Toxíndromes

Introducción

La intoxicación (accidental o intencional), o sobredosis de drogas constituye una fuente significativa que agrega gran morbilidad y mortalidad, y costos de atención en salud a nivel mundial. Millones de intoxicaciones y sobredosis ocurren anualmente en EE.UU. Es indispensable que, como médicos generales y especialistas en urgencias, sepamos el manejo general e inicial de pacientes con sospecha de intoxicación o sobredosis de drogas. Para ello, los clínicos que se enfrentan a estos pacientes deben tener una aproximación sistemática y consistente para la evaluación y posterior manejo.

Epidemiología

La intoxicación accidental e intencional con sustancias tanto lícitas como ilícitas permanece como la mayor causa de morbilidad y mortalidad de usuarios de drogas a nivel mundial. En estudios realizados en EE.UU. por la asociación “American Association of Poison Control Centers” (AAPCC), se reportaron más de 2,1 millones de llamados de personas expuestas en el 2014.

Desde el 2008 la intoxicación se ha convertido en la principal causa de muerte relacionada a injuria en EE.UU. sobrepasando a los accidentes motociclísticos. La mayoría de las intoxicaciones fatales estuvieron relacionadas a drogas, con 36.500 casos en el 2008, la mayoría involucrando drogas de prescripción médica. El grupo etario con mayor número de intoxicaciones son los pacientes entre 35-54 años, pero los pacientes entre 18-20 tienen la más alta proporción.

En relación a Chile, no existen registros oficiales en cuanto a la epidemiología nacional de intoxicaciones. El año 2004 se realizó un estudio en Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la Pontificia Universidad Católica (CITUC), donde se mostró la estadística recopilada durante los primeros 10 años de funcionamiento del centro, y de esta manera aproximar el patrón epidemiológico de las intoxicaciones en Chile. Dentro de sus resultados principales destacan:

• Marcado aumento de las intoxicaciones en el intervalo de tiempo señalado.
• Principal causa de exposición es la no intencional (78.6%). La causa intencional es del 16.4%, destacando en ellas las causas intencionales-suicidas.
• Mayor cantidad de llamadas fueron por intoxicación en menores de 5 años.
• Un 48.3% de las llamadas correspondió al sexo masculino, y 46% al sexo femenino.
• En relación a la vía de exposición, las ingestiones involucraron un 78,8%, seguidas por la vía inhalatoria con 6,8%.

Etiologías comunes del cuadro

Entre los adultos, AAPCC reportó que los fármacos más utilizados son los analgésicos (11.3%), sedantes y antipsicóticos (5.9%), y antidepresivos (4.4%). La frecuencia de sus usos depende de la región estudiada. En el caso de Chile, los medicamentos también fueron las sustancias más comúnmente utilizadas en las intoxicaciones, seguidos por los productos de aseo, plaguicidas (domésticos y agrícolas), productos industriales y químicos y productos cosméticos.

Los medicamentos que actúan a nivel de sistema nervioso central fueron los más recurrentes con (40,3%), los cuales incluyen: benzodiacepinas, anticonvulsivantes, antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), fenotiazinas y narcóticos-opiáceos entre otros. Le siguen los medicamentos que actúan en el sistema respiratorio (antihistamínicos, broncodilatadores, mucolíticos, antitusígenos) con 10,9%, antimicrobianos 6,2%, hormonales con 5,5% y finalmente las drogas que actúan a nivel cardiovascular (antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores) con 4,7% (Figura 1).

