.
Grosor endometrial ≥5 mm: referir al nivel secundario.
Grosor del endometrio <5 mm: ACO combinado cíclico (21 días) por tres meses.
Si no mejora en 3 meses según disponibilidad: Referir al nivel secundario.
Con patologia organica (ej.: hiperplasia, pólipo, hipotiroidismo, adenomiosis, etc.). Tratamiento específico de acuerdo a la causa, en el nivel secundario.
Hipermenorrea/menorragia: Equivalente a volumen de flujo menstrual estimado >80 mL. Referir al nivel secundario si cumple los criterios que se especifican:
Miomatosis uterina si cumple con:
- Útero > 8 cm.
- Sospecha de malignidad.
- Dolor invalidante.
- Síntomas compresivos.
- Mioma submucoso.
- Pólipo endometrial.
- Persistencia de menorragia pese a tratamiento hormonal por tres meses.
- Anemia severa, derivar a servicio de urgencia si hay inestabilidad hemodinámica.
Alternativas de tratamiento medico:
- ACO combinado.
- AINES intramenstruales.
- ACO combinado + AINES intramenstruales.
- DIU medicado331, 332.
- Antifibrinolíticos o ácido tranexámico.
Metrorragia: manejo en el nivel secundario.
Con trastorno de volemia, anemia aguda o anemia severa: legrado biópsico terapéutico. Histeroscopía en caso de disponibilidad y luego, tratamiento según hallazgos.
Quiste ovárico o anexial
El diagnóstico de un quiste puede ser hallazgo al examen ginecológico o a la ecografía ginecológica.
La conducta depende de las características del quiste:
- Quiste simple <4 cm: seguimiento ecográfico en el nivel primario, en caso de persistir luego de tratamiento con ACO por 3 meses derivar a nivel secundario.
- Quiste simple >4 cm: evaluar resolución quirúrgica.
- Tumor anexial con sospecha clínica o ecográfica de malignidad (complejo): decisión quirúrgica en nivel secundario o ginecólogo-oncólogo.
Anticoncepción en la perimenopausia
En casos de patología uterina, endometriosis, adenomiosis o contraindicaciones de estrógenos, se puede considerar el uso de progestina continua o un sistema intrauterino medicado para liberación continua de progestina.
Para mujeres con útero que requieren anticoncepción y control de la disfunción hormonal es adecuado el uso de cualquier anticonceptivo hormonal, evitando dosis altas de estrógenos, incluyendo anticonceptivos orales, anillos intravaginales o anticonceptivos transdérmicos. En usuarias de anticonceptivos que presentan sangrados cíclicos artificiales, se oculta la menopausia dificultando la identificación del momento oportuno para cambiar con seguridad el tratamiento a TRH. La FSH sobre 30 mUI/mL es un indicador confiable de muy bajo riesgo de embarazo, para decidir el cambio a TRH.
Cuando se requiere anticoncepción en la perimenopausia con FSH <30 mUI/mL, elegir anticonceptivos con etinil estradiol o 17 beta estradiol, anillo vaginal, sistema intrauterino medicado, DIU y otros métodos cuidando la suplementación de estrógenos en la dosis más baja que muestre utilidad.
Engrosamiento endometrial asintomático como hallazgo ecográfico en posmenopausia.
Las usuarias de progestina cíclica deben realizar el examen ultrasonográfico después del flujo por descamación endometrial, en cambio, cuando reciben progestina continua, la ultrasonografía puede ser realizada en cualquier momento.
La biopsia endometrial, con o sin histeroscopía, está indicada ante el hallazgo no esperado de endometrio de >5 mm de espesor en una ultrasonografía de suficiente resolución o en caso de aparecer sangrado uterino anómalo.
Manejo del sangrado genital anómalo en la posmenopausia
Todo sangrado que presenta inestabilidad hemodinámica debe ser derivado al
servicio de urgencia con prontitud.
Los sangrados genitales en la posmenopausia son anómalos cuando se presentan
sin relación con la administración de progestina.
Ante la consulta en la atención primaria por sangrado genital anómalo se debe realizar examen ginecológico. Cuando la causa no es vulvovaginal, realizar o solicitar ecografía ginecológica. En el flujograma siguiente se describe el manejo del sangrado genital anómalo por niveles de atención.
