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Generalidades.

Definición.

El estado de hipercoagulabilidad o su sinónimo trombofilia, puede definirse como cualquier alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores procoagulantes, como el sistema fibrinolítico, y anticoagulantes naturales, como la antitrombina III, proteínas C y S, que determine un aumento del riesgo de trombosis venosa o arterial o ambos.

Cuadro clínico. 

La hipercoagulabilidad tiene como expresión el tromboembolismo venoso (TEV) el cual es un desafío para la medicina actual, ya que compromete anualmente 1 de cada 1.000 personas. Es una enfermedad multifactorial dónde se suman factores de riesgo hereditarios, a otros adquiridos transitorios o permanentes que en forma asociada o independiente determinan el fenómeno trombótico.

La tríada de Virchow mantiene su vigencia al determinar que los factores contribuyentes a la trombosis son:

• Alteraciones del flujo sanguíneo.
• Cambios en la constitución de la sangre.
• Cambios en la pared vascular.

Entonces el cuadro clínico está caracterizado por la aparición de una trombosis venosa y/o un episodio de embolia pulmonar y en una proporción menor a una trombosis arterial.

Ante la existencia de una trombosis deberá investigarse su etiología en relación a la existencia de un estado de hipercoagulabilidad hereditario, adquirido o mixto.

Clasificación.

Los cuadros protrombóticos o de hipercoagulabilidad se dividen en 2 grandes grupos: estados trombofílicos congénitos y estados trombofílicos adquiridos.

a) Trombofilias congénitas o hereditarias:

• Definición y epidemiología.

Presentan en forma permanente elevación de los factores VIII, IX, y XI y protrombina ó disminución en forma permanente de proteínas anticoagulantes que incluyen antitrombina, proteína C, proteína S.

• Etiología y Fisiopatología.

Son producto de mutaciones puntuales, polimorfismos de genes o déficit de factores hemostáticos.

La incidencia de trombosis en los defectos genéticos es muy variable y existe un gran número de personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis, y en otros será recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no puede considerarse una enfermedad per se. Esta se asocia a enfermedades (ej.cáncer) medicamentos (anticonceptivos) ó condiciones clínicas (embarazo y puerperio) desencadenando el fenómeno trombótico.

La trombofilia hereditaria más frecuente está determinada por una mutación del gen del factor V de la coagulación (factor V Leiden) que condiciona una resistencia a la acción proteolítica de la proteína C activada.

La deficiencia de Antitrombina III (ATIII) es el trastorno con el mayor riesgo relativo de trombosis.

• Clasificación.

Ver tabla Nº1

• Diagnóstico.

Sospechar de trombofilia hereditaria cuando exista una trombosis venosa en un paciente menor de 50 años, en ocasiones recurrentes, con antecedentes familiares y en sitios inusuales: portal hepático mesentérico, axilar y venas cerebrales.

Otros elementos clínicos que son sugerentes de trombofilia hereditaria son:

• Historia familiar de trombosis (1er. Grado)
• Trombosis en paciente generalmente joven (< 50 años)
• Trombosis sin una causa etiológica conocida.
• Trombosis recurrente.
• Trombosis en el embarazo
• Trombosis en sitios inusuales.
• Trombosis arterial y venosa
• Necrosis cutánea inducida por cumarínicos

b) Trombofilias adquiridas.

• Definición y epidemiología.

Son condiciones clínicas que aumentan el riesgo trombótico, las cuales deben considerarse en la valoración del umbral trombótico en cada persona.

Los factores locales hacen más vulnerables a la trombosis a las venas de extremidades inferiores por la pérdida de elasticidad con los años y válvulas insuficientes.

• Etiología y Fisiopatología.

Ocurren por alteraciones hemostáticas y vasculares.

• Clasificación.

Ver tabla Nº1.

• Diagnóstico.

En estos casos la trombofilia adquirida estaría condicionada por la suma de factores de riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis, por lo que es necesario ir en búsqueda de ellos.

Tabla Nº1 Clasificación trombofilias congénitas y adquiridas

Diagnóstico.

Anamnesis:

• En primer lugar Indagar sobre factores precipitantes.
• Evaluar compromiso de estado generalà puede orientar a neoplasia.
• Antecedentes obstétricos de abortos o mortinatosà puede orientar a un síndrome antifosfolípido.

Examen físico:

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia orientan a un síndrome mieloprofilerativos.
• Trombosis a nivel abdominal (mesentérico, hepático, portal, esplénico, renal) asociado a anemia ferropriva o hipoplasia medularà orientará al diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna.
• Tumores sólidos que se pueden asociar a trombosis venosaà los más frecuentes son : páncreas, gástrico, vejiga, renal, pulmón.
• La trombosis puede ser la primera manifestación de neoplasia, por lo que debe investigarse con la clínica, y laboratorio e imagenología.
• En la etapa metastásica es mucho más frecuente que ocurra un tromboembolismo venoso.
• El TEV se condiciona también por el tratamiento del cáncer: quimioterapia, terapia hormonal y antiangiogénicos. Se debe realizar profilaxis de TEV en estos pacientes.

Laboratorio:

• Hemograma completo.
• Estudio basal de coagulación.
• Perfil bioquímico.
• Perfil hepático.
• Función renal.
• Orina completa.
• Estudios endoscópicos e imagenológico dependiendo de la sospecha diagnóstica.
• En caso de sospecha de trombofilia hereditaria y síndrome fosfolípido:
  • Antitrombina, coagulante.
  • Proteína C coagulante.
  • Proteína S funcional.
  • Resistencia proteína C activada (Factor V Leiden).
  • PCR protrombina G 20210 A.
  • Homocisteína plasmática.
  • Anticoagulante lúpico.
  • Anticuerpos anticardiolipinas IgM-IgG.
  • Anticuerpos Beta 2 glicoproteína IgM-IgG.

Diagnóstico diferencial.

• Coagulación intravascular diseminada.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PPT).
• Neoplasia: puede ser antecedida hasta en 2 años por un TEV.

Tratamiento.

El tratamiento es similar en pacientes con TEV con o sin trombofilias.

Se inicia el tratamiento con una heparina estándar o una de bajo peso molecular:

• Heparina estándar
• Heparina de bajo peso molecular:
  • Dalteparina o enoxaparina por 5-7 días seguido por un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2

Luego se sigue con un anticoagulante oral hasta alcanzar un INR de 2.

Posteriormente, de acuerdo a cada caso se mantendrá en general un INR de 2-2,5 por un período aproximado de 12 meses.

