Diabetes y nutrición

Orina completa

Nivel: Interpreta y emplea

1.- Definición del examen

Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. Es divido en dos partes: la primera es hecha a través de reacciones químicas y la segunda por visualización de gotas de orina por el microscopio. Entre ambos, se evalúan los siguientes parámetros:

– Color

– Transparencia

– Densidad

– pH

– Glucosa

– Proteínas

– Eritrocitos

– Leucocitos

– Cetonas

– Urobilinógeno y bilirrubina

– Nitritos

– Cristales

– Células epiteliales y cilindros

2.- Forma de realización del examen

Existen varias formas de recolección de orina: cateterismo o sondeo, orina de segundo chorro, recolector y punción vesical. En pediatría, va a depender de la edad (control de esfinter) el método que usaremos. Si el niño no controla esfinter y la sospecha de infección urinaria es alta, se usa sondeo; si por el contrario, queremos descartar una ITU, usamos recolector. Si el niño controla esfinter, se usa orina de segundo chorro. Actualmente va en desuso la punción vesical porque es difícil de hacer y no está exenta de riesgos.

Una vez obtenida la muestra, por cualquiera de estos métodos, ésta pasa a ser analizada. En la primera parte (reacciones químicas), se sumerge una cinta llamada dipstick en la orina, que posee varios cuadraditos de colores compuestos por sustancias químicas que reaccionan con determinados elementos de la orina. Para el análisis microscópico, se ha estandarizado la preparación de la muestra para poder hacer comparaciones válidas entre dos o más muestras: la muestra, de 10 a 12 ml, se debe centrifugar a 2000 r.p.m. por 5 minutos. Luego se bota el sobrenadante, dejando 0.5 a 1 ml para resuspensión del sedimento. Finalmente, una gota del resuspendido se coloca sobre un portaobjeto y se cubre con un cubreobjeto para luego ser observado al microscopio. Para el mejor análisis de elementos celulares en la orina, puede utilizarse una gota de azul de toluidina como tinción del sedimento.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

– Examen de rutina

– Sospecha infección del tracto urinario

– Síndrome febril sin foco

– Confirmación y seguimiento de hematuria

– Confirmación y seguimiento de proteinuria

– Monitoreo de la terapia de los desórdenes del tracto urinario

4.- Contraindicaciones del examen:

No existen contraindicaciones para este examen.

5.- Resultado que entrega el examen:

Examen químico:

– Nitritos: Negativo
– pH: 4.6 – 8.0 (media: 6.0)
– Proteínas: <0.15 g /24 horas
– Glucosa: Negativo
– Cetonas: 17 – 42 mg / dl
– Pigmentos biliares: Negativo
– Urobilinógeno: 0.2 – 1.0 mg / dl
– Densidad: 1.016 -1.022

Sedimento urinario:

– Leucocitos: 0 – 5 / campo de 40 x
– Eritrocitos: 0 – 2 / campo de 40 x
– Células epiteliales: Cantidad variable
– Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x
– Cristales: Cantidad variable

6.- Interpretación del resultado de examen:

– El origen de los glóbulos rojos (hematuria) puede estar en cualquier lugar del riñón o del árbol urinario, e incluso fuera de éste (pseudohematuria). Entre las causas mas comunes se encuentran:

Todas las formas de glomerulonefritis
Afección renal de enfermedades sistémicas
Tumores benignos y malignos del riñón y vías urinarias
Traumatismos
Malformaciones
Trombosis de los vasos renales

– Las principales causa de leucocituria (o piuria) son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomérulonefritis, nefritis intersticiales, tumores y por inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis, etc.).

– En el caso de las ITU, la presencia de piuria no es diagnóstica de infección urinaria, pero es altamente sugerente. Por este motivo, es necesario SIEMPRE realizar un urocultivo.

– En orina aparece glucosa cuando el nivel de glicemia supera 180 mg / dl. Las condición asociada más importante es la diabetes mellitus, aunque pueden haber otras como: glucosuria alimentaria, tumores, sindrome de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma.

– Si existe cetonuria, las principales causas se deben a cuadros con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), pérdidas aumentadas (vómitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutrición, reducción de peso). La causa más frecuente del hallazgo de escasa cantidad de cuerpos cetónicos en la orina, es el ayuno.

– La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortostática, la asociada a fiebre, deshidratación o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones).

– La bilirrubina que se detecta en la orina es la conjugada, y puede ser el primer indicador de una enfermedad hepática no detectada

– El urobilinógeno puede estar aumentado en enfermedades hepáticas y hemolíticas. Su ausencia en orina puede verse en cuadros colestásicos.

– La presencia de cristales rara vez tiene significado clínico de importancia, pero su correcta identificación es útil para detectar los pocos tipos de cristales que confieren per se una situación patológica como: enfermedades hepáticas, errores congénitos del metabolismo o daño renal causado por cristalización tubular de drogas o sus metabolitos.

7.- Signos de alarma:

– No olvidar hacer SIEMPRE urocultivo ante sospecha de ITU.

– Recién nacido con infección urinaria, no olvidar hospitalizar.

– Ante la presencia de un niño con glucosuria sin diagnostico de DM, no olvidar hacer hemoglucotest y seguimiento por un posible diagnóstico.

8.- Riesgos del examen

En la toma de orina por segundo chorro, no existen riesgos asociados. Sin embargo, cuando el examen se toma por sondeo, puede haber traumatismo de la vía urinaria. Por otra parte, la punción vesical puede presentar complicaciones, aunque son muy raras: Hematuria transitoria, perforación intestinal e infección.

9.- Bibliografía

– Análisis de orina. Manual pediatría. PUC.

– Infección urinaria en el niño (1 mes – 14 años). Asociación española de pediatría, AEPED.

– Infección de las vías urinarias en la infancia. AEPED.

– Punción suprapúbica y sondaje vesical. Anales de pediatría continuada. AEPED.

Urocultivo y antibiograma

Nivel de manejo del médico general: Interpreta y emplea

1.- Definición del examen

El Urocultivo y antibiograma es un examen que evalúa la presencia de bacterias en la orina y la susceptibilidad de éstas a una variedad de agentes antimicrobianos. Es el examen de elección para confirmar una Infección urinaria y entregar una terapia antibiótica específica para el germen aislado.

2.- Forma de realización del examen

Se realiza en el laboratorio de microbiología, a través del depósito de una muestra de orina en diferentes medios de cultivo Si existen microorganismos en la orina estos crecerán en colonias en toda la superficie de una o más placas de cultivo. Los resultados del cultivo identificarán el germen, así como del número de colonias (UFC) que han crecido en las placas.

Para el cultivo se necesita una muestra de orina, obtenida idealmente de la primera micción de la mañana, y de segundo chorro, la que es depositada en un contenedor estéril. En ciertas condiciones la muestra puede obtenerse por cateterismo o punción vesical.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

El urocultivo se solicita como examen de confirmación diagnóstica en sospecha de ITU, en el contexto clínico que lo amerite. Ejemplo tipo: mujer de 40 años consulta por disuria, orina turbia y tenesmo vesical. El examen de orina evidencia la presencia de nitritos, piuria y leucocituria.

4.- Contraindicaciones del examen:

Ninguna

5.- Resultado que entrega el examen:

El urocultivo entrega el germen identificado, el número de unidades formadoras de colonias y su respectiva susceptibilidad in vitro a los antibióticos evaluados.

6.- Interpretación del resultado de examen:

El cultivo se considera positivo en las siguientes situaciones:

Positivo en muestra obtenida por punción vesical (1 o más UFC/ml).

