8. Incontinencia Fecal Posparto

8.1 Definición – Incidencia

La Incontinencia anal (IA) se caracteriza por episodios recurrentes e involuntarios de pérdida de gases y la Incontinencia fecal (IF) la pérdida de deposiciones. Se trata de un problema poco reco- nocido, sin embargo, se asocia a consecuencias importantes para las mujeres, por la discapacidad personal y retraimiento social que genera.

La prevalencia real de incontinencia fecal en la población general se desconoce, dado la falta de definición objetiva para este trastorno y la variación según población estudiada. Además, dado el impacto social negativo de esta condición, son pocos los usuarios que consultan espontáneamente por esta condición. Se cree que la prevalencia en la población adulta es de 2-7%, afectando más a las mujeres que a los hombres.

El embarazo y parto, producen cambios anatómicos y funcionales de los órganos pelvianos y sus mecanismos de sostén, favoreciendo el desarrollo de disfunción del piso pélvico. La incontinencia anal se presenta hasta el 29% de las mujeres durante el periodo posparto. La incontinencia fecal propiamente tal, se presenta en el 8%, 7,4% y 6,7% de las mujeres a los 3, 6 y 12 meses posparto respectivamente.

8.2 Factores de riesgo

• Edad materna avanzada al momento del parto.
• Obesidad materna.
• Tabaquismo materno.
• Constipación.
• Desgarros perineales de 3° y 4° grado.
• Parto instrumental.
• Segunda etapa del parto prolongada.
• Peso RN > 4000 gr.
• Distocia de posición (occipito-posterior).
• Pujo prolongado.

8.3 Fisiopatología de la incontinencia fecal

Las heces, llegan a la ampolla rectal, donde excitan receptores de distensibilidad y así se inicia la sensación de necesidad de defecación. Luego ocurre una relajación del esfínter anal interno, per- mitiendo la llegada de deposiciones al canal anal, las cuales se quedan detenidas gracias a la con- tracción voluntaria del esfínter anal externo. Existen ciertos mecanismos que favorecen la conti- nencia, dentro de los cuales destaca la contracción de la musculatura pélvica, que eleva el canal anal, cerrando el ángulo recto-anal impidiendo el paso de las deposiciones. De esta manera, es fácil entender que para que este complejo mecanismo se lleve a cabo de manera adecuada, debe existir normalidad de las estructuras anatómicas, musculatura estriada eficiente de los músculos pélvicos y función normal del esfínter anal interno entre otras cosas.

Efecto del parto en los mecanismos de continencia: lesión del esfínter anal

El embarazo y el parto, producen alteraciones a nivel del sistema genitourinario y del piso pélvico, alguno de los cuales pueden ser irreversibles. El daño obstétrico del esfínter anal, es la causa más frecuente de IF. El complejo del esfínter anal, incluye los esfínteres anal externo e interno y la mucosa rectal y está muy próximo al músculo puborectal. Este complejo, se extiende 3 cm hacia dentro del canal anal. Dado la importancia de los desgarros obstétricos y la lesión del esfínter anal y su relación con la IF, es importante que los profesionales de salud que atienden partos, sepan cómo prevenirlos, diagnosticarlos y repararlos precozmente, durante la atención del parto.

• Incidencia y clasificación: La incidencia de lesión del esfínter anal en el posparto es de 11%, esto varía según si se practica una episiotomía medio-lateral (0,4-2,5%) o media (19%). Si consideramos la lesión oculta del esfínter anal, la incidencia llega a un 24,5%. Entre los factores de riesgo, se encuentra el parto instrumental, expulsivo prolongado, peso RN mayor 4000 grs, distocia de posición y uso deliberado de episiotomía. Los desgarros posparto, se clasifican en 4 grupos según su profundidad y severidad. Los desgarros de 3° y 4° grado son aquellos que involucran el esfínter anal:
− Desgarro de 1° grado: Lesión de la piel del periné.
− Desgarro de 2° grado: Lesión de los músculos del periné.
− Desgarro de 3° grado: Lesión perineal que compromete el complejo esfínter anal. Estos a su vez se subdividen en 3 grupos:
> A: < 50% del esfínter anal externo.
> B: > 50% del esfínter anal externo.
> C: Compromete ambos esfínteres externo e interno.

