Definición
Grupo de enfermedades infecciosas cuyo mecanismo de transmisión es sexual.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología:
Son un importante problema de Salud Pública, pese a los esfuerzos para controlarlas y erradicarlas; también por su gran prevalencia y complicaciones en pacientes en edad productiva (en embarazadas y adolescentes de 13 años y más); y por aumentar el riesgo de transmisión de VIH. En Chile las más frecuentes tienen relación con la infección por Sífilis, Gonorrea, Herpes genital y Virus papiloma humano. Se estima que, anualmente, unos 500 millones de personas contraen alguna de las cuatro infecciones de transmisión sexual siguientes: Clamidiasis, Gonorrea, Sífilis o Tricomoniasis.
Etiología:
- Bacterias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema Pallidum, Haemophilus ducreyi, Micoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Shigella spp, Campylobacter spp, Streptococcus Grupo B.
- Virus: Virus del herpes simple tipo 1 y 2, CMV, Virus de la hepatitis B y C, Virus del papiloma humano, Virus del molusco contagioso, Virus de la inmunodeficiencia humana, HTLV I y II.
- Hongos: Cándida albicans
- Protozoos: Trichomonas vaginalis, Entoameba histolytica, Giardia lamblia.
- Ectoparásitos: Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei.
Fisiopatología:
Infección de transmisión sexual (ITS) son causadas por más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes, se propagan predominantemente por contacto sexual, incluidos sexo vaginal, anal y oral; algunas pueden por contacto sexual cutáneo. Los microorganismos causantes, también se pueden propagar por medios no sexuales, por ejemplo, las transfusiones de productos sanguíneos y trasplantes de tejidos. Algunas, como clamidiasis, gonorrea, hepatitis B, VIH, VPH, HSV2 y sífilis, se pueden transmitir de la madre al feto durante el embarazo y el parto. Una persona puede tener ITS sin manifestar síntomas de enfermedad; el concepto de “infección de transmisión sexual” es más amplio que “enfermedad de transmisión sexual” (ETS). Los síntomas comunes de ETS incluyen flujo vaginal, secreción uretral en los hombres, úlceras genitales y dolor abdominal.
Entre los más de 30 agentes patógenos que se transmiten por contacto sexual, 8 se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades. De esas 8 infecciones, 4 son actualmente curables: sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis. Las otras 4 (hepatitis B, herpes, VIH y VPH), son infecciones virales incurables que, se pueden mitigar o atenuar con tratamiento.
Diagnóstico
La manifestación sindrómica de las distintas ETS se clasifica en:
I. Vulvovaginitis: Se caracterizan por prurito, alteraciones del flujo, dispareunia y disuria. Diferenciar de las vulvovaginitis no infecciosas: físicas (lavados muy frecuentes), químicas (productos alcalinos), alérgicas y atróficas.
II. Cervicitis:
- Chlamydia Trachomatis (Uretritis no Gonocócica): Infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente. Clínica: asintomática hasta un 80% de los casos, en otras ocasiones cervicitis mucopurulentas, vaginitis, síndrome miccional y sangrado intermenstrual. Diagnóstico: Cultivo en células de McCoy, PCR, ELISA y por fluorescencia.
- Neisseria Gonorrhoeae: Clínica: Puede dar una amplia gama de manifestaciones clínicas, con formas localizadas y diseminadas. La primoinfección se caracterizará en mujeres por leucorrea purulenta, como forma más frecuente. En hombres los síntomas suelen aparecer 3 a 7 días después de la infección. Se inician con leve molestia uretral, seguida de disuria de grado variable y a veces urgencia miccional. Hay eritema y edema del meato urinario y salida de material purulento. El sexo oral es un factor de riesgo para gonorrea orofaríngea, la cual puede ser asintomática o provocar disfagia. Otras localizaciones: exudado purulento uretral, anal y absceso en glándula de Bartholino. El cuadro diseminado se caracteriza por fiebre, artralgias y pápulas diseminadas. Diagnóstico: Cultivo en el medio Thayer-Martin, serología y radioinmunoensayo.