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Valoración rápida inicial del paciente:

1. La primera aproximación (y más importante) es el ABC: asegurarnos que el paciente tenga una vía aérea permeable (A), proporcionar soporte ventilatorio si el paciente no está respirando (B), y estabilización hemodinámica como soporte circulatorio (C). El ABC debe incluirse en todos los casos, ya que un intoxicado siempre debe enfrentarse como potencialmente fatal.
   • Se debe tener presente la protección del personal de salud cuando hay sospecha de presencia de tóxicos inspirables o absorbibles por piel o mucosas.
2. Es importante destacar que la intoxicación por drogas puede producir un amplio espectro de síntomas o hallazgos clínicos. La presentación dependerá del agente consumido, si la ingestión es aguda o crónica, si son medicamentos prescritos por una enfermedad que el paciente tenga en tratamiento, o si la ingestión de drogas involucra a una o varias. La historia, examen físico, y exámenes de laboratorio de rutina y toxicológicos son los pilares para establecer y confirmar el diagnóstico de intoxicación. En la tabla 1 se resume los aspectos principales que se deben indagar y registrarse dentro de la historia y examen físico.
3. Una vez identificado el agente tóxico, pueden elegirse las diferentes intervenciones frente al mismo, incluyendo un posible antídoto, evitar la absorción de la toxina, promover su eliminación, etc.

Asociado al examen físico se incluyen otras medidas como:

• Monitorización cardíaca continua
• ECG
• Acceso intravenoso
• Medición de glicemia por hemoglucotest
• Inmovilización en caso de sospecha de trauma
• Evaluar la vía aérea y la intubación endotraqueal si existe una duda importante sobre la capacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias y evitar la aspiración.
• Proporcionar medidas de soporte vital cardíaco avanzado según sea necesario.

Después de la evaluación diagnóstica inicial y estabilización, otros hallazgos físicos se deben buscar para definir además un síndrome tóxico en particular (toxindrome) y para reducir las posibles etiologías de la intoxicación. Sin embargo, un paciente en particular puede no manifestar todos los síntomas o hallazgos típicamente asociados con un síndrome tóxico específico.

En la siguiente tabla se describen las principales características de los síndromes tóxicos comunes y fue creado para facilitar las comparaciones y ayudar con el diagnóstico (Tabla 2).

Pruebas diagnósticas que apoyen el diagnóstico:

• Electrocardiograma: Anormalidades en el ECG pueden proporcionar información sobre el diagnóstico y pronóstico del paciente, y debe ser realizado en todos los pacientes sintomáticos o que hayan sido expuestos a agentes potencialmente cardiotóxicos.
  • Tener atención especial a la duración de los intervalos del QRS y QT.
• Estudios radiológicos: No son requeridos en cada paciente, pero pueden ser útiles en ciertas situaciones:
  • Toxinas radiopacas
  • Paquetes de drogas ingeridas
  • Edema pulmonar no cardiogénico y/o SDRA debido a la exposición a ciertos tóxicos: Los agentes pueden ser sugeridos por la aparición de la radiografía de tórax.
• Exámenes de screening toxicológico: Según la recomendación de “National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines”, el laboratorio clínico de urgencias debe proporcionar dos niveles de análisis de drogas: el primer nivel incluye pruebas se screening cuantitativo en suero o plasma, y pruebas cualitativas en orina (Tabla 3). Si el paciente está asintomático o si tiene hallazgos clínicos consistentes con la historia clínica, test adicionales o incluso screening toxicológico inicial puede ser innecesario. Es importante tener en cuenta que los screening positivos y negativos de los medicamentos no confirman totalmente o refutar el diagnóstico de intoxicación y pudiesen requerir una evaluación adicional. Los exámenes toxicológicos de segundo nivel, son los estudios toxicológicos avanzados o ampliados: análisis de “amplio espectro” para la búsqueda de drogas que no son identificadas en el primer nivel y para confirmar resultados iniciales del screening. Los test de segundo nivel se utilizan además en pacientes que se mantienen con compromiso de conciencia o con otros signos de intoxicación. Entre ellos se encuentran la cromatografía en capa fina, y la cromatografía líquida y/o de gas con detección de espectrometría de masa, los cuales requieren de operadores con experiencia para su uso, y con un tiempo de respuesta al menos de 4 horas.