Igual o superior a 1.000 UFC/ml si fue obtenida por cateterismo vesical.

Igual o superior a 100.000 UFC/ml en muestra de bolsa recolectora o por segundo chorro.

El antibiograma entrega la siguiente información en relación a la cepa presente:

Susceptible. Significa que la infección causada por ese organismo puede ser apropiadamente tratada con las dosis habituales del antibiótico estudiado.

Sensibilidad intermedia. Esta categoría incluye organismos que son inhibidos por concentraciones del antibiótico que están muy cercanas a las alcanzadas en el plasma, por lo que pueden responder pobremente a la terapia. Esta categoría, además, implica que ese antibiótico puede ser usado si la infección está localizada en sitios donde el fármaco es fisiológicamente concentrado (por ejemplo las quinolonas en vías urinarias), o cuando pueden ser usadas altas dosis (ejemplo penicilina)….

Resistente. Significa que el organismo no sería inhibido por el antibiótico en las dosis habituales o que el organismo tiene mecanismos de resistencia contra ese determinado antibiótico.

Ejemplo:

El antibiograma puede realizarse con diferentes técnicas. Difusión en agar, dilución en caldo, E-test, Dilución en agar. Ésta última es considerada la técnica de referencia. En este método, placas conteniendo una determinada concentración de un antibiótico son inoculadas con el microorganismo en estudio y luego incubadas por 16 a 18 horas. Después de la incubación, se examina si el organismo crece o no en cada una de las placas, con lo cual se determina la concentración inhibitoria mínima (CIM) para el antibiótico. Ejemplo: si una cepa de S.aureus crece en una placa que contiene una concentración de oxalina de 0,06 ug/ml pero no crece en una placa con una concentración de oxalina 0,12 ug/ml, significa que la CIM de oxalina que se requiere para inhibir a ese organismo es 0,12 ug/ml.

Cepa	Sitio	Ampicilina CIM (ug/ml)	Dosis y vía administración	Peak conc. (ug/l)	Interpretación
E. coli	Sangre	8	1 g EV c/6h	Sangre, 40-60	S
E. coli	Orina	16	0,5 g oral c/6h	Orina, 250-500	I*
E. coli	Herida	16	0,5 g oral c/6h 1 g EV c/6h	Sangre, 2-4 Sangre 40-60	I**
E. coli	LCR	32	1 g EV c/6h	LCR, 8-36***	R
* Cepas aisladas de orina pueden ser consideradas susceptibles ya que el antibiótico es concentrado en orina en niveles sobre la CIM. La dosis puede ser aumentada o se puede cambiar la vía de administración para obtener niveles de antibiótico que sobrepasen la CIM. * En meninges inflamadas

7.- Signos de alarma:

Multirresistencia a antibióticos. Aplicar terapia antibiótica adecuada para evitar complicaciones por plan terapéutico fallido.

8.- Riesgos del examen

La obtención de la muestra de orina es inocua, sólo en casos donde la técnica requiere cateterismo o punción vesical podrían observarse riesgos (infección del sitio de punción, trauma uretral, etc)

9.- Bibliografía

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-lectura-interpretada-del-antibiograma-una-S0213005X1000087X

http://www.microinmuno.qb.fcen.uba.ar/SeminarioAntibioticos.htm

http://publicacionesmedicina.uc.cl/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/laboratorio/laboratorio06.html

Insulinemia

Insulinemia:

El análisis de insulina o “Insulinemia” es un examen de laboratorio que mide la cantidad de esta hormona en la sangre. La insulina es la hormona que permite la entrada de glucosa a la célula, sin insulina la glucosa permanecería en el torrente sanguíneo, lo que llevaría a hiperglucemia, al existir una gran cantidad de insulina esto llevaría a una hipoglucemia y aparecen síntomas como transpiración, temblores, mareos, y en casos extremos, shock. Por lo tanto este examen es utilizado para detectar patologías de hiper o hiposecresion de insulina como por ejemplo en el caso de un insulinoma, pero sin duda su importancia radica en el diagnóstico y control de la resistencia a la insulina, donde el tejido se hace menos sensible a los efectos de la insulina, tenia que el páncreas compensar esta baja sensibilidad produciendo más insulina. La resistencia a la insulina es la antesala en muchos casos al desarrollo de diabetes tipo 2 por lo cual su pesquisa podría prevenir el desarrollo futuro, también es común la resistencia a la insulina en mujeres con ovario poliquistico.

Forma de realización del examen:

Dependiendo si se hará una medición en ayunas o no se le solicitara al paciente no beber o comer 8 horas antes del análisis.

Se procederá a la limpieza del área de extracción de sangre mediante el uso de un antiséptico, luego se colocara una banda elástica para hacer un torniquete en el área para ejercer la presión necesaria para hacer visible la vena, se procederá posteriormente a la extracción de sangre de esta vena, se inserta una aguja, a la altura del codo en la parte interna del brazo y se procede a la extracción d sangre que se recoge en un tubo de ensayo o una jeringa.

Después del procedimiento, se retira la banda elástica. Una vez recolectada la sangre, se retira la aguja y se cubre la zona con algodón o una venda para detener el sangrado.

Indicaciones del examen:

Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa.

Objetivo: Determina la reserva pancreática. Analiza la dinámica de la secreción de insulina en pacientes con sospecha de estar cursando con una insulino resistencia o diabetes tipo 1 en una fase preclínica.

Condiciones previas: El paciente a hacerse el estudio debe seguir un régimen rico en hidratos de carbono (mayor a los 150 mgrs), desde los tres días antes a la realización de la prueba, y deber mantenerse en ayunas entre 10 a 16 hrs antes de la realización de la prueba.

Procedimiento: Se administran 0,5 grms de glucosa por kilo/peso, con un máximo de 35 grms en forma de dextrosa, al 25% por vía intravenosa, a pasar en un tiempo máximo de 3 min, se determinan en plasma los valores de de glucosa, insulina y péptido C a los 1, 3, 10 y 20 min de la aplicación de glucosa. Las extracciones deben realizarse en el brazo distinto al que se le aplico la glucosa (véase tópico “forma de realización del examen). Cabe destacar que la vía intravenosa no activa el eje enterotisular que tiene lugar por vía oral, por lo que el efecto mediante esta vía es menos potente que por la oral en cuanto a liberación de insulina, pero permite evaluar la fase precoz de la liberación de esta.

Indicaciones de este examen: Familiares de primer grado de pacientes poseedores de diabetes mellitus tipo i por lo cual tendría riesgo de desarrollar la enfermedad.

Contraindicaciones del examen: Ninguno

Efectos Secundarios: Ninguno

Interpretación del examen: Se considera que el sujeto está en riesgo de padecer diabetes tipo I cuando la primera fase de secreción de insulina (Insulinemia al minuto más Insulinemia a los 3 min) es inferior al percentil 10 para los valores normales establecidos para la edad respectiva.

Evaluación de resistencia a la Insulina:

Prueba de Glicemia basal/Insulinemia basal: Es un cociente entre la glicemia basal (mgrs/dl) / Insulinemia basal (µU/ml), inferior a 6 es habitual en personas con insulinoresistencia. También se puede evaluar la Insulinemia tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa con 75grs. En dicho caso si la insulina es superior a los 60 µU/ml a las 2 hrs es altamente indicativo de insulino resistencia pero NO ES DIAGNOSTICO.

Insulinoma:

Fundamento: El ayuno prolongado produce situaciones de hipoglucemia que en condiciones normales produciría una disminución de los valores de insulina circulantes, en situaciones de hiperinsulinismo endógeno las cifras de insulina circulante persisten elevadas a pesar de la hipoglicemia. Este examen debe realizarse en paciente con ingreso hospitalario.