III. Úlceras Genitales:
- Chancroide (Haemophilus ducreyi). Clínica: Úlcera indurada, dolorosa recubierta con un tejido necrótico y rodeada por tejido inflamatorio. Suelen acompañarse de linfadenopatías que se pueden ulcerar. Se localizan en labios mayores. Diagnotico: Clínico.
- Herpes Genital (VHS 2): Clínica: Primoinfección: puede ser asintomática o con clínica florida. Pródromos de parestesias, sensación de quemazón, prurito, edema y eritema. Después aparición de lesiones vesiculosas pequeñas y dolorosas en labios mayores, menores y pubis que suelen ser bilaterales en la primoinfección. Las lesiones pueden confluir en úlceras de mayor tamaño. Se puede acompañar de adenopatías dolorosas, disuria, fiebre, mialgias y malestar general. Recurrencia: síntomas similares pero de menor duración, intensidad y área afectada. Diagnóstico: Clínico, cultivo del líquido vesicular, serología antiVHS e hibridación del DNA.
IV. Linfogranuloma Venéreo (Enf. Nicolas Favre): Infección crónica del tejido linfático producido por Clamydia trachomatis. Clínica: existen dos formas de presentacion:
1.- Sindrome Inguinal: en la infección primaria se produce una pápula ulcerada indolora que cura espontáneamente, la fase secundaria se caracteriza por adenopatías dolorosas en área inguinal que pueden unirse formando bubones y después, en la fase terciaria, se rompen y drenan, dejando una cicatriz extensa y retraída.
2.- Sidrome Anorrectal: Proctocolitis dolorosa tenesmo, diarrea o constipacion, hematoquezia y pus. Infección asociada a sexo anal.
Diagnóstico Serológico para diferenciar los serotipos de Chlamydia.
V. Sífilis:
Clínica: En cuanto a la historia natural de la enfermedad, su curso variable en diferentes pacientes: 1/3 autolimitada sin tratamiento, 1/3 permanece en etapas latentes (test serológicos +), 1/3 evoluciona a sífilis terciaria.
A) Fase primaria: incubación de 4 semanas, luego chancro en la zona de inoculación, que se evidencia como erosión ulcerada no dolorosa. Adenopatía no dolorosa y no supurativa. Resolución espontánea a las 4-6 semanas sin cicatriz.
B) Fase secundaria: lesiones mucocutáneas difusas y contagiosas: máculas, pápulas, condilomas planos, linfadenopatías. Puede aparecer sintomatología general. Las lesiones curan espontáneamente.
C) Fase latente: paciente asintomático pero con positividad serológica.
D) Fase terciaria: afectación de SNC y cardiovascular. Gomas sifilíticos en piel, huesos y mucosas. La principal causa de muerte en el paciente no tratado es la sífilis cardiovascular.
Diagnóstico: microscopio de campo oscuro, inmunofluorescencia directa, pruebas serológicas: no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas (FTA-ABS).
E) Neurosifilis: en cualquier etapa de la enfermedad. Siempre compromiso LCR. Puede ser asintomática o producir déficit cognitivo, motor, sensorial, compromiso pares craneales o signos de meningitis. Precoz: sífilis meningovascular, meningitis sifilítica o neurosífilis asintomática; tardía: tabes dorsal y parálisis general.
VI. Molusco Contagioso (poxvirus): Clínica: lesiones semiesféricas menores de 1cm (1-2 mm) de aspecto perlado y brillante, con umbilicación central y eritema perilesional, que a la expresión drenan un material denso. Son muy contagiosas, pueden localizarse en cualquier zona de la piel y existe una importante autoinoculación con el rascado. Diagnóstico: Clínico, en caso de duda se puede recurrir a anatomía patológica con una muestra del molusco conocido como cuerpo de Henderser-Paterson.