TERAPIA DE REPOSICIÓN HORMONAL EN LA MUJER SIN COMORBILIDAD O DE BAJA COMPLEJIDAD
Se trata en el nivel primario (APS) a las mujeres que reúnan los siguientes criterios:
- MRS ≥15: prescripcion de terapia de reposicion hormonal (TRH) sola si no tiene utero o con progestina si conserva útero.
- Menos de 2 puntos por depresión en EMPA: TRH no hay contraindicación. Si persiste, derivar al programa de salud mental con TRH si no hay contraindicación.
- En caso de síntomas de depresión mayor (duración >2 semanas más cualquiera de los síntomas emocionales en el EMPA), derivar a programa GES Salud Mental, con TRH si no hay contraindicación.
Indicación de TRH según protocolo, de acuerdo al siguiente criterio:
Muy necesaria:
- A mujeres con MRS total ≥15 puntos
Adecuada:
- A mujeres con MRS total ≥8 puntos.
- A mujeres con MRS en dominio somatico ≥8.
- A mujeres con MRS en dominio psicologico ≥6.
- A mujeres con MRS en dominio urogenital ≥3.
Tratamientos recomendados para el déficit hormonal en la perimenopausia
Insuficiencia luteal o con ciclos monofásicos
El objetivo de un tratamiento de reposición progestinica de la fase lútea es prevenir alteraciones del sangrado uterino y proliferación endometrial por falta de oposición progestínica, advirtiendo que no evita embarazos.
Es adecuada la elección de alguna de las siguientes progestinas administrada por 10 a 14 dias ciclicamente, simulando una fase lutea: progesterona micronizada (oral, intravaginal o anillo), dihidrogesterona, nomegestrol, desogestrel, progesterona oleosa intramuscular, medroxiprogesterona acetato.
Reposición estrogénica en la perimenopausia
Para mujeres sin útero, elegir alguna de las siguientes: Estradiol transdérmico (en gel o parches) o estrógeno oral (17-b estradiol micronizado, valerato de estradiol, estrógenos conjugados de equinos, estrógenos conjugados sintéticos).
Para mujeres con útero que no requieren anticoncepción: elegir alguna de las siguientes opciones: valerato de estradiol + progestina ciclica, estradiol micronizado + progestina cíclica, estradiol transdérmico + progestina cíclica.
Progestinas para combinar cíclicamente, alguna de las siguientes: progesterona micronizada, didrogesterona, clormadinona, dienogest, trimegestona, drospirenona, nomegestrol.
Mujer histerectomizada que conserva uno o dos ovarios:
- La mujer histerectomizada que conserva al menos un ovario puede permanecer asintomática hasta la claudicación gonadal, que no tiene posibilidad de ser reconocida por amenorrea.
- Debiera sospecharse ante la aparición de síntomas, detectables aplicando la escala MRS. Se confirma mediante determinación de FSH y estradiol. Si es asintomatica, control anual. Si es sintomática, tratamiento con estrógenos sin oposición. En mujeres menores de 45 años, seguimiento anual con FSH; ante elevación ≥30 mUI/mL, coincidiendo con niveles bajos de 17 beta estradiol, iniciar TRH con estrógenos sin oposición, independiente del puntaje MRS por alto riesgo de osteoporosis y cardiovascular.
Indicaciones de TRH en posmenopausia
- La indicación de TRH debe realizarla el medico gíneco obstetra o médico general capacitado, farmacoterapia que podrá ser controlada en su aplicación por matrona(on) capacitado bajo supervisión medica.
Dosis diaria recomendada cuando la hormonoterapia es oral
Estrógeno oral (sólo uno de ellos):
- Estrogenos conjugados: Preferir 0,3 a 0,4 mg por dia.
- Valerianato de estradiol: Preferir 1 mg por dia.
- Estradiol micronizado: Preferir 1 mg por dia.
Progestina oral:
- Progesterona micronizada 200 mg por noche por 10-14 días cíclica, o bien, 100 mg por noche, sin interrupción.
- Son elegibles otras progestinas como dihidroprogesterona, trimegestona, nomegestrol, drospirenona, dienogest, clormadinona.
- El acetato de medroxiprogesterona (MPA) y noretisterona: con dosis de 5 mg oral por día (10 días cada mes en la perimenopausia; y 10 días cada 3 meses en la postmenopausia), con un limite máximo de uso menor a cinco años.
En las mujeres con útero preferir el tratamiento estrogenico oral en dosis baja, mantenido continuo con progestina periodica oral, Se puede observar sangrado uterino después de la progestina, generalmente de escasa cuantia. La progestina tiene como finalidad prevenir el cáncer de endometrio. En casos de observarse sangrado uterino anómalo permite sospechar patología orgánica.
