Orientaciones técnicas para el control de salud integral de adolescentes 2016- Resumen

En el año 2016 se actualiza la Orientación Técnica del Control de Salud Integral de Adolescentes, antes denominado “Control Joven Sano”, a fin de aumentar la cobertura y mejorar la calidad de éste, en un marco de Derechos, que pone el centro en los vínculos entre los y las adolescentes, y los y las profesionales que realizan este control. En este sentido, la entrevista clínica se presenta como una oportunidad única y en ocasiones irrepetible, de contacto entre adolescentes y el equipo de salud. Por ello el o la profesional debe estar motivado, tener una actitud favorable al trabajo con adolescentes, capacidad de establecer, crear vínculos positivos y de confianza con adolescentes y sus responsables, además de suficientes conocimientos y habilidades para impartir información actualizada y precisa, formular preguntas de evaluación claves, de manera tal de lograr una evaluación integral de salud.

Debido a lo anterior, se modifica el instrumento CLAP con el fin de disminuir la complejidad de algunas preguntas e incorporar otras, que no estaban consideradas en la versión original y que podrían favorecer la pesquisa de riesgo y/o cuadros de morbilidad iniciales y hacerlo más pertinente a la realidad nacional.

OBJETIVOS Y ALCANCES DE LAS ORIENTACIONES

–          OBJETIVO GENERAL

Entregar orientaciones generales a profesionales del equipo de nivel primario de atención que otorgan atención a adolescentes hombres y mujeres de 10 a 19 años, en el contexto del control de salud integral, con el propósito de homogenizar criterios clínicos de esta acción de salud, mejorar la calidad y avanzar hacia coberturas universales.

El Control de Salud debe ser realizado utilizando los modelos y enfoques descritos previamente. Se desarrolla a través de una entrevista clínica, centrada en el adolescente, para lo cual es necesario establecer una relación vincular con éste y su grupo familiar. Para su registro se utiliza el instrumento ficha Integral CLAP/OPS/OMS modificada.

I. ENTREVISTA CLÍNICA

La comprensión empática, la comunicación efectiva, la privacidad y la dedicación de esta técnica, son variables importantes a considerar en la atención de adolescentes, que define la profundidad de la información que se comparte, la aproximación, oportunidad diagnóstica y la adherencia al sistema de salud.

Se busca empoderar al adolescente de su salud, haciéndolo un actor activo dentro de la consulta, desde una intervención horizontal e integral. La entrevista con el o la adolescentes constituye la parte más importante del control de salud. Puede representar la única y última oportunidad que tiene el profesional para orientar o ayudar a adolescentes en este momento de crecimiento y desarrollo.

 Se recomienda entrevistar al adolescente con su familia, para ver cómo interactúan, conocer las creencias, acuerdos y desacuerdos, alianzas, jerarquías, entre otros aspectos. Siempre se debe disponer de un tiempo a solas para poder conversar sobre los temas que son del ámbito de la intimidad, como por ejemplo: tabaco, uso de drogas, percepción de la calidad de la relación familiar, vínculos, violencia, salud mental, sexualidad, entre otros.

A) ASPECTOS IMPORTANTES A RECORDAR EN LA ENTREVISTA

Reciba al adolescente y su familia de manera acogedora. Si viene sólo, muestre interés en conocer a su familia en otra consulta o control. Si está acompañado, indague el vínculo con él o la adolescente. Inicie la entrevista presentándose: diga su nombre, profesión y el objetivo del control. Pregúntele como quiere ser llamado o llamada. En caso de adolescentes que se autodefinen como trans, utilizar el nombre con el cual se identifica. En caso de estar acompañado indague el vínculo con el adolescente.

• Pregúntele su edad, si estudia y con quien vive, pero sin profundizar en ningún problema, de manera de generar un clima de confianza.

• Explique las características de la entrevista y explicite el derecho a la confidencialidad y sus límites y los procedimientos a realizar en caso de romperla.

• Indague el motivo de consulta (del adolescente y de la familia) con preguntas abiertas, que invitan a hablar evitando hacer juicios de valor.

Durante la anamnesis no realice preguntas delicadas o del ámbito íntimo del adolescente frente a una tercera persona que podrían incomodarle o no responder en forma franca por vergüenza o temor.

Cuando realice el genograma familiar pregunte frente a familiares solo estructura y deje para entrevistar a solas las relaciones entre los miembros de la familia.

 • Desarrolle la anamnesis de acuerdo al motivo de consulta y al problema que usted va definiendo. Recuerde que no siempre el motivo de consulta es el real problema o necesidad del adolescente.