VII. Verrugas genitales: HPV: ETS más frecuente y desarrolla lesiones precancerosas y cancerosas. Los serotipos con capacidad oncogénica son el 16, 18, 31, 33 y 35 que infectan más frecuentemente al cérvix y tercio superior de vagina produciendo lesiones subclínicas. El condiloma acuminado es el signo principal de la infección, producido por los serotipos 6, 11 y 42. Es un tumor blanco-rosáceo blando y sésil de tamaño variable localizado en vulva, vagina y cérvix. En el hombre, en la cara interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Diagnóstico: exploración física, vulvoscopía, colposcopía, citología para cribado de lesiones preneoplásicas, biopsia. Para determinar el serotipo: PCR del DNA.
Tratamiento
I. Vulvovaginitis: Candidiasis vulvovaginal: Aguda: 1) Tópico: Clotrimazol 500mg dosis única. 2) Oral: Fluconazol 150mg dosis única. Recidivante: Fluconazol 50mg/24h por 7 días, seguido de Clotrimazol 500mg tópico el 5º día. Embarazada tratamiento tópico con pautas de 7 días.
II. Vaginosis bacteriana: Tópico: Clindamicina crema c/24h por 7 días ó Metronidazol gel c/12h por 5 días. Oral: Metronidazol o Clindamicina.Embarazada: vía tópica de Metronidazol o Clindamicina por 10 días.
III. Trichomona vaginalis: Metronidazol 2gr dosis única ó 500mg c/12h por 7 días. Embarazada: Metronidazol oral o tópico. Tratar a la pareja con Metronidazol 2 gr. oral dosis única.
IV. Cervicitis: Chlamydia Trachomatis: Azitromicina 1g v.o. dosis única, Doxiciclina 100mg/12h por 10 días. Se debe tratar al compañero. Neisseria gonorrhoeae: Antibióticos en dosis única; Ceftriaxona 125-250 mg i.m, Cefotaxima 500mg i.m, Ciprofloxacino 500mg v.o;se debe tratar al compañero. Debe asociarse el tratamiento a Chlamydia (recomendado Doxiciclina).
V. Úlceras Genitales:
- Chancroide (Haemophilus ducreyi): Eritromicina 500mg c/6h 7 días, Azitromicina 1gr. Debridamiento quirúrgico de los bubones.
- Herpes: disminuye la intensidad, duración de la clínica y el número de recurrencias. Pautas: Primoinfección: Aciclovir 200mg c/5h por 5 días ó Valaciclovir 500mg c/12h por 5 días. Limpieza de las lesiones con solución salina y analgesia. Recurrencias: Aciclovir 400mg c/8h ó Valaciclovir 250mg c/12h por 5 días. Terapia supresiva (>6 episodios/año): Aciclovir 800mg c/24h, ó Valaciclovir 250mg c/12h durante un año.
VI. Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina 100mg c/12h por 21 días ó Eritromicina 500mg c/6h por 21 días.
VII. Sífilis:
– Sífilis precoz (primaria, secundaria y latente temprana con menos de un año de evolución): Penicilina G Benz 2,4 mill UI dosis única i.m. (en embarazadas 2 semanas consecutivas)
– Sífilis tardía (más de un año de evolución): Penicilina G Benzatina 2,4 millUI/semana i.m. por 3 semanas, Doxiciclina o Tetraciclina durante 4 semanas a mismas dosis que la primaria.
VIII. Molusco Contagioso (poxvirus): Curetaje, crioterapia, podofilina, podofilotoxina, laser, imiquimod e hidrozido de potasio.
IX. Verrugas genitales: HPV: Electrocoagulación, Láser de CO2, Crioterapia, Crema de Imiquimod al 5%. Alto número de recidivas.
Seguimiento
Se debe tratar con antibióticos también a la pareja o contactos sexuales recientes. Se debe hacer educación sexual para evitar reinfecciones y nuevos contagios. En el caso de sospecha de sífilis que haya dado negativo en primera instancia, hacer un segundo examen anual.