En la suspensión del tratamiento anticoagulante debe considerarse la trombosis residual por ecodoppler venoso y el dímero D.

Se recomienda la anticoagulación indefinida:

• Dos o más trombosis espontánea
• Una trombosis espontánea en pacientes con deficiencia de antitrombina o síndrome antifosfolípido
• Una trombosis espontánea con riesgo vital
• Una trombosis espontánea en sitio inusual
• Una trombosis en presencia de más de un defecto genético que predispone a un episodio de tromboembolismo venoso

También se considera el uso Fondaparinux el cual es un pentasacárido sintético que cataliza la inhibición de factor Xa:

• Puede utilizarse tanto en tratamiento como en la profilaxis
• No tiene antídoto, por lo que ante un sangrado incontrolable podría ser efectivo el Factor VII activado recombinante.

En el embarazo:

• Se usa heparinas de bajo peso molecular

Debe realizarse controles de antifactor X activado.

Pronóstico y Seguimiento.

El fenómeno trombótico de las trombofilias hereditarias por alteraciones genéticas dependerá del tipo específico de déficit o aumento de la función y/o la combinación de estos que aumentan el riesgo trombótico. Deberá considerarse la historia familiar y la edad de aparición como elementos de juicio para considerar su evolución y pronóstico. En el caso de las trombofilias adquiridas dependerá de su causa, pero en muchas ocasiones como enfermedades neoplásicas se podrá influir en su evolución con un diagnóstico acertado y tratamiento precoz y adecuado de la misma.

Algo que atañe a toda trombofilia es el lugar y la extensión dónde se produjo la trombosis y las complicaciones tardías especialmente el sindrome post- trombótico que puede llegar al 50% de los casos y que debe considerarse como parte del tratamiento su prevención.

El pronóstico dependerá en gran medida de su etiología, de la existencia de otros factores adquiridos que pueden ser transitorios o persistentes, pero que condicionaran la duración y tipo de tratamiento.

Resumen.

Nunca olvidar…

1. La hipercoagulabilidad se define como una alteración hereditaria o adquirida del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes.
2. El cuadro clínico está caracterizado por la aparición de una trombosis venosa y/o un episodio de embolia pulmonar.
3. Tríada de Virchow: alteraciones del flujo sanguíneo, cambios en la constitución de la sangre y cambios en la pared vascular.
4. Se sospechará de trombofilia hereditaria ante historia familiar, trombosis en sitios usuales e inusuales, recurrencias.
5. Pensar en el factor V Leiden como el trastorno más frecuente en trombofilias hereditarias.
6. El déficit de antitrombina III es el trastorno más peligroso.
7. trombofilia adquirida estaría condicionada por la suma de factores de riesgo de tromboembolismo venoso que alcanzan el umbral de trombosis.
8. Diagnóstico diferencial: Coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica trombótica (PPT), Neoplasia.
9. El tratamiento se comienza con heparina y luego es seguida por tratamiento anticoagulante oral (TACO).
10. En embarazadas utilizar sólo heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Caso clínico.

Paciente sexo femenino de 37 años, con antecedentes personales de un aborto a las 10 semanas y de trombosis venosa profunda (TVP) distal hace 3 años, un mes después de una cirugía de rodilla (menisectomia endoscopica). De 4 hermanas menores 2 de ellas tienen infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.

Se estudia trombofilia como etiología de su TVP. El estudio de la paciente demostró una mutación del Factor V Leiden heterocigoto. Aún cuando no existen antecedentes de trombosis familiar se realizó un estudio de trombofilia en su padre y hermanas que reveló que el padre y una de sus hermanas presentaban una mutación del Factor V Leiden heterocigoto y una mutación del gen de la protrombina heterocigoto. Esta última presentaba además una mutación heterocigota de MTHFR. El estudio de trombofilia de la otra hermana con infertilidad resultó negativo.

Esto apoya que la etiología de la trombofilia es multifactorial y multigenética y no siempre es la condicionante una patología obstétrica relacionada.

Generalidades

El término hemólisis significa destrucción de glóbulos rojos. Si la destrucción de glóbulos rojos es mayor a la producción de ellos, se denomina Anemia Hemolítica.

El glóbulo rojo vive alrededor de 120 días en la sangre, siendo destruido por el bazo e hígado cuando presenta alteraciones de membrana o viscosidad interna. Si esta destrucción sobreviene a la síntesis de glóbulos rojos, estamos en presencia de una anemia hemolítica. Ésta puede ser primaria y ser expresión de una enfermedad subyacente.

Clasificación

Si la causa de la anemia hemolítica es consecuencia de un defecto propio del glóbulo rojo o acción externa sobre el mismo, las anemias se clasifican en intracorpuscular y extracorpuscular respectivamente. Así, las hemólisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares, a excepción de la hemoglobina paroxística nocturna.

Según el lugar de destrucción de glóbulos rojos se clasifican las anemias hemolíticas en intravasculares si ocurre dentro del sistema circulatorio y extravasculares si ocurre en el bazo principalmente.

Epidemiología

Se puede presentar a cualquier edad, independiente del sexo. En 50% de los casos la causa es idiopática, siendo el resto mayoritariamente expresión de enfermedad subyacente como LES, LLC, Síndrome linfoproliferativo, neoplasias ocultas, drogas, infecciones, etc. En pacientes jóvenes generalmente hay causa genética, a mediana edad un factor inmune y a edades mayores puede estar asociado a neoplasias.

Etiopatogenia

Se caracteriza por: acortamiento vida media del glóbulo rojo, acumulación de productos del catabolismo de la hemoglobina y aumento de eritropoyesis de médula ósea para compensar pérdida de glóbulos rojos.

Al estar aumentada la destrucción de glóbulos rojos, aumenta la LDH sérica y la bilirrubina indirecta en el suero. Si es intravascular, la liberación masiva de hemoglobina produce disminución de proteína sérica llamada haptoglobina, cuya función es transportar hemoglobina libre. Además el pigmento hemo se une a la proteína transportadora hemopexina. Si disminuyen considerablemente los niveles de haptoglobina, queda hemoglobina remanente en el plasma. Ésta llega al glomérulo, se filtra y aparece en la orina. Así: hemoglobinuria siempre traduce hemólisis intravascular, de carácter grave. La bilirrubina no filtra por lo que no se encuentra en la orina. Para compensar esta pérdida de glóbulos rojos, la médula ósea se activa, lo que se traduce en aumento de cantidad de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica. Como causas posibles se encuentran la Coagulación Intravascular Diseminada (CID), prótesis valvulares, transfusión incompatible y mordedura de Loxoceles laeta.

