1. FIOSIOLOGIA DEL POSTOPERAOTORIO INMEDIATO
1.1 INTRODUCCIÓN
El factor patogénico clave en la morbilidad postoperatoria, excluyendo las fallas en la técnica quirúrgica y anestésica, se encuentra en la respuesta al estrés quirúrgico con la subsecuente mayor demanda a los diferentes órganos. Estos cambios en la función de órganos se cree que están asociados a cambios metabólicos-endocrinos inducidos por trauma y a la activación de diversos sistemas de cascadas biológicas (incluyendo citoquinas, complemento, ácido araquidónico, oxido nítrico, radicales libres de oxígeno, entre otros).
Para entender la morbilidad postoperaotoria es necesario por lo tanto, entender los distintos componentes de la respuesta al estrés quirúrgico y entender si la modificación de dichas respuestas puede mejorar el resultado quirúrgico. A pesar de que ninguna droga o técnica por si sola ha demostrado disminuir la morbimortalidad postoperatoria, las intervenciones multimodales pueden llevar a una reducción importante de las secuelas indeseables de la injuria quirúrgica con una mejor recuperación y una reducción de la morbilidad postoperaotiria y de los costos en general.
1.2 COMPLICACIONES
Una variedad de desórdenes fisiológicos se pueden manifestar en la postanestesia. Estos incluyen nauseas y vomitos, oliguria, hipoventilación, hemorragia, hipotermia, delirium y dolor.
1.2.1 Complicaciones de la vía aérea
a) Obstrucción faríngea
Es una de las complicaciones más comunes. Se debe a la pérdida del tono faríngeo, resultante del efecto residual de los anestésicos o los bloqueadores neuromusculares. Se caracteriza por un patrón de respiración paradojal que se acentúa al pasar el tiempo, hipoxemia y desaturación.
En general, la obstrucción de la vía aérea puede ser manejada subluxando la mandíbula. Cuando esto no es suficiente, se puede utilizar un CPAP. En casos extremos se puede requerir instalación de mascara laríngea o reintubación de paciente.
b) Edema laríngeo
Los factores que pueden influir en la aparición de edema laríngeo durante el postoperatorio inmediato son principalmente: cirugías largas en posición de Trendelenburg, agresiva resucitación con fluidos, cirugías de lengua, faringe y cuello y hematoma en el sitio quirúrgico.
Existen diferentes opciones para el manejo del edema laríngeo, en primer lugar se puede utilizar la posición de Fowler para aliviar el edema, también se recomienda el uso de nebulizaciones con epinefrina, corticoides, oxigenoterapia y en caso de no respuesta, reintubación de emergencia o traqueostomía.
1.2.2 Hipoxemia
Hay muchas causas posibles de hipoxemia en el postoperatorio inmediato. Estas incluyen shunt, alteración V/Q, insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar, hipoventilación alveolar, aspiración de contenido gástrico, TEP, neumotórax, injuria aguda del pulmón, edad avanzada, obesidad. De ellas, las mas comunes con atelectasias (shunt) e hipoventilación alveolar.
Entre las potenciales causas de hipoventilación, están las drogas anestésicas, el efecto residual de los bloqueadores neuromusculares, falla de la mecánica ventilatoria, aumento de la producción de dióxido de carbono. En una situación normal, la frecuencia respiratoria aumenta a medida que aumenta la PCO2, sin emargo debido al efecto residual de los anestésicos, el uso de narcóticos y benzodiacepinas, esta respuesta puede estar deprimida.
Para revertir la hipercapnea hipoxémica, se debe adicionar o incrementar la concentración de oxígeno suplementario. Para normalizar la PCO2, se puede estimular al paciente para que despierte completamente, o revertir farmacológicamente el efecto de narcóticos, benzodiacepinas y relajantes musculares y en algunos casos,suministrar ventilación a presión positiva.
1.2.3 Inetabilidad hemodinámica
La hipertensión y taquicardia pesquisadas en el postoperato inmediato son predictores de la necesida de traslado a una unidad de cuidado intensivo.
Los pacientes con hipertensión arterial tienen mayor riesgo de presentar cifras tensionales en el postoperatorio inmediato. Otros factores que pueden influir son el dolor, hipercarbia, distensión gástrica, síndrome de abstinencia a drogas, aumento de la presión intracraneal y retención urinaria.
Por otro lado, la hipotensión durante el postoperatorio inmediato se puede deber tanto a disminución de la precarga (inadecuado aporte de volumen, pérdidas de sangre, pérdida del tono simpático debido al bloqueo neuroaxial), disminución de la postcarga (simpatectomía iatrogénica, sepsis, anafilaxia) o falla de la bomba (enfermedades cardiacas preexistentes, taponamiento cardiaco, TEP, neumotórax a tensión)
1.2.4 Delirium
La incidencia de delirium en pacientes mayores a 50 años durante el postoperatorio inmediato es aproximadamente 10%.
El delirium durante el postoperatorio puede ser relacionado al paciente, iatrogénico o relacionado a la cirugía.
Los factores predictivos más importantes son edad avanzada, deterioro cognitivo, disminución de la capacidad funcional, abuso de alcohol e historia previa de delirium. Los factores intraoperatorios que pueden indicar mayor probabilidad de delirium incluyen pérdida importante de sangre, hematocrito menor a 30, y la cantidad de transfusiones. Factores adicionales incluyen hipoxemia, dolor, sepsis, hidratación inadecuada, fármacos, alteraciones hidroelectrolíticas.
1.2.5 Nauseas y vómitos
Los factores asociados al paciente que predisponen a mayor riesgo de nauseas y vómitos en el postoperatorio, incluyen sexo femenino, no fumadores, niños, historia de mareos o nauseas y vómitos postoperatorios previos. Los factores anestésicos incluyen, uso de anestésicos volátiles, administración de grandes dosis de neostigmina y opiodes. Entre los factores relacionados a la cirugía destacan tipo de procedimiento, neumoperitoneo, duración de la cirugía.
La prevención se realiza de acuerdo a los factores de riesgo del paciente, hay multiples fármacos disponibles como metoclopramida, ondansetrón, dexametasona, etc. La dexametasona es mas efectiva si se administra al inicio de la cirugía, el ondansetrón debe ser administrado 30 minutos antes del final de la anestesia.
II. MANEJO DEL DOLOR AGUDO
2.1 INTRODUCCIÓN
El manejo del dolor postoperatorio es importante ya que su tratamiento inadecuado puede aumentar la incidencia de complicaciones postoperatorias y de dolor crónico.
El dolor postoperatorio resulta de la inflamación causada por trauma tisular (ej: incisión quirúrgica) o injuria nerviosa directa (ej: por compresión). Los pacientes sienten el dolor a través de la vía aferente del dolor, la cual es el blanco de numerosos agentes farmacológicos.
Fig 1. Vía del dolor. RAS = sistema de activación reticular.
El trauma tisular libera mediadores de la inflamación que pueden producir aumento de la sensibilidad a estímulos en áreas circundantes a la injuria (hiperalgesia) o percepción inadecuada de estímulos no nociceptivos como dolorosos (alodinia). Otros mecanismos que contribuyen a la analgesia y alodinia incluyen la sensibilización de receptores dolorosos periféricos (hiperalgesia primaria) y la excitabilidad aumentada de neuronas del SNC (hiperalgesia secundaria).
La mejor forma de enfrentar el dolor postoperatorio es utilizar agentes que involucren diferentes niveles en la vía del dolor, lo que se conoce como analgesia multimodal. Esta aproximación reduce la dependencia a un solo fármaco y mecanismo y puede reducir o eliminar la necesidad de opioides. La sinergia entre el uso de opioides y fármacos no opiodes reduce la dosis utilizada de ambos y los RAM asociados.
Hay que considerar que la analgesia debe adaptarse al tipo de paciente, tomando en cuenta su edad, comorbilidades, nivel de ansiedad o miedo, preferencias personales, tipo de procedimiento quirúrgico y respuesta frente a este.
Además del manejo farmacológico, debemos considerar el manejo no farmacológico, que incluye educación preoperatoria, terapias de relajación, uso de calor o frío local, inmovilización, uso de TENS (estimulación eléctrica transcutánea).
2.2 MANEJO FARMACOLÓGICO
Existen distintas modalidades de analgesia, dentro de las cuales se encuentran la administración en bolos, la infusión continua, la analgesia controlada por el paciente (PCA) y la combinación de estas. Dentro de las vías de administración de analgesia encontramos la intravenosa, epidural, bloqueos nerviosos periféricos y de plexos nerviosos y la vía oral.
A la hora de manejar el dolor agudo, debemos considerar la escalera de la analgesia propuesta por la OMS, que considera dentro de nuestro primer escalón los AINEs (o paracetamol).
Fig 2. Opciones de analgesia farmacológica en el postoperatorio según vía de administración.
VÍA ENDOVENOSA/ORAL:
• Paracetamol: se puede utilizar en dolor leve a moderado, tanto por vía oral como intravenosa. Además, se puede utilizar en dolor severo en combinación a otros fármacos. Constituye la primera línea para el manejo del dolor agudo.
• AINEs: se pueden utilizar en dolor leve a moderado, tanto por vía oral como intravenosa. Además, se pueden utilizar en dolor severo en combinación a otros fármacos. Constituye la primera línea para el manejo del dolor agudo.
• Opioides: se puede utilizar en dolor moderado a severo, tanto por vía oral como intravenosa. Además de su uso en bolos y en infusión continua, se pueden dar por PCA (analgesia controlada por paciente).
VÍA EPIDURAL: para su uso se requiere de la instalación de un catéter peridural, por el que se administrar anestésicos locales u opiáceos.
BLOQUEOS REGIONALES: se puede realizar la instalación de un catéter para bloquear un nervio o plexo nervioso, a través del cual se administran anestésicos locales en infusión o en bolos.
Fig 3. Algunos ejemplos de fármacos usados en dolor agudo.
III. BIBLIOGRAFÍA
Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anaesth 2001; 48:1000.
Blondell RD1, Azadfard M, Wisniewski AM. Pharmacologic therapy for acute pain. Am Fam Physician. 2013 Jun 1;87(11):766-72.