Procedimiento: Se debe iniciar el ayuno desde la cena del día anterior. Se mantiene el ayuno hasta que aparezcan signos de hipoglicemia o se constate una glicemia sanguínea inferior a 45mgrs/dl o hasta que hayan trascurrido 72 hrs como máximo. Mientras se realiza la prueba, se determinan cada 6hrs los valores de glucosa, insulina y péptido C en el plasma, al terminar deben volver a medirse y agregar en lo posible también la medición de β hidroxibutirato y sulfolinureas, a continuación se inyecta 1mgrs de glucagón por via intravenosa y se mide la glicemia después de 10, 20 y 30 min. Luego de esto se finaliza el examen y el paciente puede comer.

Indicación: Sospecha Diagnostica de Insulinoma o diagnóstico diferencial de hipoglucemias.

Contraindicaciones: Ninguno

Efectos Secundarios: Ninguno

Interpretación: Se considera DIAGNOSTICO de Insulinoma si la Insulinemia alcanza valores superiores a los 6 µU/ml en presencia de glucemia inferior a 40 mg/dl. Un cociente insulina/glicemia mayor a 0,3 sugiere la presencia de un Insulinoma.

Microalbuminuria

Nivel de manejo del médico general: Interpreta y emplea.

1.- Definición del examen

La microalbuminuria es un examen de laboratorio que evalúa el aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, definiéndose entre los valores de 30 a 300 mg/d de albúmina en 2 a 3 recolecciones separadas, hechas en un periodo de 3 a 6 meses[1].

Esto la sitúa por sobre el rango normal (<30 mg/d o mg/g en Cociente Albuminuria/Creatininuria), pero bajo el umbral de detección de los exámenes usualmente empleados para la determinación de proteinuria con tira reactiva o ‘dipstick’ (300 mg/dl o 300 mg/g en Cociente Albuminuria/Creatininuria).

2.- Forma de realización del examen

El examen usualmente no requiere ninguna preparación especial del paciente, el cual sólo debe entregar una muestra de orina (donde se mide el Cociente Albuminuria/Creatininuria, gracias a la subsecuente medición de Creatininuria en la muestra). En otros casos la recolección es durante 24 horas, con instrucciones específicas a seguir.

Se realiza frecuentemente por el método inmuno-turbidimétrico[2], donde, en la muestra, se hace que la albúmina reaccione con anticuerpos específicos, formando inmuno complejos que generen turbidez en la orina. Esta turbidez es medida con a través de un espectrofotógrafo y es directamente proporcional con la concentración inicial de albúmina.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

El examen se indica para:

I.- Diagnóstico de condiciones clínicas:

– Nefropatía Diabética Incipiente: Examen de Elección en pacientes sin Macroalbuminuria (Con al menos 2 resultados positivos en menos de 6 meses)[3].

II.- Evaluación y Seguimiento de condiciones clínicas.

– Diabetes Mellitus Tipo 2: Se recomienda dentro de la pesquisa de Nefropatía Diabética, realizándose cuando el examen de elección (Orina Completa) resulta negativa para Macro-albuminuria.

– Hipertensión Arterial: Se recomienda realizarlo anualmente para evaluar el riesgo cardiovascular[4]

III.- Estudio de Síntomas o Signos Clínicos:

– No aplica, es un examen de pesquisa

4.- Contraindicaciones del examen:

No hay condiciones fisiológicas o patológicas que constituyan una contraindicación absoluta. Dentro de las contraindicaciones relativas a alteración de resultados está:

– Condiciones Fisiológicas: Ejercicio Intenso, Menstruación en curso.

– Condiciones Patológicas: Piuria, Bacteriuria o Hematuria en curso.

5.- Resultado que entrega el exámen:

El Examen entrega la cantidad medida de albúmina en una muestra de orina única o medida en 24 hrs, o alternativamente el Cociente Albuminuria/Creatininuria.

Éste suele entregarse en unidades de mg/24 hr (Milígramos de Albúmina en orina de muestra de 24 horas), mg/g (Milígramos de Albúmina en orina respecto a un gramo de Creatinina en orina en una muestra) o pgr/min (Picogramos de Albúmina en orina de muestra aislada, de 1 minuto, es una conversión de la unidad mg/24 hr).

Este valor suele estar correlacionado con el grado de daño renal provocado por patologías como la Diabetes Mellitus o la Hipertensión Arterial.

Una Microalbuminuria positiva es marcador más precoz de enfermedad renal y de riesgo cardiovascular aumentado[5] y además tiene un Valor Predictivo Positivo (VPP) de 80% para la Nefropatía Diabética[6].

6.- Interpretación del resultado de examen:

Valores Normales:

– 0 – 30 mg/24 hr

– 0 – 20 pgr/min

– 0 – 30 mg/g (Cociente Albuminuria/Creatininuria)

I.- Principales Causas de un resultado bajo lo normal:

– Error de Laboratorio

II.- Principales causas de un resultado por sobre el valor normal:

– Nefropatía Diabética

– Nefropatía Hipertensiva

– Insuficiencia Cardiaca

– Infección Urinaria

– Menstruación

– Ejercicio Intenso en últimas 24 – 48 horas

7.- Signos de alarma:

– Nefropatía Diabética Incipiente: En contexto de paciente con Diabetes Mellitus tipo 2, el hallazgo de microalbuminuria en 2 o más ocasiones en menos de 6 meses requiere tratamiento inmediato con IECA o ARA II independiente de la presión arterial para frenar el desarrollo de daño renal[7].

8.- Riesgos del examen

Usualmente la entrega de una muestra de orina no conlleva riesgo para el paciente.

9.- Bibliografía

[1] Guía Clínica: Prevención de Enfermedad Renal Crónica. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2010. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a1bef2ae04001011f01678a.pdf

[2] Cétola, V. (2000). Método inmunoturbidimétrico para la determinación cuantitativa de microalbuminuria. [online] http://www.wiener-lab.com.ar/. Disponible en: http://www.wiener-lab.com.ar/VademecumDocumentos/Vademecum%20espanol/microalbumina_turbitest_aa_sp.pdf [Accesado el 8 de Agosto de 2016].

[3] Guía Clínica: Diabetes Mellitus Tipo 2. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2010. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pdf

[4] Guía Clínica: Hipertensión Arterial en personas de 15 años y más. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2010. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf

[5] Atkins RC, e. (2016). Diabetic kidney disease: act now or pay later. – PubMed – NCBI. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20201761 [Accesado el 8 de Agosto de 2016].

[6] Martínez, D. (2016). Nefropatía en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. [online] Medicinafamiliar.uc.cl.Disponible en: http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/301.html [Accesado el 8 de Agosto de 2016].

[7] Guía Clínica: Diabetes Mellitus Tipo 2. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2010. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pdf

[8] Tagle, R., González, F. and Acevedo, M. (2012). Microalbuminuria y excreción urinaria de albúmina en la práctica clínica. Rev. méd. Chile, 140(6), pp.797-805.

Proteinuria en 24 horas

Nivel de manejo del médico general: Interpreta y emplea.

1. Definición del examen

Examen de orina que cuantifica la cantidad de proteínas excretadas por la orina en un periodo de 24 horas. Las personas normales excretan habitualmente entre 50-150 mg de proteínas al día (principalmente albúmina), con un límite superior de 300 mg/día. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular (VFG), la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC). Este examen es el Gold standard para la cuantificación de proteinuria.

2. Forma de realización del examen

Se realiza mediante la recolección de la orina del paciente durante 24 horas. Para ello, el paciente debe descartar la primera orina de la mañana. Posteriormente se procede a recolectar todo el volumen de cada micción, en un recipiente plástico, hasta el siguiente día. Dicho recipiente debe conservarse en el refrigerador hasta la entrega al laboratorio.

No se recomienda realizar la recolección durante el periodo menstrual en el caso de las mujeres ni realizar ejercicio físico intenso.

3. Indicaciones del examen

La detección de proteinuria se solicita, en conjunto con el sedimento urinario y ecografía renal para:

Diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC).
Seguimiento de la ERC.
Estudio de los siguientes síntomas o signos clínicos:

– Hematuria.

– Orina espumosa.

– Lipiduria.

– Dolor óseo (mieloma).

– Síndrome edematoso.

Este examen se solicita como parte de exámenes médicos rutinarios, con especial énfasis en aquellos susceptibles de padecer ERC, como pacientes diabéticos e hipertensos.

4. Contraindicaciones del examen

No existen contraindicaciones específicas para este examen, sin embargo, debido a que el procedimiento puede ser engorroso las alternativas más usadas es el empleo tiras reactivas sobre una muestra de orina aislada (detecta albúmina) y la relación proteína total/creatinina.

5. Resultados que entrega el examen

Nos entregará información sobre la cantidad de proteínas y albumina excretadas por el paciente en un periodo de 24 horas (proteinuria y albuminuria).

6. Interpretación del resultado del examen

Los rangos de presentación de proteinuria son:

Método recolección	VALOR NORMAL	Microalbuminuria	Macroalbuminuria o proteinuria
PROTEINURIA TOTAL
Excreción en orina de 24 horas	<300mg/día	No detectada	>300 mg/día
Relación proteínas/creatinina en orina aislada.	< 200 mg/gr	No detectada	>200 mg/gr
ALBUMINURIA
Excreción en orina de 24 horas	<30 mg/día	30-300 mg/día	>300mg/día
Relacion albúmina/creatinina en orina aislada.	<17 mg/gr (H) <25 mg/gr (M)	17-250 mg/gr 25-355 mg/gr	>25o mg/gr >355 mg/gr

H: Hombre.

M: Mujer.

Como mencionamos anteriormente, para estimar la excreción en 24 horas de proteinuria total o albuminuria, puede realizarse la relación en muestra aislada de orina de proteínas/creatinina (mg/gr). Este ajuste permite corregir las variaciones en la concentración de proteínas dependientes del estado de hidratación del paciente y evita la recolección de 24 horas.

Cuando la albuminuria se encuentra en rango de 30-300 mg/día (equivalente a 17-250mg/gr en el hombre, y 25-355 mg/gr en la mujer), se denomina microalbuminuria.

Valores de albuminuria sobre los 300 mg/día (>250 mg/gr en hombre y >355 mg/gr en mujer) se habla de macroalbuminuria o proteinuria franca.

De igual forma al medir la proteinuria total se define como anormal valores >300 mg/día o una relación >200 mg/gr.

A modo general, cuando los valores de proteinuria sobrepasan los 500-1000 mg/gr, es sugerente de enfermedad glomerular (nefropatía diabética) y cuando es > 3000 mg/gr (equivalente a 3 g/día) es categórico de síndrome nefrótico.

7. Signos de alarma

Los pacientes con ERC, excretan preferentemente en su orina albúmina, que se relaciona con daño a nivel glomerular. La albuminuria, además de ser un signo específico de daño renal, es un marcador precoz cuando este daño ha sido causado por diabetes, hipertensión o glomerulopatías.

8. Riesgo del examen

No existen riesgos al realizar este examen.

9. Bibliografía.

RECOGNITION AND PREVENTION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD),
- [REV. MED. CLIN. CONDES – 2010; 21(5) 779-789].
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL: EL CONCEPTO DE CLEARANCE RENAL Y SU APLICACIÓN DIAGNÓSTICA, Yanneth Moya, Jose Toro y Gonzalo Cruz, Rev. Farmacol. Chile (2015).

Albúmina plasmática

Definición

La albúmina es una proteína producida por el hígado, sus funciones primordiales son el transporte de diferentes elementos y moléculas (bilirrubina, calcio, progesterona, medicamentos), y el mantenimiento de la presión oncótica intravascular (impide que el plama se filtre hacia los tejidos).

El examen de albúmina en suero mide la cantidad de esta proteína en la parte líquida y transparente de la sangre.

También se puede medir en la orina.

Forma de realización

Se realiza a través del análisis de una muestra de sangre periférica a través de punción venosa.

Puede que se le recomiende al paciente suspender temporalmente fármacos que puedan afectar el resultado del examen. Dentro de los fármacos que pueden aumentar el nivel de albumina están: Esteroides anabólicos, andrógenos, Hormona del crecimiento, insulina.

Durante el examen el paciente debe permanecer tranquilo, pude sentir un dolor leve a moderado. No existe una indicación especial.

Indicaciones

Este examen ayuda a determinar si un paciente sufre una enfermedad hepática, una enfermedad renal o si el cuerpo no está absorbiendo suficiente proteína.

Contraindicaciones

No existe contraindicación para la toma de este examen.

Resultado que entrega el examen

El rango normal es de 3.4 a 5.4 gramos por decilitro (g/dL).

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o pueden evaluar diferentes muestras.

Interpretación del resultado

I. La disminución de albúmina en la sangre puede deberse a:

Enfermedades renales
Enfermedad hepática (por ejemplo; Hepatitis, Cirrosis, Ascitis)
Puede ocurrir cuando el cuerpo no obtiene ni absorbe suficientes nutrientes (por ejemplo; Después de una cirugía para bajar de peso, Enfermedad de Crohn, Dietas bajas en proteínas, Enfermedad celiaca, Enfermedad de Whipple)
Otros: Hemorragias, paracentesis, catabolismo excesivo

II. El aumento de albúmina en la sangre puede deberse a:

Deshidratación
Dieta rica en proteína
Tener un torniquete puesto por mucho tiempo al sacar una muestra de sangre
Otros: Mieloma múltiple, hepatitis viral

III. Otras afecciones para las cuales se puede realizar este examen son:

Quemaduras (extensas)
Enfermedad de Wilson

Nota:

Si está recibiendo grandes cantidades de líquidos de manera intravenosa, el resultado de esta prueba puede ser inexacto.

La albúmina disminuirá durante el embarazo.

Signos de alarma

Riesgos del examen

Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser más difícil que de otras.

Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado desde donde se introdujo la aguja
Desmayo o sensación de mareo
Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
Infección (infrecuente)

Bibliografía

Angel Mejía, G. and Angel R, M. (1996). Interpretación clínica del laboratorio. Bogotá: Médica Panamericana.

University of Maryland Medical Center. (2016). Albúmina en sangre (suero). [online] Available at: http://umm.edu/health/medical/spanishency/articles/albumina-en-sangre-suero [Accessed 3 Aug. 2016].

Cuerpos cetónicos en orina (semicuantitativo)

Cuerpos cetonicos en orina (semicuantitativo)

Definición: Los cuerpos cetónicos en orina corresponden a un examen de laboratorio bioquímico de la orina. Este examen evalúa la presencia de productos del metabolismo de las grasas como fuente de energía, los cuales son eliminados por vía urinaria. La presencia de cetonas en la orina resulta útil para el diagnóstico de alteraciones del metabolismo de la glucosa, como la diabetes mellitus. Los cuerpos cetónicos correspondes a tres moléculas: acido acetoacético, acido betahidroxibutirico y la acetona. Se realiza mediante una tira reactiva de nitroprusiato sódico aplicada sobre una muestra aislada de orina, la cual cambia de color frente a la presencia de cetonas en la orina. Corresponde a un examen semicuantitativo, ya que indica la presencia o no de cetonas, así como una estimación, según el color de viraje, de la concentración de las cetonas en la orina.

Forma de realización del examen: Se realiza mediante el análisis bioquímico de una muestra de orina del paciente, la cual se recolecta mediante una muestra de segundo chorro, cateterismo, o punción vesical (también puede obtenerse mediante bolsa de recolección, especial uso en pacientes pediátricos). Al momento del examen se le solicita al paciente limpiar la zona: en caso de hombres lavar con agua la cabeza del pene; en el de las mujeres: lavar con agua enjabonada el área entre los labios mayores, esto con el fin de evitar contaminaciones. Posteriormente realizar una micción pequeña en la tasa del baño, cortar la micción, y reanudarla dentro de frasco recolector. De preferencia se utiliza la primera orina matinal. Para un examen completo de orina basta con una muestra adecuada de 12 – 15ml. El examen no requiere preparación especial del paciente, implica únicamente una micción normal (de ser recolectada, no mediante cateterismo ni punción vesical directa).

Indicaciones del examen: El examen se solicita para:

Diagnóstico de Cetonuria, donde es el examen de elección; bajo la sospecha de una descompensación aguda o debut de diabetes mellitus, llamada cetoacidosis diabética.
Para el estudio de los siguientes síntomas: nauseas, vómitos, dolor abdominal, compromiso cuantitativo de conciencia, anorexia, poliuria, polifagia, halitosis cetónica.

Contraindicaciones del examen: Este examen no tiene contraindicaciones absolutas para su realización. No está recomendado realizarlo en las siguientes condiciones: anuria.

Resultados del examen: Frente a un viraje del color de la tira reactiva, la prueba se considera positiva (+), lo que es sinónimo de cetonuria. Además, la prueba de laboratorio realiza una estimación de la concentración de cetonas en orina mediante una tabla comparativa del color de viraje. Cada marca comercial de la prueba y los distintos laboratorios entregan valores que pueden variar. Según el color de la reacción, la cetonuria se puede clasificar en:

Traza: < 5 mg/dL
Leve: < 20 mg/dL
Moderada: 20 – 40 mg/dL
Severa: > 80 mg/dL

*Este examen en condiciones normales, es negativo (-) o traza.

Interpretación de los resultados: Si es examen es positivo (+), indica la presencia de cetonas en orina, lo que es indicador de una alteración en el metabolismo de glucosa, y secundaria utilización de ácidos grasos como fuente energética. Esto no significa necesariamente una hipoglicemia, sino una falla en la capacidad de las células del organismo en utilizar la glucosa como fuerte energética. Este examen cuenta con una alta sensibilidad y especificidad (> 99%) por lo que no se conocen casos de falsos negativos. Si existen fármacos los cuales pueden dar falsos positivos, como la levodopa.

Signos de alarma: Una de las causas para cetonuria es la Cetoacidosis Diabética (CAD), la cual refleja un déficit absoluto de insulina, o de sus efectos, lo que obliga al organismo a producir cuerpos cetónicos. Esta condición es potencialmente mortal al no ser tratada a tiempo. Suele presentarse como complicación aguda de la diabetes mellitus, más común en la tipo 1, o como un debut de esta misma. Los cuerpos cetónicos que se producen en mayor proporción son ácidos, por lo que disminuyen el pH sanguíneo, produciendo una acidosis.

Otras causas de cetonuria: vómitos abundantes, SIRS o sepsis, ayuno prolongado, dietas libres de hidratos de carbono, embarazo y lactancia, anorexia, drogas (levodopa, fenilcetonas).

Frente a un resultado positivo, debe estudiarse para identificar la causa.

Riesgos del examen: este examen no presenta riesgo para el paciente si la muestra fue recolectada mediante micción o bolsa recolectora. El cateterismo y la punción vesical presentan complicaciones propias del procedimiento que deben ser informadas al paciente antes de realizar la toma.

Bibliografía:

Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5ta ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.801
Chernecky CC, Berger BJ. Ketone, semiquantitative – urine. In: Chernecky CC, Berger BJ, eds.Laboratory Tests and Diagnostic Procedures. 6ta ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:694.
Arteaga A, Maiz A y Velasco N. Manual de Nutrición Clínica del Adulto. Dpto de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1994
Gonzalez Carrión P, Lafuente Lorca J.Técnicas y Procedimientos. En: Chaure I, Inarejos M.Enfermería Pediátrica.Barcelona: Masson, 2001. Pág. 327-346.

Diabetes mellitus tipo 1

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

La diabetes tipo 1 tiene una deficiencia absoluta en la secreción de insulina (es insulinodependiente por definición)
El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes es la glicemia plasmática, en sangre venosa y determinada en laboratorio
La HbA1c es fundamental en el seguimiento, pero no en el diagnóstico
La prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) no está indicada para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1
Los marcadores inmunológicos y el péptido C no son necesarios para el diagnóstico a menos que haya duda diagnóstica

Caso clínico tipo

Paciente consulta en servicio de urgencia, por por cuadro de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Refiere baja de peso en las últimas 3 semanas, a pesar de que ha aumentado el consumo de comida. Refiere que ha tenido mucha sed, por lo que bebe abundantes cantidades de líquidos. Se toma una glicemia capilar que resulta “High”, y una cetonas capilares positivas.

Definición

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad metabólica, que se caracteriza por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células Beta del páncreas, determinando un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exógena.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Etiología

La diabetes incluye a un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglicemia como resultado de defectos en la secreción o acción de la insulina. La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a daño en el largo plazo, disfunción y falla en diferentes órganos, particularmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. En el desarrollo de la enfermedad participan diferentes procesos patológicos, que en el caso de la diabetes tipo 1, corresponde a una deficiencia absoluta de la secreción de insulina.

Epidemiología

En Chile no se tiene información sobre la incidencia de diabetes tipo 1 a nivel nacional, sin embargo, si se extrapolan los resultados del estudio en población menor de 15 años de la Región Metropolitana realizado entre los años 2000 y 2004 al resto del país, sería un país con una incidencia intermedia, 6,58 por 100.000 habitantes/año. En el período analizado se observó un incremento significativo de la tasa de incidencia de 5,44 a 8,33 por 100.000 habitantes/año, respectivamente. No se observan diferencias significatovas por según sexo. El número total de casos diagnósticados fue significativamente mayor durante el período otoño-invierno y en comunas urbanas de mayor nivel económico (19,9/100.000 habitantes) y con una muy baja incidencia en población indígena (1,05/100.000 habitantes).

La prevalencia de diabetes tipo 1 se duplicó en las últimas décadas en el mundo, y se proyecta aumentará aún más, lo que permite concluir que la diabetes tipo 1 será una carga para más pacientes y para la mayoría de los sistemas de atención de salud. En Chile no existen estudios de prevalencia de DM tipo 1. El registro de la Superintendencia de Salud informa que a marzo de 2011 había un total de 10.760 casos de diabetes tipo 1 acumulados, 5.929 en FONASA y 4.840 en las ISAPRES. Lo más probable es que este total de diabéticos tipo 1 corresponda a una sobreestimación del número de personas con esta condición, ya que es utilizado para efectuar un seguimiento del cumplimiento del programa GES.

Fisiopatología

Está caracterizada por la destrucción de las células β, mediada por mecanismos inmunológicos, este mecanismo a veces se ve, y a veces no, pero se sospecha. Por tanto existe una división en DM tipo Ia, en la cual el mecanismo inmunológico se puede demostrar en el paciente por exámenes; y DM tipo Ib o idiopática, en la que se asume que existe un mecanismo de daño de tipo inmunológico, ya que tiene el mismo comportamiento que una DM tipo I, pero no se puede demostrar.
Se describen 3 etapas en el desarrollo de DM tipo I:

Una etapa inicial, donde tenemos la presencia de marcadores génicos. Hay susceptibilidad del individuo que lo predispone a hacer una DM tipo I, sin embargo la presencia del gen NO determina la aparición de la enfermedad, sólo aumenta su probabilidad a lo que se suma algo ambiental que no se conoce bien, existe el antecedente por ejemplo de exposición a algunos virus, toxinas, etc. que son factores que en un individuo con genes susceptibles, determinarían la aparición de la DM tipo I.
Luego se da paso a la segunda etapa inmunológica o de marcadores inmunológicos (ICA: Antocuerpos Anti-islotes), en la cual uno puede demostrar un montaje de una respuesta inmune contra las células β del páncreas, se produce destrucción de estas células por mecanismo de daño tipo IV, dado principalmente por la inmunidad celular, pese a que existen anticuerpos éstos no tienen un rol patogénico. El daño es por destrucción linfocítica citotóxica.
Y posteriormente, una tercera etapa, donde se monta una respuesta que va deteriorando el número celular, apareciendo marcadores metabólicos. Cuando ya hay un 80% de destrucción celular ocurre la insulinopenia y la hiperglucagonemia (por falta de inhibición paracrina).

En una primera etapa vamos a tener un paciente no hiperglicemico, posteriormente hará intoleracia a la glucosa, hasta llegar a volverse un hiperglicémico crónico.

Diagnóstico

La diabetes tipo 1 se puede presentar a cualquier edad, con síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución, o con cetoacidosis diabética. Los síntomas clásicos de DM1 son similares en niños y adultos, pero la presentación al debut en niños menores suele ser más grave, el período prodrómido más breve y la cetoacidosis y el compromiso de conciencia más intenso. A medida que aumenta la edad, la sintomatología es más variable en intensidad desde muy aguda hasta síntomas escasos. En adultos jóvenes la DM1 suele presentarse en forma atípica con escasa sintomatología clínica y lenta evolución a la insulinodependencia (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto, LADA). En este caso los pacientes suelen tener normopeso, ausencia de signos clínicos de insulinorresistencia y sin antecedentes familiares de diabetes.

Los elementos clínicos que orientan al diagnóstico son edad menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resitencia y tendencia a la rápida descompensación.

Confirmación diagnóstica

Los criterios diagnósticos de DM1 se basan en las cifras de glicemia:

Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con síntomas asociados.
Dos glicemias de ayuno mayores de 126 mg/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas.

* La PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM tipo 1 y la HbA1c no es un examen que esté validado para el diagnóstico de DM tipo 1.

Otros exámenes de laboratorio:

Marcadores inmunológicos: Si bien existen marcadores de destrucción autoinmune de la célula beta (anticuerpos antiislotes, antidescarboxilasa del ácido glutámico, anti GAD, anticuerpo anti-insulina) que están presentes al diagnóstico y en etapas muy tempranas de la enfermedad, si la clínica es clara, no es necesario solicitarlos. Es recomendable medirlos en casos de duda diagnóstica con diabetes tipo 2, diabetes monogénicas (ej. MODY), diabetes secundaria.
Péptido C: esta molécula se produce en una relación 1:1 con la insulina y se utiliza en clínica para cuantificar la secreción de la célula β, ya que este no se metaboliza en el hígado (lo hace principalmente en el riñón) y tiene una vida media mucho mas larga a diferencia de la insulina que es metabolizada en más del 50% en el hígado a penas es secretada a la sangre por el páncreas por lo que sus niveles en la sangre no se corresponden con lo secretado por las células beta. Este examen se solicita sólo frente a la duda diagnóstica. Su valor puede ser normal en el período de luna de miel y está ausente en el período de que la enfermedad está establecida (diabetes total).

Diagnóstico diferencial

Diabetes monogénica:
- Diabetes neonatal o diagnosticada dentro de los primeros 6 meses de vida.
- Diabetes familiar con un padre y abuelo afectados.
- Hiperglicemia en ayunas leve (100-153 mg/dL) especialmente si es joven o con antecedentes familiares.
- Diabetes asociada con afeccciones extrapancreáticas.
Diabetes tipo 2:
- Obesos con antecedentes familiares de DM tipo 2 y signos clínicos de insulinorresistencia (acantosis nigricans).
- Pacientes que debutan con cetoacidosis y evolucionan en forma muy estable en los meses siguientes, con evidencia de producción de insulina (Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis).
Síndromes de insulino-resistencia:
- Retraso de crecimiento.
- Signos de insulino-resistencia en ausencia de obesidad.
- Lipodistrofias.

Tratamiento (para más detalles ver el Guía Clínica AUGE, Diabetes Mellitus tipo 1, MINSAL 2013).

Objetivo: lograr un control metabólico óptimo para prevenir o retrasar las complicaciones crónicas y mejorar la expectativa de vida.

Los pilares del tratamiento incluyen la terapia insulínica, estilo de vida y alimentación saludable (conteo de hidratos de carbono), autocontrol, educación del paciente diabético y su familia y el apoyo psicosocial.

Insulinoterapia:
- Tipos de insulina: las características de las insulinas disponibles en Chile y sus tiempos de acción se muestran en las siguientes tablas:
- Aspectos para el buen uso de la insulina:
- Esquemas a utilizar: deben ser individualizados para cada paciente. Existen los siguientes:
  1. 1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente mezcladas con insulina de acción rápida o análogo ultrarrápido.
  2. Esquemas intensivos:
    - Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido pre-prandiales, junto a insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
    - Infusión subcutánea contínua con infusor (bomba) de insulina.
- Dosis a utilizar: la dosis depende de la edad, peso, estadio puberal, duración de la diabetes, estado de los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta alimentaria, patrón de ejercicio y rutina diaria, del control metabólico y de la presencia de enfermedades intercurrentes. La dosis habitual total es de 0,7 a 1 U/Kg/día. En período de luna de miel el requerimiento de insulina baja a menos de 0,5 U/kg/día y durante la pubertad aumenta a 1-2 U/Kg/día. La dosis debe ajustarse a los requerimientos de cada paciente, de tal manera de lograr el mejor control glicémico con el menor riesgo de hipoglicemia.
Control glicémico: se realiza principalmente mediante el autocontrol o automonitoreo de la glicemia por los pacientes y/o sus familiaresla mediante la técnica de autoevaluación capilar de manera de proveer en forma oportuna y confiable los niveles de glucosa para facilitar una adecuada desición en realación a la dieta, ejercicio, insulinoterapia u otras conductas en personas con diabetes (ej. manejar). Se utiliza la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como indicador promedio de los valores de las glicemias en los últimos tres meses. La meta para los pacientes adultos con DM tipo 1 es tener valores de HbA1c bajo 7,2%.
Alimentación: las recomendaciones nutricionales para las personas con DM tipo 1 no difieren sustancialmente de las que se dan a la población no diabética, pero se requiere una coordinación entre la insulinoterapia y la alimentación; se trata básicamente de una alimentación equilibrada, en que las comidas están cubiertas por insulina prandial.
Educación: su objetivo es favoreceer la autonomía de la persona en el cuidado de su diabetes, de manera que tanto la persona como la familia fortalezcan el proceso de toma de decisiones y permitan mantener un óptimo control metabólico. Requiere un equipo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista, asistente social, psicólogo, etc.) para ser efectivo.