 • Indague sobre la agenda “oculta”, que son esos temas que realmente lo llevan a consultar y que los compartirá con el profesional sólo si se siente comprendido.

 • Mantenga siempre una comunicación horizontal (no directiva), respetuosa, bidireccional.

• Evite los silencios prolongados, pero deje espacio para que pueda reflexionar, pensar.

 • Dé un espacio para la retroalimentación y solicítela, por ejemplo: si el control le resultó útil o no.

• Al finalizar, se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas o necesidades, que fueron definidas en la entrevista y se establece otra citación o se negocia un plan de intervención.

B). ANAMNESIS COMPLETA

– EVALUACION BIOPSICOSOCIAL

• Motivos de consulta del adolescente y acompañantes.
• Antecedentes mórbidos personales y familiares.
• Evaluar estructura y funcionamiento familiar con el genograma (crisis del ciclo familiar como separaciones o duelos, vínculos), percepción de la calidad de la relación familiar y escolaridad o trabajo, si lo hubiere.
• Condiciones sanitarias de vivienda.
• Situación escolar y/o laboral del adolescente.
• Vida social: pareja, amigos, actividad física, TV, computador, consolas y otras actividades, violencia pareja, bullying o cyberbullying.
• Hábitos de sueño, alimentación, dietas especiales, consumo de tabaco, alcohol y otras drogas y seguridad vial.
• Aspectos gineco/urinarios.
• Sexualidad: orientación sexual, intención o conducta sexual, pareja sexual, métodos anticonceptivos , consejería, violencia sexual.
• Situación psicosocial: imagen corporal, proyecto de vida, bienestar emocional, riesgo suicida y referente adulto.

El examen físico debe realizarse respetando la privacidad de cada adolescente consultante, se debe consignar su opinión sobre el hecho de que sus padres estén presentes. Cuando se requiera efectuar una inspección genital, éste debe ser realizado siempre en presencia de un profesional, técnico paramédico, familiar o persona que lo acompañe, nunca a solas. Esto debe ser consensuado con él o la adolescente. El examen debe ser para cada adolescente consultante, una experiencia educativa y de autoafirmación.

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y DESARROLLO PUBERAL

a. Evaluar Grados de Tanner: Debe ser por observación directa, en presencia de un adulto, o por autoevaluación a través de imágenes, evaluando en ambos casos según sexo, desarrollo mamario y desarrollo genital en el hombre.

 b. Evaluación Nutricional: La evaluación del estado nutricional, forma parte de la evaluación de salud integral adolescente y debe ser más exhaustiva frente a mal nutrición por déficit o exceso, práctica de deportes competitivos, presencia de patologías crónicas o la sospecha de trastornos de la conducta alimentaria, entre otros casos . De acuerdo a la última norma MINSAL1 para evaluación antropométrica de niños y adolescentes entre 5 y 19 años, desde el año 2016 se utilizan las curvas OMS 2007 de IMC para la edad y sexo y de estatura para la edad y sexo, expresada en distribución de mediana ± desviación estándar (DE). El IMC es el parámetro antropométrico que mejor se correlaciona con el estado nutricional en adolescentes y además parece tener un valor predictivo con respecto al riesgo de complicaciones.

A los 19 años de edad, los valores del referente OMS 2007 que definen el sobrepeso (+ 1 DE) para ambos sexos, son equivalentes al valor de sobrepeso en adulto (≥ 25,0 Kg/m2). No incluyen las variaciones normales en la etapa de desarrollo puberal por edad, porque éstas se consideran incluidas en la distribución normal de la población estudiada. Si la edad biológica o de desarrollo puberal según estadios de Tanner no es concordante con la edad cronológica, se debeusar la edad biológica para realizar la evaluación antropométrica nutricional. Esta corrección por edad biológica se realiza hasta los 15 años en mujeres, y hasta los 16 años en hombres.

Si una adolescente presenta menarquia, su edad biológica corresponde a 12 años 8 meses más el tiempo transcurrido desde la menarquia.

La técnica utilizada para la medición del perímetro de cintura es la recomendada por el CDC (NHANES). Con cinta métrica inextensible, el sujeto de pie, se localiza a 1 cm sobre el reborde latero superior de la cresta ilíaca derecha a nivel medio axilar. La cinta debe estar paralela al suelo, suelta, sin comprimir la piel y al final de una espiración normal.

e) Delgadez constitucional

Adolescente que tiene IMC/E inferior a la mediana, pero no menor a –1DE, con T/E normal. Al mirar su canal de crecimiento en IMC, se observa que siempre mantiene el mismo canal. No presentan patología intercurrente que justifique el bajo peso. Tienen desarrollo normal y adecuada maduración puberal. Adolescentes deben ser evaluados y monitorizados por nutricionista, vigilando ingesta alimentaria adecuada y dieta balanceada. No sobrealimentar.

Test de Adams: De espaldas en bipedestación, realiza una flexión del tronco hacia delante, a nivel de las caderas, con las rodillas extendidas y los miembros superiores relajados. Se evalúa la aparición de una giba dorsal o asimetría lumbar.

Este Test permite diferenciar escoliosis de posiciones escolióticas secundarias a dolor, contracciones musculares, asimetría de pelvis y, eventualmente, simulación. Puede tener hasta un 30 % de falsos positivos.

Ante la sospecha diagnóstica, si el adolescente está incorporado al sistema escolar y cursa 7° básico debiera ser evaluado por el Programa de Servicios Médicos de JUNAEB, que mantiene convenios con médicos especialistas en escoliosis, generando una mejor oportunidad diagnóstica y de tratamiento. Si no es parte del programa, derivar a APS.

Salud Oral

Consiste en la inspección de la cavidad oral. Debe realizarse en un lugar con buena iluminación e integrado en la secuencia habitual del examen físico general. Se debe utilizar un “baja lengua” y/o un espejo bucal y de ser necesario, utilizar una linterna para iluminar el interior de la boca. Durante la inspección de boca se debe observar: labios, mucosa bucal y cara interna de las mejillas, encías, lengua, piso de boca, paladar duro y blando, faringe y dientes. Las enfermedades crónicas más prevalentes en los adolescentes son la caries dental y la gingivitis. Los factores de riesgo se relacionan con las condiciones de vida, factores ambientales y del comportamiento, determinando grandes inequidades, presentándose con mayor frecuencia en adolescentes de nivel socioeconómico bajo y de zonas rurales.

Tiene como objetivo disminuir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares asociadas a malos hábitos de alimentación y sedentarismo. Es importante destacar, que cada comuna cuenta con un coordinador del Programa Vida Sana en el Departamento de Salud o establecimiento dependiente, con el cual se podrá potenciar el trabajo intrasectorial e intersectorial para hacer entrega de este beneficio a adolescentes que lo requieran.

Criterios para derivar a Programa Vida Sana

Programa odontológico destinado a los alumnos y alumnas beneficiarios de FONASA o PRAIS que se encuentren cursando el cuarto año de enseñanza media. 

El objetivo del Programa de Salud del Estudiante es brindar una atención integral de alumnos y alumnas en condiciones de desventaja social, económica, psicosocial o biológica, de los distintos niveles de educación, orientado a promover, prevenir y resolver problemas de salud vinculados al rendimiento e integración escolar, con el objetivo de mejorar la calidad de salud y de vida de los estudiantes, favoreciendo el éxito, permanencia y acceso equitativo al sistema educacional. El programa de salud del estudiante, incluye las siguientes prestaciones:

El equipo de salud deberá evaluar si JUNAEB ya realizó screening, en la población objetivo especificado.

Datos necesarios para derivar a JUNAEB:

• Comuna.

• Antecedentes del o la adolescente (nombre, RUN, curso, edad, sexo, diagnóstico y datos de escuela RBD -Rol Base Dato-, nombre del establecimiento educacional).

• Profesional responsable (nombre, profesión, RUN, firma) para ingreso de atención médica. En esta derivación deberá resguardarse el tratamiento de datos personales y sensibles conforme a la normativa vigente.

EXÁMENES DE LABORATORIO

En caso de presentar los síntomas o antecedentes descritos a continuación, solicitar el examen que corresponda. 

Examen Ginecológico y Papanicolaou (PAP): En adolescentes recién iniciadas en actividad sexual penetrativa, se puede postergar hasta un año el control ginecológico. La toma de Papanicolaou se realiza sólo en adolescentes sexualmente activas portadoras de VIH positivo, no se justifica la toma de PAP periódico en mujeres menores de 21 años.

Si el informe del PAP es normal, no repetir hasta su ingreso al Programa Nacional de Control del Cáncer Cervicouterino a los 25 años.

Entregar información acerca del conocimiento respecto a la génesis del cáncer cervicouterino y de sus factores y cofactores, es una de las principales herramienta a utilizar en la prevención primaria.

Se sugiere derivar a programa IRA con sospecha de asma, según los siguientes antecedentes sintomáticos:

• Episodios de sibilancias con frecuencia.

• Sensación de falta de aire o ahogo.

• Tos de predominio nocturno, matinal o desencadenada por situaciones especiales como risa o ejercicio.

• Joven que ha usado broncodilatador inhalado en el último año (indicado por médico).