Ahora, si es extravascular, se puede deber a diversas causas:

1-.Alteración del glóbulo rojo o corpuscular

1.1Congénitas:

1. Falla en membrana (esferocitosis, ovalocitosis congénita)
2. Falla en hemoglobina (talasemia, anemia falciforme)
3. Falla enzimática (déficit glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) o piruvato quinasa (PQ). 

1.2  Adquiridas (hemoglobina paroxística nocturna, inmunohemolíticas)

2-.Alteración del ambiente o extracorpusculares: anticuerpos calientes o fríos. El test de Coombs es el examen más importante.

Estas anemias no producen hemoglobinemia, hemoglobinuria ni hemosideruria, ya que su destrucción ocurre fuera del aparato circulatorio, en bazo o hígado.

Clínica

Triada de Anemia, Ictericia y Esplenomegalia.

1-. Anemias hemolíticas congénitas

1. Falla en membrana de glóbulos rojos

La proteína más importante de la membrana del glóbulo rojo es la espectrina.

1. Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

Es la anemia hemolítica congénita más frecuente.

-Etiopatogenia: trastorno de proteína de membrana del eritrocito (ankirina 50%, banda 3 25% y espectrina 25%) que ocasiona anclaje defectuoso de fosfolípidos, se pierden fosfolípidos al no poder anclares y los eritrocitos adquieren forma esférica. Aumenta la permeabilidad de membrana al sodio y agua, lo que hincha al eritrocito, produciendo un eritrocito hiperesférico. Ellos no se adaptan a microcirculación, y al llegara a sinusoides esplénicos se quedan atrapados y se inicia su hemólisis.

-Clínica: desde asintomático hasta grave. Ictericia, esplenomegalia y anemia. Procesos infecciosos que estimulan al sistema mononuclear fagocítico pueden ocasionar crisis hemolíticas. Por infección por parvovirus B-19 puede agravarse la anemia por crisis aplásica y también puede ocurrir crisis megaloblástica, en la que se sobreutiliza ácido fólico por hiperplasia medular. Otras complicaciones son colelitiasis, mielopatía espinal similar a esclerosis múltiple, miocardiopatía y úlceras maleolares. Por último, la elevación de la eritropoyetina para aumentar la producción de eritrocitos puede causar secundariamente hiperplasia ósea, con lo que se produce hiperplasia malar o cráneo en cepillo.

-Diagnóstico: Más importante: objetivación de esferocitos por frotis sanguíneo. No es propio de esta enfermedad ya que también se observan en anemias inmunohemolíticas. Si es característico un aumento de la CHCM, por pérdida de superficie eritrocitaria en virtud de igual cantidad de hemoglobina. VCM normal o disminuido. Prueba característica: prueba de hemólisis osmótica, donde se colocan estos eritrocitos en medio hipoosmolar y se observa la hemólisis. Se previene la hemólisis si agrego glucosa.

-Tratamiento: Esplenectomía si existe hemólisis importante, retrasándola hasta 5-6 años y con vacuna antineumocócica y contra Influenza al día. No se cura la enfermedad pero disminuye hemólisis y puede desaparecer anemia. Tratar con ácido fólico en crisis megaloblásticas.

1.1.2      Elipstosis hereditaria

 -Es autosómico dominante, sin manifestaciones clínicas habituales. Defecto de espectrina, pero no se produce fragilidad del eritrocito.

-Piropoiquilocitois hereditaria: se asocia a eliptosis y se caracteriza por eritrocitos microcíticos irregulares que se rompen a 45º. Produce hemólisis intensa y cede con esplenectomía.

1.1.3      Otros trastornos corresponden a la estomatocitocis hereditaria (Rh 0) y Xerocitosis.

1. Enzimopatías o trastornos de metabolismo eritrocitario
2. Trastorno de vía hexosa-monofosfato

-Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o G6PD. Es la causa más común de anemia hemolítica enzimopática y se transmite por herencia ligada al cromosoma X.

-Etiopatogenia: La finalidad de la vía hexosa-monofosfato es producir NADPH para reducir glutatión. Esto evita la oxidación de grupos sulfhidrilos de la hemoglobina. Si éstos se oxidan producen metahemoglobina, la que precipita en eritrocito formando cuerpos de Heinz y ocasiona hemólisis intravascular y extravascular por lesión de membrana eritrocitaria.

-Clínica: variable. Por infecciones puede haber incremento de hemólisis. También producen crisis hemolíticas la acidosis, fiebre, favismo y fármacos como analgésicos, antipalúdicos y vitamina K.

-Diagnóstico: dosificación de enzima en eritrocito, objetivándose su carencia, pero no durante crisis.

-Tratamiento: ácido fólico y evitar conductas que causen crisis hemolíticas. No esplenectomía.

1.2.2     Trastorno de vía glucolítica o de Emden-Meyerhof: deficiencia de piruvato quinasa, autosómico        recesivo.

1.2.3 Trastorno de metabolismo de nucleótidos: Deficiencia de pirimidina-5´-nucleotidasa (precipita ARN y forma punteado basófilo) y exceso de enzima eritrocitaria deaminasa de adenosina (disminuye ATP).

1.3 Defectos de hemoglobina

Hemoglobina esta compuesta por 4 cadenas de globina y 4 núcleos Hem. En adulto: 97% es hemoglobina A₁ (2cadenas alfa y dos beta), 2% por hemoglobina A₂ (2 alfa y 2 delta) y 1% hemoglobina fetal (2 alfa y 2 gamma).

1.3.1 Defectos de síntesis de globulina o Talasemias

Disminución de cadenas beta es la más frecuente. El exceso de la otra cadena que se sintetiza normalmente precipita y lesiona al eritrocito, provocando hemólisis y eritropoyesis ineficaz. Autosómico recesivo.

Beta-Talasemias:

-Talasemia major, anemia de Cooley o talasemia homocigota: Hay aumento de síntesis de hemoglobina fetal y A_{2 ,} y disminución de la A₁. La eritropoyesis ineficaz, al aumentar la eritropoyetina ocasiona hiperplasea ósea generando malformaciones óseas en niños como pseudoquistes de manos y pies y deformidad de cráneo, conocido como cráneo en cepillo. El aumento de la hemoglobina fetal, que es más afín al oxígeno, ocasiona una cesión defectuosa de oxígenos a los tejidos, lo que produce hipoxia tisular crónica, aumentando la eritropoyesis ineficaz. Esto aumenta la absorción de Hierro, causando hemosiderosis secundaria.  Clínicamente se observa organomegalia por hematopoyesis extramedular. La hemosiderosis produce trastornos endocrinos, hepáticos y cardíacos, siendo estos últimos los más graves.

Diagnóstico: se realiza sospecha en paciente con hemólisis congénita grave, macrocítica hipocrómica. Se objetiva con electroforesis de hemoglobina. Las alteraciones no aparecen sino hasta los 6-8 meses de vida, cuando se comienza a suplir la hemoglobina fetal.

Tratamiento: trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos, ya que es enfermedad genética. Sino se puede realizar trasplante, esplenectomía. Si se aconsejan transfusiones sanguíneas, que evitan malformaciones óseas. Fármacos que aumenten la síntesis de cadena gamma, de la fetal, ya que presenta vida media mayor y mejora la anemia: butirato, 5-azacitidina e hidroxiurea.

-Talasemia minor: variante más frecuente, asintomática. Sospecha en paciente con microcitosis con número normal o ligeramente incrementado de eritrocitos. La CHCM es NORMAL, a diferencia de la ferropénica, donde está disminuido.

Alfa-Talasemias: raras. Forma tetrámeros beta y gamma (BART) o B₄ (H).

1.3.2 Defectos estructurales de la hemoglobina o hemogloninopatías

         Trastornos genéticos en los que por mutación se forman cadenas anormales de globina, lo que hace defectuoso el transporte de oxígeno y precipitan en eritrocito.

Anemia Falciforme, drepanocitosis: o hemoglobinopatía S. Sustitución de cadena beta de un glutamato por valina en posición 6. Desde asintomático hasta grave. Al perder el oxígeno, se polimeriza la hemoglobina y precipita, formando eritrocito en forma de hoz o célula falciforme. Ellos colapsan la microcirculación sanguínea, provocando crisis vasooclusivas que producen isquemias e infartos. Al ser deforme el eritrocito hay hemólisis intravascular. Más comunes son infartos medulares renales, y se pesquisan por isostenuria. Existe hipoesplenismo por deterioro de la función del bazo que puede derivar en autoesplenectomía, favoreciendo las sepsis. De hecho, la infección neumocócica es la causa de muerte más común en niños con anemia falciforme.

Diagnóstico: anemia hemolítica junto con crisis dolorosas vasooclusivas, demostradas por electroforesis de hemoglobinas.

Tratamiento: de crisis con analgésicos e hidratación. Vacunación y no esplenectomía. Se ha demostrado que la hemoglobina fetal impide la polimerización S de la hemoglobina, lo que lleva al consumo de fármacos que promuevan su síntesis (: butirato, 5-azacitidina e hidroxiurea)

2-.Anemias hemolíticas adquiridas

2.1 Hiperesplenismo: secuestro esplénico.

2.2 Hemólisis química: Arsénico, cobre (Wilson), anfotericina B, veneno de arañas, serpientes, clostridium.

2.3 Alteraciones metabólicas: Hiperlipoproteinemias y hepatopatías. Aumenta el depósito de lípidos en membrana de eritrocito que lo deforma y hay hemólisis. Síndrome de Zieve, con hepatopatía alcohólica.

2.4 Parasitosis: Malaria, babesiosis y bartonelosis.

2.5 Trauma eritrocitario: hay esquistocitos.

    -Hemoglobinuria de marcha: traumatismos repetidos al caminar.

    -Patología cardiovascular: estenosis o insuficiencia aórtica, bypass, prótesis valvulares.

     -Alteración de microcirculación: anemia microangiopática. CID, hemangioma cavernoso gigante (síndrome de Kasselbach-Merrit), rechazo injerto renal, hipertensión, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombótica.

2.6Anemias Inmunohemolíticas: hemólisis mediada por inmunoglobulinas (Ig) y/o complemento. Ig pueden ir contra antígenos extraños como en rechazo de transfusiones o anemia hemolítica del recién nacido. Si se activa el complemento hay destrucción inmediata del eritrocito por acción lítica de C5-C9. Suele ser intravascular. Si NO es mediada por complemento, sólo por Ig, en especial IgG, ocurre fundamentalmente en bazo. Los macrófagos principalmente esplénicos fagocitan completa o parcialmente al eritrocito, produciendo disminución de membrana eritrocitaria y originando esferocitosis en sangre periférica.

Prueba diagnóstica: Test de Coombs. Puede ser directo si detecta Ig o complemento sobre membrana del eritrocito o indirecto si se busca en plasma.

2.6.1 Anemia inmunohemolítica por anticuerpos calientes: 70-75% inmunohemólisis, más frecuente en mujeres. Pueden ser secundarias a infecciones, linfoproliferaciones, colagenopatías o fármacos. Pueden presentar síndrome de Evans: crisis hemolítica o hemólisis crónica con trombopenia autoinmune asociada. Es por IgG la hemólisis, o sea, la mayoría ocurre en el bazo. Tratamiento: de enfermedad de bas más esteroides. Si no hay respuesta a esteroides, realizar esplenectomía. Por último se utilizan fármacos inmunosupresores como azatioprina o ciclofosfamida. Rituximab puede ser buena opción. (en resumen, IgG anti-Rh y extravascular)

2.6.2 Anemia hemolítica por anticuerpos fríos: anticuerpos que se fijan al eritrocitos a bajas temperaturas. 20% anemias inmunohemolíticas. Pueden ser por:

-Enfermedad de aglutininas frías (IgM). Evitar frío, hay mala respuesta a esplenectomía y esteroides. Rituximab para tratamiento. Si se recomiendan transfusiones.

-Hemoglobinuria paroxística a frigore (enfermedad de Donath Landsteiner): infrecuente, asociada a algunos virus y sífilis terciaria. IgG

2.6.3 Anemia inmunohemolítica por fármacos: 10-20% casos. Puede ser por:

-Unión del fármaco a membrana eritrocito o hemólisis tipo hapteno: penicilina, anticuerpos antipenicilina en glóbulo rojo del tipo IgG, sin activar complemento. Coombs(+) para IgG. Tratamiento: suspender penicilina.

-Mecanismo del espectador inocente o hemólisis por inmunocomplejos: más común. Sulfamidas, fenotiacinas. Anticuerpos interactúan con fármaco unido a proteínas plasmáticas formando inmunocomplejos (IgGo IgM), se activa complemento que se fija a eritrocito y causa hemólisis, Coombs(+) para complemento. Suspender fármaco.

-Formación de autoanticuerpos: alfa-metildopa. IgG directamente contra eritrocito, sin activar complemento. Suspender fármaco.

3-.Hemoglobina paroxística nocturna (HPN) o enfermedad de Marchiava-Micheli

Cursa con anemia hemolítica, pero es trastorno de célula madre pluripotencial. Las células derivadas de ella tiene como característica el exceso de sensibilidad al complemento.

-Etiopatogenia: Pancitopenia. HPN ocurre por mutación de gen PIG-A ligado al X, bloquea síntesis de glicosilfosfaticil inositol (GPI), que liga proteínas a membrana celular, con deficiencia de proteínas ligadas a GPI como CD55 y CD59. La hemólisis  intravascular se produce por deficiencia de CD59, que bloquea acción del complejo de ataque de membrana del complemento. Así, la activación más pequeña del complemento produce destrucción de membrana de las tres series. Es grave y se acompaña de hemoblobinuria. Se dice nocturna ya que durante la noche hay tendencia a la acidosis, lo que activa al complemento. Se asocia a leucemia aguda y a aplasia.

-Clínica: trombosis venosa a repetición de extremidades, cerebro, venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari) o venas mesentéricas. La trombosis es ocasionada por destrucción plaquetaria, lo que libera factores procoagulantes.

-Diagnóstico: prueba de hemólisis ácida o de Ham, donde se demuestra la sensibilidad a la acidosis y se activa complemento. Test de sacarosa: más sensible pero menos específico. Citometría de flujo: ausencia de CD55 y CD59. Sospecho en paciente con hemólisis, pancitopenia y trombosis a repetición.

-Tratamiento: trasplante de progenitores hematopoyéticos, ya que es enfermedad clonal de célula precursora hematopoyética. Como alternativa está la hemoterapia en crisis hemolíticas, anticoagulantes orales para tratamiento de trombosis venos profunda y hierro si hay deficiencia. Se están probando anticuerpos monoclonales contra fracción c% del complemento, eculizumab.

Resumen

-La hemólisis acorta la vida media del eritrocito, y la respuesta medular es el aumento de la producción de estas células.

-Son anemias regenerativas con aumento de reticulocitos.

-Las anemias hemolíticas suelen ser normocíticas con aumento de LDH y bilirrubina indirecta.

-Clínicamente se diagnostican por triada de ictericia, esplenomegalia y anemia.

-La hemólisis intravascular grave produce hemoglobinuria y hemosideruria.

-Es mucho más frecuente la talasemia B que la alfa.

-El test de Coombs es el examen más importante a la hora de identificar anticuerpos anti glóbulos rojos.

-Tanto la anemia ferropénica como la talasemia tienen VCM disminuido.

-Se distingue una anemia ferropénica de una talasemia en que en esta última tiene la CHCM normal y la ferropénica disminuido.

-Los anticuerpos fríos suelen ser IgM, mientras que los anticuerpos calientes suelen ser IgG.

-La hemoglobina paroxística nocturna produce hemólisis, pancitopenia y trombosis venosa profunda., y su diagnóstico es por citometría de flujo por déficit de CD55 y CD59.

CASO CLÍNICO: ANEMIA HEMOLITICA

ANAMNESIS  PRÓXIMA

Motivo de Ingreso: Síndrome anémico – ictericia

Mujer de 54 años, con cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por debilidad, fatiga, palidez progresiva, astenia, adinamia, disnea de moderados esfuerzos, sensación febril ocasional, orinas oscuras e ictericia de escleras, piel y mucosas. Se ingresa para estudio y tratamiento.

ANAMNESIS  REMOTA

PERSONAL: HTA diagnosticadas hace 10 años. Quirúrgicos: histerectomía hace 10 años (por miomas). Alergias NO. Antecedentes gíneco-obstétricos: G2 P2 A0  partos normales.

FAMILIAR: Madre y padre con HTA.

HABITOS: Tabaco NO; Alcohol NO; Medicamentos: atenolol, diazepam. Evacuaciones normales. Ocupación: Dueña de casa

EXAMEN FÍSICO

GENERAL: Facies  pálida e ictérica; Peso: 60 Kg,; Talla: 165 cm. Pulso: 110 x min. regular. Presión arterial  136/86. Temperatura: 37º2. FR: 22 x min. Sat 98%

SEGMENTARIO:

Cabeza: Normocéfala, pelo normal. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras con tinte  ictérico. Lengua hidratada y papilada. Piel pálida e ictérica. Cuello simétrico, con yugulares planas, sin adenopatías. Mamas: normales. Corazón: FC 110 x min. regular, soplos mitral II/VI. Pulmones: m.p. conservado sin ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, Hígado a 2 cm BRC de características normales y bazo no se palpa, RHA normales. Genitales: Normales. Extremidades superiores e inferiores sin edemas, pulsos presentes y simétricos. Orinas oscuras.         

LABORATORIO: Hemograma

Fórmula leucocitaria %

Glóbulos rojos: Anisocitosis moderada, macrocitosis moderada, policromatofilia moderadaa, normoblastos ++

Leucocitos: normales

Plaquetas: normales

Perfil hepático:

Bilirrubina total /directa          3.4 / 2.5  ml/dL  (VN: 0.2-1.3 / 0.0 – 0.3)

Fosfatasas alcalinas totales (FA)        110 U/L  (VN: 38 – 126)

Gama glutamiltranspeptidasa (GGT)  15 U/L  (VN: 12-43)

Transaminasa oxalacética (GOT)       32 U/L  (VN: 14 – 36)

Transaminasa pirúbica (GPT)             48 U/L  (VN: 9 – 52)

Perfil bioquímico: destaca LDH  1.250 U/L  (VN < 618), glucosa 120 mg/dL, calcio 8.2 mg/dL, Creatinina 0.9 mg/dL BUN 15 mg/dL, Bb directa 3.4 mg/dL, indirecta 2.5 mg/dL.

Bibliografía

-“Manual CTO de medicina y cirugía-Hematologia”, 1º edición Chile, 2015, editorial CTO.

-Bases de la Medicina, “Anemia Megalobástica”.

-Harrison Principles of Intenal Medicine, 16 ed 2005, hemolytic anemia.

Generalidades.

La anemia es una causa muy frecuente de consulta médica en general. Consiste en una disminución de la masa eritrocitaria que produce un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos, lo que en consecuencia y dependiendo de su magnitud produce el síndrome anémico: fatigabilidad, palidez de piel y mucosas, entre otros.

Etiología.

Puede ser primaria o secundaria.

Primaria (médula ósea):

• Falla de la célula madre en anemia aplásica.
• Transformación maligna de la célula madre en leucemia aguda.

Secundaria:

• Ingesta inadecuada de nutrientes.
• Pérdida aguda o crónica de sangre (hemorragias).
• Enfermedades crónicas.
• Infecciones crónicas.
• Enfermedades autoinmunes.
• Otros.

Se define la anemia a partir de un nivel de hemoglobina:

Menor a 13 g/dL en el hombre.

Menor a 12 g/dL en la mujer que no está gestando, en una mujer embarazada se considera anemia un valor menor a 11 g/dL.

Anemia post-hemorrágica.

Definición, epidemiología y etiología.

Ocurre por pérdida de sangre, que puede ser interna o externa, aguda o crónica. Por sus causas no es infrecuente de ver en la práctica clínica. Algunas causas de pérdida aguda de sangre son:

• Traumatismos
• Ruptura de várices esofágicas
• Úlceras perforadas
• Ruptura de aneurismas
• Embarazo ectópico roto
• Otros sangrados ginecológicos

Los síntomas y signos en este tipo de anemia dependen de la velocidad con que se pierde sangre y del volumen de la hemorragia. Al principio hay hipotensión y mecanismos compensatorios como taquicardia y vasoconstricción, y luego de horas ocurre una hemodilución por paso de volumen del extravascular al intravascular.

Tabla 1. Presentación clínica según volumen de volemia perdido.

Fisiopatología.

La hemorragia provoca anemia por dos mecanismos:

• Pérdida de masa eritrocitaria cuando es aguda.
• Pérdida de la reserva de hierro cuando es prolongada, derivando a anemia ferropénica.

En este artículo se ahondará en el primer mecanismo, anemia por hemorragia aguda.

La hemorragia aguda puede ser interna o externa, como se mencionaba anteriormente. Podemos reconocer 3 etapas:

1. Hipovolemia, con el riesgo de síncope e insuficiencia renal aguda. La biometría hemática no muestra anemia aún debido a que la concentración de Hb se conserva.
2. Respuesta compensatoria: se produce liberación de vasopresina, con lo cual el líquido que se encuentra en el extravascular pasa al intravascular provocando hemodilución y anemia progresivamente.
3. Respuesta de la médula ósea: si la hemorragia se detiene, esta medida corregirá la anemia de manera gradual.

Clasificación.

Se trata de una anemia de tipo regenerativa, es decir, con IR (índice reticulocitario) >3, normocítica y normocrómica.

Diagnóstico.

Con una historia de trauma o sangramiento visible el diagnóstico es rápido, pero hay que tener en cuenta que el sangrado puede ser interno y no manifestarse de inmediato. Al pesquisar un descenso repentino de la Hb se debe sospechar hemorragia independiente de los antecedentes que tenga el paciente. Luego, según corresponda estudiar la presencia y causa posible de la hemorragia: ecografía, endoscopía, colonoscopía, entre otros.

Manejo y tratamiento.

El tratamiento para este tipo de anemia es urgente debido a que una pérdida de sangre significativa puede llevar a la muerte.

Consta de dos pilares:

1. Sustitución del volumen de sangre perdido:
   • Suero fisiológico 0,9% (el doble de lo estimado como pérdida) o expansores de plasma.
   • Transfusión de glóbulos rojos según pérdida:
     • Hb <7 g/dL: siempre transfundir.
     • Hb 7-10 g/dL: según clínica.
2. Mientras se resuelve la urgencia hay que ubicar el origen del sangrado y detenerlo: tratamiento quirúrgico, ligadura de várices, etc. según corresponda.

Pronóstico y seguimiento.

El pronóstico es excelente luego de corregida la causa de la hemorragia y el seguimiento debiera hacerse según indique el especialista de acuerdo a la patología del paciente.

Resumen.

1. La anemia post hemorrágica puede ser aguda o crónica, interna o externa.
2. Las manifestaciones clínicas dependen de la velocidad y cuantía de la hemorragia.
3. Pérdidas mayores al 20% de la volemia son sintomáticas, sobre 40% (2000 cc) son graves y 2500 cc pueden causar la muerte.
4. Hemorragias agudas provocan anemia por disminución de la masa eritrocítica y hemorragias crónicas por agotamiento de los depósitos de hierro.
5. Es regenerativa, índice reticulocitario >3
6. Cuando la hemorragia es aguda la anemia es normocítica y normocrómica.
7. Sospechar en descenso repentino de la Hb independiente de otros antecedentes.
8. Se confirma mediante visualización directa del sangrado o por imágenes según corresponda.
9. El tratamiento es de urgencia.
10. Se debe reponer el volumen de sangre perdido, detener la hemorragia y eliminar la fuente de origen.

Casos clínicos.

Hombre de 35 años, con antecedentes de úlcera péptica hace 1 año, ingresa al servicio de urgencias por presentar hematemesis en cuatro episodios desde la noche anterior. Al examen físico se encuentra comprometido de conciencia, hipotenso, con piel pálida, fría y sudorosa. En hemograma destaca Hb 6,5 g/dL y hematocrito 15%.

Mujer de 25 años, sin antecedentes mórbidos, ingresa al servicio de urgencias por presentar sangrado vaginal espontáneo abundante de 1 hora de evolución. Refiere que la última vez que menstruó fue hace 2 meses y no sabe si está embarazada. Al examen físico se encuentra taquicárdica, hipotensa, con pulso filiforme y yugulares colapsadas. Sin alteraciones en el hemograma ni otros hallazgos al examen físico.

Bibliografía.

• Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R, Hiller E, Glass J, Paquette R. 2007 Humana press Inc.
• Harrison, Principios de Medicina Interna. Capítulo 129, 19° edición.

Generalidades.

Definición.

Son un conjunto de trastornos caracterizados por anemia junto a eritrocitos de gran tamaño (macrocitosis, VCM>100 fL). Junto a una alteración en la síntesis de ADN, que produce un retardo en la división celular, y esto genera cambios morfológicos característicos de las anemias megaloblásticas, consistentes en un gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas en la médula ósea. Como el trastorno afecta también a otras series hematológicas, es frecuente la pancitopenia. La sangre periférica se caracteriza por macroovalocitos, con aumento de VCM y HCM, neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados (anemia hiporregenerativa).

Cuadro clínico.

Muchos pacientes asintomáticos se detectan al encontrar un VCM elevado en el hemograma.

La sintomatología se instala en forma progresiva, presentándose de la siguiente manera:

• Secundarios a la anemia: suelen ser desproporcionados a la cuantía de la anemia. Los síntomas generales que pueden presentar son fatigabilidad fácil, astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso, sensación de frío, taquicardia y disnea.
• Secundarios a la pancitopenia: En algunos casos puede presentarse pancitopenia, y aparecer síntomas secundarios a trombocitopenia, como equimosis, o a leucopenia como infecciones, en particular de los aparatos respiratorio y urinario.
• Síntomas digestivos: Pirosis, dispepsia, constipación, glositis, queilosis comisural, epigastralgia, etc.
• Síntomas neurológicos: Se presentan en pacientes con deficiencia de vitamina B12. Los síntomas son parestesia simétrica, en dedos de pies y manos. Inestabilidad de la marcha. En casos más severos ataxia, paraplejia y pérdida de control de esfínteres.
• Síntomas en adultos mayores: Presentan alteraciones de ánimo, irritabilidad, síntomas depresivos o incluso alteraciones de conciencia.
• Examen físico general: palidez de la piel y mucosas, ictericia (por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecta), glositis, queilitis angular, edema de extremidades inferiores, visceromegalia, petequias y equimosis.
• Examen neurológico: pérdida de sensibilidad vibratoria, del sentido de posición de piernas, puede haber hiporreflexia y respuesta plantar en extensión. Signos de Romberg y Babinsky positivos. En casos agudos, puede haber pérdida de sensibilidad en manos, y espasticidad e hiperreflexia en piernas.

Epidemiología.

Su prevalencia en la población general es del 1%. La edad más frecuente de aparición es en personas mayores de 60 años, sólo un 10% tienen menos de 40 años. Es infrecuente en niños. Afecta por igual en ambos sexos. La anemia megaloblástica se debe en un a la deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12, siendo la causa más frecuente la anemia por deficiencia de folato (Las reservas de folato hepáticas son útiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las de vitaminas B12, que pueden durar hasta tres o seis años en agotarse). La anemia perniciosa es la causa más frecuente de déficit de vitamina B12 adquirido. 

Etiología.

El 90-95% de los casos se debe a déficit de vitamina B12 y ácido fólico.

Causas de deficiencia de vitamina B12:

• Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.
• Disminución de la absorción:
  • Falta de Factor intrínseco: La causa más frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa, enfermedad autoinmune que daña las células parietales, generando anticuerpo anti células parietales y anti Factor intrínseco, disminuyendo el Factor intrínseco y el HCl. Otra condición que disminuye el Factor intrínseco es por Gastrectomía total o parcial o en caso de bypass (que dificulta la probabilidad de unión de vitamina B12 con el Factor intrínseco).
  • Déficit de enzimas pancreáticas.
  • Alteración intestinal: Sobre todo del íleon terminal (p, ej. Enfermedad celíaca).
  • Infestación por bacterias (Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano) o parásitos (Diphyllobothrium latum, que compite con el huésped por la vitamina B12).
  • Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (Síndrome de Imerslund).
  • Fármacos: anticonceptivos, alcohol, colestiramina.
• Incremento de las necesidades: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo.
• Alteración en la utilización: inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia.

Causas de deficiencia de ácido fólico

• Ingesta insuficiente: Es la causa más frecuente. Hay grupos etarios propensos a desarrollar un déficit por resistencia a comer vegetales o frutas, tales como niños o adultos mayores. También los pacientes alcohólicos son un grupo de riesgo debido a su déficit nutricional generalizado.
• Malabsorción: Enfermedad celíaca, Síndrome de asa ciega.
• Aumento de requerimientos: durante el embarazo, lactancia, anemia hemolítica o hipertiroidismo. El embarazo es una condición de riesgo importante, ya que, el déficit de ácido Fólico, especialmente durante el inicio del embarazo, podría favorecer el desarrollo de malformaciones del tubo neural.
• Medicamentos antifólicos: anticonceptivos orales, antiepilépticos, sulfas.
• Medicamentos que bloquean la activación de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa: metotrexato, trimetoprim, hidantoína, barbitutícos, triamtereno.
• Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis, hepatopatía crónica.

Fisiopatología.

• Déficit de vitamina B12:

En la naturaleza la vitamina B12 sólo se encuentra en alimentos de origen animal. El consumo diario es de 10-30 μg /día. Existe, además, una circulación enterohepática donde se reabsorbe 1 μg/día. Siendo el requerimiento mínimo de 1-2 μg.  Las reservas de vitamina B12 se sitúan fundamentalmente en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda 3-5 años en producirse.

Una vez ingeridos los alimentos que contienen vitamina B12, esta llega al estómago donde mediante la acción de la pepsina se produce la liberación de la cobalamina de las proteínas del alimento. La cobalamina libre se una a una proteína de origen salival perteneciente al grupo de proteínas transportadoras de cobalamina, denominados Hemocorrina. En el lumen duodenal, el cambio de pH y la acción de las enzimas pancreáticas permiten la disociación del complejo vitamina B12-Hemocorrina. A continuación, la vitamina B12 se une al Factor Intrínseco (elaborado por las células parietales gástricas), que va a transportar a la cobalamina hasta su sitio de absorción en el íleon. Una vez en el íleon, se produce la absorción de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre, la vitamina B12 está unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal proteína transportadora de la vitamina absorbida “de novo”, pero presenta una corta vida media. Esta transcobalamina es sintetizada en el hígado. La transcobalamina II, sintetizada por lo neutrófilos, transporta la mayor parte de la cobalamina circulante, debido a su mayor vida media. Mediante la unión a la transcobalamina la vitamina B12 se distribuye a la médula ósea y a otras células, como las del hígado dónde se almacena.

La vitamina B12 es un cofactor para dos enzimas: metionina sintasa y metilmalonil CoA mutasa. La síntesis de metionina por medio de la metionina sintasa, que traspasa el grupo el grupo metilo a la homocisteina para formar metionina y se libera tetrahidrofolato. Es el punto donde convergen la Vitamina B12 y el ácido fólico, por lo que el déficit de cualquiera de ellos provocará una falla en la síntesis de DNA y el consecuente aumento de la homocisteína. Por otro lado, la enzima metilmalonil CoA mutasa, participa en la síntesis de mielina, es por esto que cuando ocurre un déficit de la cobalamina, aparecen síntomas neurológicos, tales como parestesias, alteraciones de la sensibilidad y de la propiocepción, por desmielinización de la médula.

• Déficit de ácido fólico:

Es una vitamina hidrosoluble. Se encuentra presente en verduras y frutas, pero principalmente en verduras crudas de color ver como p ej. Acelga, espinaca, espárragos, etc., se pierde gran parte con la cocción. Una dieta promedio aporta entre 200-400 μg de folato, con un requerimiento mínimo diario de 50-100 μg. El contenido total en el adulto es de 5-20 mg, que permitirían cubrir los requerimientos durante 4 a 5 meses. El hígado es el órgano que contiene la reserva más abundante.

El ácido fólico es absorbido en el duodeno y en la primera parte del yeyuno. En el interior del enterocito se forma metil-tetrahidrofolato, que se libera a la sangre distribuyéndose a todas las células del organismo, dado que todas lo requerirán para la síntesis de ADN. 

Este compuesto participa en la síntesis de metionina, junto a la cobalamina, como ya se mencionó anteriormente. También, participa en la formación del nucleótido desoxi timidina trifosfato (dTTP), esencial para la síntesis de ADN. Además, interviene en la conversión de ácido forminoglutámico en ácido glutámico.

A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de ADN, se produce una multiplicación celular lenta persistiendo un desarrollo citoplasmático normal, y la alteración provoca cambios morfológicos en la médula ósea, tales como gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas en la médula ósea y en la sangre periférica. Los progenitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la médula ósea (eritropoyesis ineficaz), lo que provoca el aumento de la LDH sérica y de la bilirrubina. Este trastorno también afecta las otras series hematológicas, por lo que es frecuente la pancitopenia.

Clasificación.

Según su etiopatogenia:

• Hiporregenerativa: índice reticulocitario < 3.

Según su morfología:

• Macrocítica: VCM >100 fL.

Diagnóstico.

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y se complementa con exámenes de laboratorio.

• Hemograma: permite encontrar anemia, de leve a severa, macrocitosis (VCM <100 fL), pancitopenia. Los reticulocitos no se encuentran aumentados en el momento del diagnóstico.
• Frotis sanguíneo: muestra anisocitosis, macroovalocitos (con aumento de VCM y de HCM), poiquilocitosis con dacriocitos. Si la anemia es marcada muestra presencia de eritroblastos e inclusiones en los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de Cabot. En los leucocitos, se encuentran neutrófilos hipersegmentados (>5). A nivel plaquetario, se puede encontrar trombocitopenia.
• Perfil bioquímico: Se observa elevación de la LDH sérica, debido a la eritropoyesis ineficaz.
• Mielograma: crecimiento en el tamaño de precursores hematopoyéticos (maduración megaloblástica). Se observa médula ósea hipercelular, con presencia de megaloblastos, baciliformes, juveniles gigantes y megacariocitos gigantes de núcleo multilobulado.
• Niveles plasmáticos de vitamina B12 y ácido fólico
• Test de Schilling: Permite el diagnóstico de Anemia perniciosa.
• Otros exámenes: Medición anticuerpos anti Factor Intrínseco y anti células parietales, medición de ácido metil malónico plasmático y urinario, medición homocisteína plasmática, endoscopía digestiva alta.

Tratamiento.

Por deficiencia de vitamina b12

• Tratamiento de la causa subyacente
• Administración intramuscular de vitamina B12, que en el caso de la anemia perniciosa debe ser de por vida. Se produce una respuesta reticulocitaria rápida al carto o quinto día con normalización de los parámetros en 1-1,5 meses.
• Es aconsejable la administración de ácido fólico oral, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un déficit intracelular de folato.

Por deficiencia de ácido fólico

• Administración de ácido fólico vía oral 1 mg/24 hrs por al menos 5 meses, o mientras dura la causa que la produce.
• Si se trata por alteración en las folato reductasas, debe administrarse ácido folínico (forma activa) por vía oral o parenteral.
• Es esencial descartar primero deficiencia de vitamina B12.

Pronóstico y seguimiento.

Una vez determinado el déficit de vitamina, la respuesta al tratamiento es eficaz con rápida respuesta de parámetros hematológicos, sin recuperación de la atrofia gástrica, y con recuperación neurológica variable. En términos generales se puede decir que el pronóstico es favorable.

Pacientes con anemia perniciosa están predispuestos a presentar pólipos gástricos con una mayor incidencia de adenocarcinoma gástrico, por lo que es necesario su seguimiento endoscópico para un diagnóstico precoz.

Se aconseja administrar ácido fólico a pacientes con procesos hemolíticos crónicos y en otras condiciones que aumenten los requerimientos como embarazo, lactancia y hemodiálisis.

Resumen.

1. Las anemias megaloblásticas se caracterizan por anemia, macrocitosis (VCM > 100 fl) y crecimiento de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea (crecimiento megaloblástico)
2. Las anemias megaloblásticas son hiporregenerativas (Índice reticulocitario <3)
3. El déficit de ácido fólico es más frecuente que el de vitamina B12
4. La causa más frecuente de deficiencia de ácido fólica es disminución de la ingesta
5. La causa más frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa
6. Hemograma: Aumento del VCM. Pueden coexistir otras citopenias.
7. La causa más frecuente de macrocitosis, sin anemia asociada, es el alcoholismo
8. La anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 presenta sintomatología neurológica, no la causada por déficit de ácido fólico.
9. Test de Schilling permite diagnosticar anemia perniciosa
10. Tratamiento consiste en administrar la vitamina B12 o ácido fólico según corresponda

Caso clínico.

Mujer de 65 años, vegetariana hace 10 años, refiere cuadro de compromiso del estado general, palidez mucocutánea, dispepsia y episodio reciente de lipotimia. Hospitalizada se traslada al Servicio de Medicina. A su ingreso destaca palidez de piel con leve tinte ictérico, y presencia de petequias y equimosis en extremidades superiores e inferiores. Al examen neurológico, se aprecia pérdida de la sensibilidad vibratoria simétrica en pies y manos. Babinsky positivo. El hemograma muestra hematocrito 22%, Hb 7,4 g/dl, VCM 137 fL, CHCM 34 g/dl, leucocitos 2.900 /l, plaquetas 120.000 x mm3. El recuento de reticulocitos es 1% y en el frotis de sangre periférica se observan abundantes neutrófilos hipersegmentados. En el perfil bioquímico destaca LDH 2.650 UI/L y bilirrubina 1,7 mg/dL.