Dosis diaria recomendada cuando la terapia estrogénica es transdérmica:
- Estrógeno transdérmico: deberá considerarse esta modalidad, y no el estrógeno oral, en los casos de climaterio muy sintomático cuando hay: obesidad (IMC > 30), hipertensión arterial crónica (con tratamiento exitoso de su hipertensión) o diabetes mellitus (bajo tratamiento y adecuadamente estabilizada).
- Estradiol en gel o parches: Preferir 0,5 o 0,75 mg por día.
Progestina oral o transdérmica:
- Oral: usada idénticamente en la modalidad explicada para el uso de estrógenos orales.
- Progestina parenteral o transdérmica.
- Levonorgestrel 10 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 mcg/ día).
- Noretisterona 250 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 mcg/ día).
- Progesterona oleosa inyectable 50 mg (efecto 14 días).
- Levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs, endoceptivo (SIU o DIU medicado).
Dosis diaria recomendada de tibolona:
- Tibolona: oral 2,5 mg por día, continuo.
Contraindicaciones de TRH
Contraindicaciones absolutas para iniciar o mantener una terapia con estrógenos
- Sangrado inexplicado.
- Cáncer de endometrio activo.
- Cáncer de mama presente o pasado.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Hepatopatía aguda.
Contraindicaciones relativas para TRH
- Antecedente de tromboembolismo.
- Lupus eritematoso.
- Porfiria
Control y continuación de la TRH
Se recomienda repetir la MRS al año. La mejoría esperable con TRH es de 30%; un logro menor requiere reevaluar el manejo.; las mujeres que reciben terapia continúan mejorando a los seis meses, mostrando una disminución de 75% de los síntomas. Los autores del instrumento MRS observaron que la TRH mejoraba alrededor de 30% el puntaje total de la escala después de 6 meses de tratamiento.
Terapias no TRH para el manejo de la posmenopausia
Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERMs)
Raloxifeno es el SERM mejor estudiado y ha demostrado reducir muchos síntomas climatéricos, pero no los síntomas vasomotores (sudoraciones, bochornos) ni los urogenitales.
Es un modulador selectivo de receptores de estrógenos con efectos favorables en esqueleto, composición corporal y memoria. En el sistema cardiovascular presenta ventana de oportunidad, ya que reduce eventos coronarios cuando se inicia antes de los 60 años342. El riesgo de trombosis venosas asociado a raloxifeno es similar a los estrógenos orales. Reduce significativamente el riesgo de cáncer de mama incidente, sin causar trastornos endometriales como tamoxifeno. No reduce laincidencia de cánceres sin receptores de estrógenos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)
Cuando se presenta depresión mayor, el uso de ISRS es una de las medidas terapéuticas más importante y eficaz. No habiendo indicación por depresión, los ISRS constituyen una herramienta paliativa de importancia en el alivio de algunos síntomas climatéricos, en particular bochornos que están ligados a disfunciones serotoninérgicas relacionadas con el hipoestrogenismo.
Específicamente, se recomiendan: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina.
Se debe tener presente que algunos antidepresivos, especialmente paroxetina y fluoxetina, pueden disminuir los metabolitos activos de tamoxifeno (endoxifeno). Por lo tanto, no se deben emplear en pacientes que estén tomando este último fármaco.
Gabapentina
La gabapentina ha mostrado utilidad en el control de síntomas vasomotores. En ciertos casos polisintomáticos podría ofrecer ventajas debido a sus efectos pleiotrópicos sobre mecanismos emocionales y modulación del dolor. Posiblemente se vean efectos similares con la pregabalina.
Humectantes y lubricantes vaginales
Humectantes y lubricantes son mencionados frecuentemente y se asumen como tratamientos comparables a los estrógenos locales en su efecto sobre la sequedad sintomática y la dispareunia. Aunque aparecen en numerosas guías y recomendaciones existen muy pocos estudios de evidencia que evalúen su eficacia, efectos colaterales, relación con infecciones y ninguno con respecto a los costos comparativos. Solamente ha habido escasas publicaciones en relación al uso de ácido hialurónico, gel policarbofílico (Replens ®) y una advertencia en contra del uso de vaselina o derivados del petróleo por efectos sobre la flora vaginal.
Estándares de registro:
