Gastroenterología

Constipación en Gastroenterología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

La constipación es un síntoma el cual abarca numerosas patologías.
Existen causas primarias y secundarias.
Realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado es labor tanto del médico general como el especialista.

Caso clínico tipo

Paciente de 60 años consulta por dificultad para defecar de aproximandamente 2 meses de evolución, además relata sensación de vaciamiento incompleto y dolor abdominal recurrente.

Definición

La constipación es un síntoma, no una enfermedad ni un signo y la no comprensión de ello puede llevar a una serie de problemas para el paciente y su médico (estudio y enfoque terapéutico). Como síntoma, puede ser indicativo de numerosas enfermedades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patologías.

Tiene diferentes significados para los pacientes, según lo que consideren como un patrón defecatorio «normal». Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, duras, difíciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensación de evacuación incompleta después de la defecación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Estudios epidemiológicos revelan que entre 12 y 30% de la población presenta o ha presentado episodios de constipación, debiendo consultar a un médico. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente, reporta una prevalencia en Sudamérica de 18%. La constipación aumenta después de los 65 años, observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos sedentarios, obesos y una dieta pobre en fibra e ingesta de líquidos. Algunos estudios también señalan mayor prevalencia en poblaciones con bajo nivel socioeconómico, residencia rural y climas fríos. La diferencia por género entre hombres y mujeres (1,01 a 3,77) se equipara en los mayores de 70 años, sin aclararse el mecanismo de esta situación, sugiriendo un rol de las hormonas sexuales femeninas.

Diversos estudios han encontrado que la constipación es un problema importante para el paciente respecto a su calidad de vida. Dado lo anterior, es conveniente que los médicos generales y especialistas, manejen adecuadamente esta patología.

Según la etiopatogenia se puede clasificar como:

a) Primaria (Funcional o idiopática): Se plantea una vez que se han descartado las posibles causas de constipación secundaria.

b) Secundaria: Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos considerar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patología. Se debe sospechar ante la presencia de signos de alarma tales como: edad de inicio > 50 años, presencia de sangre en deposiciones, anemia, inicio reciente con intensidad creciente, dolor abdominal intenso o nocturno, baja de peso, masa abdominal palpable e historia personal o familiar de cáncer de colon o EII.

Clasificación etiopatogénica de la constipación crónica

Falla en la dieta y hábitos	Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal.
Enfermedades anorrecto-colónicas específicas	Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, hernia, intususcepción, endometriosis, Inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, infecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso rectal. Síndrome del periné descendido.
Alteraciones de la motilidad	Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales primarias y secundarias, megacolon y megarrecto idiopático.
Alteraciones psiquiátricas	Depresión, psicosis, anorexia nerviosa.
Farmacológicas	Opiáceos y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos, diuréticos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, quimioterápicos
Neurológicas	Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enfermedad de Parkinson)
Endocrino metabólicas	Hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus, síndrome urémico, feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos

Diagnóstico

Con el fin de unificar criterios, se han realizado reuniones de consenso (Roma III, 2006) en que se definió Constipación Crónica como:

Aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes síntomas que hayan aparecido al menos 6 meses antes (no necesariamente consecutivos) y haber estado presentes en los últimos 3 meses + Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.

1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en más de 25% de los movimientos intestinales.

2. Deposiciones duras o caprinas en más de 25% de los movimientos intestinales.

3. Sensación de evacuación incompleta en más de 25% de los movimientos intestinales.

4. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal más de 25% de los movimientos intestinales.

5. Uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación en más de 25% de los movimientos intestinales (evacuación digital o apoyo del piso pélvico)

6. Frecuencia de defecación menor de 3 veces por semana.

Tratamiento

Medidas generales: Corregir hábitos higiénicos-dietéticos (educación):

– Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evitando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brindan condiciones adecuadas en términos de espacio físico y psicológico para atender este tipo de necesidades. Se le debe enseñar al paciente que las deposiciones diarias no son la norma y por lo tanto se debe evitar el abuso de laxantes.

– Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios. El agua hidrata la deposición, facilitando su paso a través del intestino, además de ser necesaria para la excreción y actividad enzimática del intestino delgado. A pesar de lo descrito, hay pacientes que incluso ingiriendo gran cantidad de líquido diario, no logran un tránsito intestinal adecuado y requieren medidas complementarias.

– Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h, varía de un individuo a otro, pero la mayoría de la población logra este objetivo con el consumo de 20 a 35 g de fibra por día como mínimo (o 10 a 13 g por 1.000 calorías aprox.), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales. Se puede combinar fibra insoluble (Ej: cereales) y solubles (Ej: frutas y verduras). En ocasiones se justifica la evaluación y educación por parte de una nutricionista, pues el paciente en muchas ocasiones desconoce la cantidad y calidad de fibra que consume diariamente. Existen evidencias que el uso de fibra soluble (Psyllium) sería más beneficioso que el uso de fibra insoluble (salvado de trigo). En los últimos años, algunos trabajos han cuestionado la real utilidad de la fibra y la ingesta de líquido, lo cual está en etapa de reestudio.

– En pacientes que no responden o no toleran el uso de fibra de plantea el uso de agentes osmóticos, dentro de los cuales están la lactulosa y el polietilenglicol (PEG).

– Aumentar la actividad física en el paciente sedentario (controversial).

– Disminuir de peso en el paciente obeso.

– Discontinuar fármacos que favorecen la constipación y evitar el abuso de laxantes en especial en el anciano.

– Se sugiere que el paciente intente defecar en las mañanas al despertar y luego de las comidas, de modo de aprovechar el aumento normal de la motilidad colónica en dichas situaciones.

Secundaria

En este caso, además de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración específica correspondiente. Pacientes con signos de alarma, síntomas que sugieran una patología orgánica o mayores de 50 años debieran ser estudiados mediante colonoscopía.

Seguimiento

Según sea la causa.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.

Cáncer gástrico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales.

El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma.
El pronóstico está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica.
La erradicación de Helicobacter pylori influye en la no progresión y en la regresión de las lesiones preneoplásicas.
El cáncer gástrico es una patología GES.

Caso clínico tipo.

Paciente hombre de 64 años con epigastralgia de más de 20 días de duración, sensación de pesadez y saciedad precoz, y baja de peso de 8 kilos en 6 meses.

Definición.

Neoplasia maligna que se origina en el estómago. Incluye el adenocarcinoma gástrico, linfomas de MALT, carcinoide, sarcoma, tumores estromales como el GIST, carcinomas escamosos, lesiones metastásicas, etc. El 85% de las neoplasias malignas del estomágo son adenocarcinomas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Epidemiología: Es más frecuente en el sexo masculino. En Chile, la tasa de mortalidad por CG presentó un descenso hasta el año 2000 y desde entonces se ha mantenido estable (19/100.000). Es la primera causa de muerte oncológica en hombres y la tercera en mujeres. La mayor incidencia se concentra en las regiones de la Araucanía, Los Ríos y Maule.

Etiopatogenia: Se cree que el desarrollo del cáncer es un proceso de varios pasos, con una secuencia de epitelio normal a adenoma y carcinoma, cada paso asociado a una mutación genética (como el cáncer de colon). El hallazgo común suele ser una inflamación, la cual asociada a factores como H. pylori aumenta esta condición, llevando al desarrollo de gastritis atrófica, seguida de metaplasia intestinal, luego displasia y finalmente cáncer.

Factores de riesgo: Ambientales: Dieta rica en nitratos, sal, carne procesada, alimentos ahumados y conservados en vinagre, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras), tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, infección por H. pylori, obesidad. En cuanto a los factores genéticos, los familiares de primer grado de un caso de cáncer gástrico tienen un mayor riesgo de hacer una neoplasia gástrica.

También se conocen condiciones mórbidas predisponentes de esta patología, entre ellas está el esófago de Barrett, gastritis atrófica, anemia perniciosa, metaplasia intestinal, displasia gástrica, adenomas gástricos y gastrectomía subtotal.