Seguimiento

El seguimiento en el paciente diabético tiene como objetivo que el paciente tenga una buena calidad de vida, el mejor control glicémico, evitar episodios de hipoglicemia y prevenir el desarrollo de complicaciones crónicas. El equipo de salud debe realizar educación permanente, monitorear la adherencia al tratamiento, ajuste de dosis de insulina, autocontrol para definir intervenciones durante la evolución de la enfermedad. Es fundamental la detección precoz de enfermedades asociadas y complicaciones crónicas.

El adecuado control de la diabetes tipo 1 requiere necesariamente la activa participación del paciente o de su familia en su autoontrol:
1. Realizar automonitoreo con glicemias capilares en promedio 4-6 determinaciones al día:
  - Una glicemia antes de cada comida (4).
  - Una glicemia 2 horas post comidas alternando horarios (2).
  - En caso de descompensaciones, en días de enfermedad o ajustes de terapia se aumenta el número de controles glicémicos.
2. Determinación de cuerpos cetónicos (en orina o sangre), con niveles de glicemia persistentemente elevadas, mayores o iguales a 250 mg/dL.
En el control médico del paciente se debe efectuar:
1. Hemoglobina glicosilada cada 3 meses
2. Para detectar comorbilidades o complicaciones crónicas realizar con frecuenta anual:
  - Creatininemia.
  - Perfil lipídico.
  - T4-TSH-Anticuerpos antitiroídeos.
  - Razón albuminuria/creatininuria (microalbuminuria).
3. Evaluaciones clínicas anuales:
  - Fondo de ojo por oftalmólogo a contar del tercer año desde el diagnóstico.
  - Control anual por nutricionista especializada.
4. Exámenes discrecionales:
  - Anticuerpos antiendomisio y/o anticuerpos antitransglutaminasa en IgA (en pacientes con sospecha de enfermedad celiaca).
Referencias

1. Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 1. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-1.pdf

Obesidad

Aspectos esenciales

Enfermedad crónica por desbalance energético de etiología multifactorial.
Principales factores: hiperalimentación y sedentarismo.
Factor de riesgo cardiovascular.
Prevalencia alta en la población general.
Aumento de prevalencia en la población infantil.

Caso clínico tipo

Paciente con IMC 31 ^kg/_m², cuadro se inicia en la infancia. Se asocia a sedentarismo y otros factores de riesgo cardiovascular: DM e HTA, entre otros. Nivel socioeconómico bajo y jornada laboral de 10 horas, con una hora de almuerzo en todo el día.

Definición

Presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, objetivado con un IMC Igual o superior a 30 ^kg/_m².

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales. Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa, produciendo un desbalance energético, lo que trae como consecuencia un exceso de grasa en el organismo. Sólo un pequeño porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendrán como causa alguna patología de origen endocrinológico. Según la encuesta nacional de salud de 2010, el 25,1 % de la población chilena es obesa y 2,3% es obeso mórbido (lMC > 40). Los adultos obesos tienen tasas más altas de enfermedad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas. La prevalencia es más elevada en las mujeres y en las personas de nivel socioeconómico más bajo.

El riesgo para la salud de un exceso de grasa corporal depende de la distribución de ella. Así, la distribución de grasa de tipo androide, abdominal o central tiene una mejor correlación con la grasa visceral y un mayor riesgo de presentar morbilidades asociadas a ella (hipertensión arterial, dislipidemias, etc).

Diagnóstico

La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal que conlleva un riesgo para la salud. El indicador más utilizado para su diagnóstico es el índice de masa corporal (IMC), considerando su buena correlación con el exceso de adiposidad y la morbimortalidad asociada.

La obesidad, para fines prácticos, se define con un IMC >30,

Calculo de IMC:

IMC= peso (kg) / estatura ² (m)

Tratamiento

Dada la etiología multifactorial de la obesidad, la base del tratamiento es una alimentación sana, equilibrada y realizar ejercicio físico, es decir un cambio de estilo de vida. Idealmente en conjunto con equipo multidisciplinario conformado por médicos especialistas (nutriólogos, endocrinológos), nutricionistas, kinesiólogos y profesores de educación física, equipo de salud mental y, eventualmente, cirujanos con experiencia en técnicas de cirugía bariátrica.

Hábitos Recomendados:

Cambios en hábitos dietarios:
- 4 comidas diarias, educar respecto a porciones, inclusión de colaciones entre comidas.
- Disminución del consumo de grasas, especialmente saturadas (cecinas y embutidos, carnes grasas, mantequilla, margarina, mayonesa, manteca, crema, etc.)
- Disminución del consumo de azúcar y alimentos azucarados (refrescos, mermeladas, etc.)
- Aumento del consumo de fibra (verduras y frutas crudas, leguminosas y cereales de grano entero).
- Preferir carnes blancas (pescado, pavo y pollo o rojas con bajo contenido graso como posta, lomo liso, punta de ganso).
- Aumentar el consumo de lácteos descremados
- Reducir el consumo de sal
Dejar el tabaco
No consumir bebidas alcohólicas
Crear un plan de actividad física apropiado para cada paciente, para lograr idealmente 150 minutos a la semana de ejercicios de moderada intensidad.
- Ventajas de la actividad física durante la reducción de peso
  - Previene la reducción del gasto energético inducido por dieta hipocalórica
  - Disminuye la pérdida de masa magra
  - Mejora la adherencia a un plan multidisciplinario de tratamiento
  - Da una sensación de bienestar físico y mental
  - Induce mayor gasto energético y favorece el balance energético negativo
En caso de fracaso a tratamiento con cambios de estilo de vida, se hace necesaria una terapia farmacológica. Actualmente los fármacos aprobados por la FDA son:
- A corto plazo (menos de 12 semanas):
  - Fentermina: inhibidor del apetito. Libera NA y DA.
    - químicamente similar a anfetamina.
    - Aprobado en EE.UU. para uso a corto plazo por potencial abuso, (retirado de Europa).
    - Dosis:15 – 30 mg diarios.
    - Baja de peso promedio 3,6 kg sobre el placebo en monoterapia
    - Dada tolerancia, se hace necesario aumentar la dosis con el tiempo
    - Efectos adversos: estimulación del sistema nervioso central (SNC), cefalea, insomnio, palpitaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial, rabdomiolisis, hemorragia intracraneal
  - Dietilpropión
    - Químicamente similar a bupropión,
    - Aprobado para uso a corto plazo por potencial abuso,
    - Dosis 75 mg.
    - Baja peso promedio 10 kg en los primeros 3 meses
    - Efectos adversos: boca seca, insomnio y estimulación del SNC
- Largo plazo:
  - Orlistat: interfiere la absorción de lípidos al inhibir la enzima lipasa pancreática
    - Dosis recomendada: 1 capsula 3 veces al día con las comidas.
    - Efecto dosis dependiente:
    - 120 mg: disminuye hasta un 30 % grasa ingerida
    - 60 mg: disminuye hasta un 25%
    - Otros beneficios de Orlistat:
      - 37% reducción en la conversión de intolerancia a la glucosa a diabetes
      - Reducción de colesterol LDL más allá de lo esperado por la baja de peso
      - Reducción de la lipemia postprandial
      - Efectos adversos: Incontinencia fecal, diarrea, goteo oleoso, flatulencia, dolor abdominal, tienden a disminuir con el cambio de dieta.