• Otros estudios de laboratorios: Un paciente con una historia poco fiable o desconocida debe, como mínimo, tener un análisis de orina y medición de electrolitos, BUN, creatinina, y glucosa, gases en sangre venosa. Las mediciones de la osmolaridad plasmática, cetonas, creatina quinasa, pruebas de función hepática, lipasa, calcio, y magnesio también se deben realizar en los pacientes enfermos significativamente. Pruebas de embarazo de orina es recomendable en todas las mujeres en edad fértil.

Criterios diagnósticos de ingreso:

• Los pacientes que desarrollan sólo toxicidad leve y que tienen sólo baja gravedad prevista pueden observarse en el servicio de urgencias hasta que estén asintomáticos. Un período de observación de cuatro a seis horas es generalmente adecuado para este propósito.
• Los pacientes con toxicidad observada moderada o aquellos que están en riesgo de tal, en base a la base de la historia o los resultados iniciales de laboratorio deben ser ingresados ​​a cuidados intermedios o una unidad de observación apropiada para la supervisión continua y el tratamiento.
• Los pacientes con toxicidad significativa deben ser ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Todos los pacientes con sobredosis intencional requieren una evaluación psiquiátrica antes del alta.

Un estudio retrospectivo de 209 pacientes con sobredosis de drogas sugiere que la evaluación clínica en el servicio de urgencias podría identificar pacientes que están en alto riesgo de complicaciones y requieren atención de la UCI. La presencia de cualquiera de los ocho criterios clínicos predice una evolución hospitalaria complicada que podría ser mejor administrado en una UCI:

• PaCO2 > 45 mmHg
• Necesidad de intubación de emergencia
• Convulsiones post-ingestión
• Sin respuesta al estímulo verbal
• Ritmo cardíaco no sinusal
• Bloqueo AV 2º-3º grado
• Presión arterial sistólica < 80 mmHg
• Duración del QRS ≥ 0,12 segundos

Se puede agregar, además, como indicaciones de hospitalizar en UCI, Glasgow < 12, la necesidad de diálisis de urgencia, acidosis progresiva, hiperkalemia severa, las alteraciones de temperatura y la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, con signos de cardiotoxicidad anticolinérgica.

Algoritmo diagnóstico:

Manejo

El manejo adecuado del paciente intoxicado depende del agente tóxico específico(s) que participan, la presentación y la gravedad de la enfermedad, y el tiempo transcurrido entre la exposición y presentación clínica.

Tratamiento farmacológico:

Cuidado de soporte = Los cuidados de soporte son el aspecto más importante del tratamiento y con frecuencia es suficiente para la recuperación completa del paciente. Los cuidados de soporte para el paciente intoxicado son generalmente similares a los usados para otros pacientes en estado crítico.

Descontaminación = Seguida de la estabilización del paciente, se puede hacer la descontaminación si está indicado. Mientras más pronto se lleve a cabo la descontaminación, es más efectiva en prevenir la absorción del agente tóxico.

• Para la exposición tópica (zonas dérmicas y oculares), se prefiere la irrigación abundante con suero fisiológico, y eliminación de la ropa que pudiese actuar como reservorio.
• La mayoría de las intoxicaciones son por ingestiones, donde se prefiere la administración del carbón activado. El carbón activado es un subproducto de la combustión de varios compuestos orgánicos, como madera, hueso y almidón. Es una sustancia inerte, no tóxica, potente e inespecífica, que forma enlaces irreversibles con muchos tóxicos en el espacio intraluminal, interfiriendo con su absorción. Se usa en dosis de 1g/kg, pero requiere de estado de conciencia conservado y/o protección de la vía área, ya que tiene riesgos de emesis, aspiración y neumonitis. Cabe destacar que no todos los
• En ciertas circunstancias, otros métodos de descontaminación gastrointestinal pueden ser necesarios, tales como el lavado gástrico, irrigación del intestino completo, endoscopía, la cirugía, la dilución, y catárticos.

Antídotos = «Tratar al paciente, no la sustancia» es el principio de la toxicología médica. Sin embargo, hay casos en los que la administración inmediata de un antídoto específico potencialmente salva vidas. La administración antídoto es apropiada cuando existe un antídoto para una intoxicación, la gravedad real o prevista de intoxicación justifica su uso, los beneficios esperados de la terapia son mayores que sus riesgos asociados, y no hay contraindicaciones. Los antídotos reducen drásticamente la morbilidad y mortalidad en ciertas intoxicaciones, pero no están disponibles para la mayoría de los agentes tóxicos y por lo tanto se utilizan en sólo una pequeña fracción de los casos.

Técnicas para favorecer la eliminación = Son procedimientos para aumentar la eliminación de toxinas, donde se incluyen la diuresis forzada, manipulación del pH urinario, hemodiálisis, hemoperfusión, hemofiltración y la exanguinotransfusión. Son medidas útiles en circunstancias seleccionadas. En la tabla 4 se muestra un resumen de algunos de los distintos tipos de técnicas mencionadas.

Monitorización

La monitorización de los pacientes intoxicados dependerá tanto de las manifestaciones clínicas que presente el paciente (su severidad y su evolución a lo largo del tiempo), como de la identificación del agente tóxico; esto es debido a que cada droga específica puede provocar alteraciones distintivas en distintos sistemas (toxindromes).

A modo general, los pacientes se monitorizarán de acuerdo al grado de intoxicación:

• Para los pacientes con toxicidad leve se recomienda principalmente observación en el servicio de urgencia de 4-6 horas, hasta que el paciente se encuentre asintomático. Además de la toma de exámenes discutidos anteriormente, debe haber un seguimiento seriado de los signos vitales y examen físico, vigilando de manera estricta cualquier cambio que se presente, y que pueda predecir el agravamiento de la condición del paciente. Si el paciente evoluciona de manera desfavorable, debe hospitalizarse inmediatamente para su manejo y estabilización.
• En pacientes con toxicidad moderada (o en riesgo) deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intermedios, las cuales cuentan con el equipo necesario para lograr una buena estabilización hemodinámica (si es requerida), continua monitorización de ECG, presión arterial y saturación de oxígeno, además de contar con la presencia del personal de salud permanente y capacitado para responder ante cualquier descompensación.
• Ante pacientes con toxicidad severa o que cumplan los criterios clínicos de admisión a unidad de cuidados intensivos, deben ser ingresados a ésta. La UCI cuenta con técnicas y monitorización invasiva.

Conclusión

• Si bien la mayor parte de los pacientes intoxicados sufre mínima morbilidad y recuperación completa, la intoxicación puede ser fatal. Por ello es de suma importancia evaluar los riesgos que presenta un paciente intoxicado al llegar al servicio de urgencia.
• Como primera intervención el ABC es fundamental para lograr la estabilización en pacientes que llegan con compromiso de la vía aérea, y/o inestabilidad hemodinámica.
• Una vez asegurada la estabilización, la historia y examen físico son elementos indispensables para la correcta identificación de los agentes tóxicos, y para poder obtener una valoración inicial del estado de severidad de la intoxicación, y el posterior manejo en las distintas unidades hospitalarias.
• Según la gravedad del paciente, y la sospecha de sustancias, se deben realizar exámenes de laboratorio, como mínimo, electrolitos plasmáticos, función renal, glicemia, y análisis de orina. También debe solicitarse un screening toxicológico de primer nivel en pacientes con sintomatología severa o toxicidad inexplicada. Los exámenes de segundo nivel están reservados para pacientes con persistencia del compromiso de conciencia u otros signos de intoxicación.
• Los pilares de tratamiento son los cuidados de soporte y la descontaminación, procedimientos que suelen ser suficientes para el manejo de la mayoría de los pacientes intoxicados. La decisión de admitir a un paciente intoxicado a una UCI, debe basarse en criterios clínicos que se relacionan con la estabilidad de las vías respiratorias, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, y el nivel de conciencia del paciente.