− Desgarro de 4° grado: Lesión perineal que compromete todos los componentes del com- plejo esfínter anal (esfínter anal externo e interno y mucosa rectal).

8.4 Prevención de lesiones del esfínter anal: Existen medidas efectivas que se pueden realizar durante el embarazo y el parto para disminuir el riesgo de lesión del esfínter anal.

Medidas de prevención durante el embarazo:

• Evitar el sobrepeso y la obesidad durante el embarazo (más riesgo de parto instrumental y RN con peso > 4000 gr).
• Realizar una adecuada estimación de peso fetal (EPF) para decidir vía de parto.
• Ejercicios de entrenamiento de la musculatura pélvica: Si bien la evidencia es más débil para la prevención de IF que para la prevención de IOE, se recomienda el uso de ejercicios. A continuación se describe la técnica:

− Identificar los músculos: El primer paso para realizar de manera adecuada los ejerci- cios, es identificar correctamente los músculos involucrados. Uno de los métodos para la identificación de los músculos, es detener voluntariamente el chorro de orina mientras se vacía la vejiga. Esta maniobra no constituye un ejercicio, sino sólo una manera de identificar los músculos que deben ser ejercitados.
− Una vez identificados los músculos que se deben contraer, se procede a realizar los ejer- cicios, los cuales pueden realizarse en decúbito supino o sentado en un silla (los pies de- ben estar apoyados en el suelo). Contraer los músculos pélvicos por 8-10 segundos, para luego relajarlos de manera voluntaria (la relajación voluntaria es tan importante como la contracción). Se deben realizar 8-12 ejercicios tres veces al día.

Medidas de prevención durante el parto:

• No realizar inducción del trabajo de parto sin indicación médica (la inducción del trabajo de parto se asocia a mayor duración del trabajo de parto, uso de episiotomía y parto instrumen- tal).
• Detener el pujo durante el desprendimiento de la cabeza fetal, para lograr mayor control de esta etapa y evitar el paso rápido de la cabeza fetal, se asocia a menor trauma perineal.
• Ejercer presión en el periné durante el descenso de la cabeza fetal, disminuye los desgarros de 3° y 4° grado.
• El uso de compresas tibias en el periné durante la segunda etapa del parto, previene el desar- rollo de desgarros de 3° y 4° grado.
• Evitar la episiotomía innecesaria, si se debe realizar, preferir episiotomía medio-lateral y no media.⁽⁸⁾ El uso restrictivo de episiotomía en comparación al uso rutinario, se asocia a menor trauma perineal severo.
• El uso de fórceps es muy beneficiosos en ciertas circunstancias clínicas, sin embargo, no debe usarse sin una indicación médica, ya que aumenta el riesgo de trauma perineal.
• La indicación de cesárea electiva para preservar la continencia anal no debe ser recomenda- da, ya que no existe ventajas de la cesárea sobre el parto vaginal.
• Examen rutinario para evaluar la integridad del esfínter anal en la atención del parto.

8.5 Diagnóstico: Lo más importante, es el diagnóstico precoz (al momento del parto) de las lesiones de esfínter anal. Esto se debe, a que los síntomas asociados a la lesión del esfínter anal, habitual- mente no son inmediatos, sino que pueden aparecer años después. Reparar la lesión al momento del parto, se asocia a una reducción de los síntomas de IF a los 12 meses posparto. Todas las mujeres deben ser sometidas a una evaluación de la integridad del esfínter anal al momento del parto. Para realizarlo de manera adecuada, se debe realizar una inspección visual y tacto rectovaginal (dedo índice del examinador en recto y dedo pulgar en vagina). Está demostrado, que el uso de endosonografía anal mejora el diagnóstico de lesión del esfínter anal, permitiendo una reparación más precoz y disminuyendo el riesgo de IF, sin embargo, su rol en el posparto inmediato es limitado, dado el acceso restringido a este recurso y la mala calidad de la imagen por el edema posparto, es por esto, que no se recomienda su uso rutinario en el posparto inmediato.