La diseminación del CG puede seguir las vías hematógena, celómica o linfática. Las metástasis a distancia se ubican preferentemente en hígado, peritoneo, pulmones, huesos y cerebro.

El cáncer gástrico se puede dividir en 2 tipos: el intestinal (formación de estructuras tipo glándulas tubulares, en general bien diferenciados) y el tipo difuso (más indiferenciado y de peor pronóstico).

Características / Tipo	Intestinal	Difuso
Origen.	Gastritis, gastritis crónica activa, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia, adenocarcinoma intestinal.	Mucosa gástrica propiamente tal.
Edad.	> 65 años.	> 50 años.
Predominio.	Hombres.	Similar entre hombres y mujeres.
Factores asociados.	Dietéticos y ambientales, H. pylori, tabaco y OH.	Genéticos.
Localización más frecuente.	Antro.	Fondo y cuerpo.
Metástasis.	Hematógena	Linfática y diseminación peritoneal.
Frecuencia.	Zonas de alto riesgo (epidémico).	Zonas de bajo riesgo (endémico).
Pronóstico.	Mejor pronóstico.	Peor pronóstico.

Los adenocarcinomas gástricos pueden ser clasificados según nivel de invasión de la mucosa gástrica (relevancia en opciones terapéuticas y pronóstico):

– CG incipiente o precoz: Limitado a la mucosa o submucosa sin sobrepasarla, independiente del compromiso ganglionar (T1+cualquier N)

– CG avanzado: Invade hasta la muscular propia o más allá. El riesgo de metástasis ganglionares al momento del diagnóstico varía según profundidad de la invasión en la pared: muscular propia 40%, subserosa 70%, serosa 90%. Se clasifican según la escala de Borrmann (tipos I y II se asocian al tipo intestinal, y los tipos III y IV al tipo difuso).

Diagnóstico.

Suele ser asintomático en estadios tempranos. Cuando se presentan síntomas, son leves e inespecíficos, tales como dispepsia, náuseas, anorexia, saciedad precoz o dolor de carácter ulceroso. Otros síntomas como hemorragia digestiva alta, dolor abdominal o pérdida de peso están en menos del 2% de los casos. En etapas más tardias puede presentar dolor abdominal y baja de peso en 60%, náuseas o vómitos y anorexia en 30%, disfagia, anemia ferropriva y saciedad precoz en 20%.

*La forma de presentación varía segun localización anatómica del tumor; en los tumores del tercio superior es más habitual la disfagia como forma de presentación; los tumores de tercio medio alcanzan grandes tamaños sin generar síntomas debido a la distensibilidad gástrica (lo que condiciona una consulta más tardía), y los tumores de tercio inferior o antrales pueden presentarse como un síndrome pilórico.

Hasta un 10% de los pacientes se presentan con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.

El screening de rutina no está recomendado para la detección de cáncer gástrico. La endoscopía digestiva alta es indispensable en personas sintomáticas y con factores de riesgo familiar.

El diagnóstico es endoscópico (con biopsia).

Tratamiento.

El tratamiento de elección es la cirugía. Las lesiones incipientes con compromiso sólo mucoso, de pequeño tamaño y no ulcerados o con cicatriz, son factibles de resecar por vía endoscópica (Disección Submucosa Endoscópica – DSE).

Las lesiones que presentan compromiso hasta la submucosa, dado que tienen 10-15% de compromiso ganglionar, requieren de cirugía tradicional al igual que los tumores avanzados, en la cual se reseca parcial o totalmente el estómago según la ubicación de la lesión, junto con los ganglios regionales involucrados. En general, para lesiones del tercio proximal del estómago o en CG difuso habitualmente se realiza una gastrectomía total, mientras que para tumores del antro o mitad distal se realiza gastrectomía subtotal distal.

En los casos en que la cirugía no puede ser curativa debe plantearse como terapia paliativa, especialmente cuando presentan síntomas obstructivos o sangrado.

La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses.

La quimioterapia adyuvante ha logrado resultados promisorios en casos seleccionados.

Seguimiento.

Enviar a la brevedad al especialista, se recomienda seguimiento con endoscopía.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.

Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.