Todo cambio de hábitos debe acompañarse de metas a alcanzar en un tiempo determinado. Para que los pacientes sigan las Indicaciones, estas deben ser lo más específicas posibles y adecuadas a su realidad.

Seguimiento

El seguimiento se debe realizar a través de una intervención específica para los individuos obesos del, en APS, como parte del Programa de Salud Cardiovascular que constituye un plan intensivo para el manejo de la obesidad, con una duración de 4 meses donde el paciente será intervenido por un equipo multidisciplinario Integrado por médico, enfermera, nutricionista y profesor de educación física, según disponibilidad local. Al finalizar los 4 meses se debe evaluar al paciente en base a las metas propuestas, si estas no se logran: referirlo al equipo de promoción del consultorio donde se hará énfasis en las recomendaciones de alimentación saludable y actividad física, motivar al paciente a ingresar nuevamente al Programa y reforzar los logros alcanzados por el paciente en el módulo de obesidad en cualquier control de salud posterior.

En el caso de pacientes con IMC > 40 la indicación es la cirugía bariátrica, igual que en pacientes con IMC >35 y comorblidades de riesgo CV (diabetes, HTA, dislipidemia, esteatosis hepática, etc.)

Referencias

1. Carrasco, F. Obesidad: Aspectos clínicos y terapéuticos. MEDICHI: Bases de la Medicina. Recuperado de

2. Ministerio de Salud de Chile. (2002). Manejo alimentario del adulto con sobrepeso y obesidad. Recuperado de http://buenaspracticasaps.cl/wp-content/uploads/2014/07/MINSAL-2002-manejo-alimentario-SP-OB.pdf

Diabetes mellitus tipo 2

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.

Aspectos esenciales

La diabetes tipo 2 es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica
El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en adultos es la glicemia plasmática en ayunas (al menos 8 horas) en sangre venosa determinada en el laboratorio.
La HbA1c es el examen de elección para el control metabólico de la diabetes, en nuestro país no se debe usar como método diagnóstico, porque el examen no está estandarizado
La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnóstico de diabetes, sólo para su control.

Caso clínico tipo

Paciente de 58 años, obeso, HTA, con una glicemia plasmática de 138 en control anterior, acude nuevamente a control, esta vez trae una glicemia de 135.

Definición

La diabetes tipo 2 se define por la condición de hiperglicemia crónica. La diabetes se asocia a una reducción en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y de eventos mórbidos relacionados con las complicaciones crónicas, disminución en la calidad de vida y aumento en los costos

Diagnóstico

Diabetes:
- Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl.
- Glicemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda GA ≥ 126 mg/dl, en un día diferente. (ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
- Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO
Prediabetes: GAA y/o IGO
- Glicemia alterada en ayunas (GAA): GA ≥ 100 y < 126 en 2 días distintos.
- Intolerancia a glucosa oral (IGO): GA ≥ 100 y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199.

Tratamiento

El tratamiento tiene como objetivos:

corregir el trastorno metabólico (mantener glicemia lo más cercana al valor de normalidad)
prevenir o retrasar la aparición de complicaciones
tratar los trastornos asociados a la diabetes (como HTA, dislipidemia)
mejorar la calidad de vida

Los pilares del tratamiento son

Cambios en el estilo de vida (CEV) son la primera línea de tratamiento ya que reducen el riesgo de diabetes en un 58%, y son transversales a todo el tratamiento.
- Dieta con abundantes verduras, frutas, cereales y leguminosas, pescados (dos veces a la semana)preferir lácteos descremados, aves sin piel y carnes magras.
- Evitar el consumo excesivo de grasas y aceites, especialmente las grasas saturadas y sodio (evitar vísceras, yema de huevo y frituras, alimentos procesados y aquellos con alto contenido de sodio, reducir cantidad de sal que utiliza en la preparación de los alimentos y elimine el salero de la mesa.
- Mantenga una ingesta calórica que guarde relación con el gasto energético. En individuos con sobrepeso u obesidad, aumente la actividad física y reduzca el consumo de alimentos de alto contenido calórico.
- Realice actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana, al menos durante treinta minutos cada vez (ej. caminata rápida).
- Consumir alcohol, beba con moderación, máximo dos tragos en cada ocasión
Tratamiento farmacológico:
- Insulina
- Hipoglicemiantes orales: un grogupo heterogéneo de drogas que a través de mecanismos pancreáticos y/o extrapancreáticos producen una disminución de los niveles de glicemia, luego de su administración por via oral. El hipoglicemiante ideal es que prevenga complicaciones, debe ser fisiológico, cuidar el páncreas y ser favorable para el organismo. Debe ser seguro, evitando hipoglicemia, eventos cardiovasculares mayores, pancreatitis, cáncer. El efecto del hipoglicemiante en disminuir la HbA1c, va a depender del nivel de HbA1c previo, y menor evolución de la diabetes (a más alta la HbA1c mayor es la baja, y si el diagnóstico es reciente, también va a responder mejor.) La siguiente tabla reúne los hipoglicemiantes.

La metformina es el único fármaco que se ha podido demostrar previene las complicaciones macrovasculares. Se debe partir con dosis pequeñas, ya que el principal efecto secundario es la mala tolerancia digestiva, que suele durar 2-4 semanas, y luego el paciente se va acostumbrando a este. No se puede usar en insuficiencia hepática, renal (VFG <45) ni en estados de hipoperfusión (ej. insuficiencia cardiaca congestiva). La metformina puede producir hipoglicemia en aquellos pacientes que se cuidan mucho de las comida

Seguimiento

Para realizar el seguimiento de la diabetes, se debe tener en cuenta cuáles son las complicaciones agudas y crónicas de ésta, como se observa en el siguiente mapa conceptual.

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En Chile, se recomiendan algunas conductas para realizar este seguimiento de las complicaciones crónicas:

Nefropatía diabética:
- Al momento del diagnóstico, se debe evaluar la concentración de proteínas en la orina y la creatinina plasmática. La evaluación se debe hacer anualmente
- Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay albúmina en orina, usando la razón albúmina/creatinina (RAC) o una prueba semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC.
- Si se comprueba microalbuminuria, RAC entre 30-300 mg/g, se requiere al menos una segunda prueba confirmatoria durante los siguientes 6 meses
- En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropatía incipiente o nefropatía diabética clínica, iniciar tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presión arterial.
- Aquellos sujetos con proteinuria, o una VFGe <30 ml/min/1.73m2, deben ser referidos a evaluación por especialista.
Retinopatía diabética:
- Al momento de diagnosticar una diabetes mellitus tipo 2, se debe realizar tamizaje de retinopatía diabética (por medio de un fondo de ojo, realizado por un oftalmólogo)
- El tamizaje se debe hacer de forma periódica según la clínica. Si el paciente no tiene alteraciones, se repite cada 2 años, pero si hay alteraciones u otros factores de riesgo, se hace en intervalos más cortos
Neuropatía diabética:
- Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al año para pesquisar potenciales problemas en sus pies.
- El examen anual de los pies debe concluir con una clasificación del riesgo de ulceración, si el riesgo es alto, se debe derivar a un equipo multidisciplinario de cuidados del pie o a un médico especialista en pie diabético
- Es importante educar constantemente sobre los cuidados del pie diabético y realizar curaciones básicas en pie diabético (revisar: Curaciones básicas del pié diabético código: 1.02.5.001)
Referencias
1. Ministerio de Salud de Chile. (2013). Guía clínica AUGE: Diabetes Mellitus tipo 2. Recuperado de http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Diabetes-Mellitus-tipo-2.pdf