8.6 Manejo:

• Reparación del esfínter anal: Una vez reconocida la lesión del esfínter anal, esta debe ser re- parada en el mismo momento del parto, utilizando el material de sutura y la técnica adecuada. La reparación debe llevarse a cabo por personal entrenado y con adecuado conocimiento de la técnica. Se debe usar un material de sutura que tenga vida media larga, alta fuerza tensil y que genere poca reacción de cuerpo extraño. No está demostrado que existe diferencia entre el uso de vicryl y PDS, sin embargo, el PDS podría causar menor irritación. Se recomienda el uso de vicryl 2-0 o PDS 3-0 y el uso de puntos separados. En cuanto a la técnica, existen 2 principalmente, una consiste en la aproximación terminoterminal de la lesión y la otra se refiere a la técnica de sobreposición, donde los extremos de la lesión se suturan uno sobre el otro (figura 1). Se ha demostrado que no existe diferencia significativa en cuanto a la incidencia de IF, sin embargo, la técnica de sobreposición se asocia a menor severidad y menor progresión de la IF a los 12 meses. La reparación se debe realizar bajo técnica aséptica y con anestesia regional.

• Manejo postoperatorio: Se recomienda manejo efectivo del dolor con el uso de analgésicos.
Si bien no se ha demostrado que el uso rutinario de ATB disminuya el riesgo de infección en los desgarros de 4° grado, parece prudente utilizarlos cuando se repara una lesión del es- fínter anal, ya que la infección se asocia a dehiscencia de la herida operatoria y formación de fístulas. Se recomienda el uso de ATB de amplio espectro, una buena alternativa es usar metronidazol y una cefalosporina por 7 días vía oral o amoxicilina con ácido clavulánico. Se recomienda el uso de laxantes para evitar el paso de deposiciones aumentadas de consis- tencia, que pueden dañar la reparación del esfínter anal, una alternativa, es el uso de lactulosa por 10 días posterior a la reparación. Toda mujer sometida a reparación del esfínter anal, debe tener un control a las 6 semanas posparto, para evaluar la presencia de síntomas de IF.

8.7 Enfrentamiento y manejo durante el puerperio
Frente a una paciente con IF durante el periodo posparto, se debe realizar una evaluación inicial sis- temática que incluye una anamnesis detallada y un examen físico completo.

a. La anamnesis está orientada a evaluar el tipo de incontinencia anal (fecal o a gases) y su se- veridad. Es muy importante revisar la presencia de factores de riesgo (edad materna, peso RN > 4000 gr, parto instrumental y otros) y evaluar dirigidamente a las mujeres que los presenten, ya que muchas veces no refieren los síntomas de manera espontánea, dado la connotación social negativa que presenta este problema. Además, se deben revisar los antecedentes del parto para averiguar si hubo desgarro del esfínter anal, si se reparó y la manera en que hizo.

b. Se deben evaluar factores que pueden simular un IF. Algunos ejemplos son la salida de pus, mucus o sangre por el ano, que pueden percibirse como incontinencia fecal. La presencia de hemorroides o prolapso rectal, también pueden percibirse como IF. Se debe descartar la pre- sencia de diarrea, que puede producir o agravar la una IF.

c. Examen físico: Como se mencionó anteriormente, el examen físico debe ser completo. Se debe realizar tacto rectal para evaluar la indemnidad del esfínter anal y la fuerza con la cual se contrae. Si se diagnostica una lesión del esfínter anal que no fue reparada durante el parto, la mujer debe ser derivada al especialista para una reparación secundaria precoz del esfínter anal.

8.8 Manejo
Existen medidas efectivas para disminuir los síntomas de IF durante el periodo posparto, dentro de estas medidas, se incluye los cambios en el estilo de vida y evitar situaciones que empeoren los sín- tomas. Además, existen algunas medidas importantes que deben adoptar las mujeres que tuvieron una lesión del esfínter anal, independiente de su estado de continencia.

Cambios en el estilo de vida
• Bajar de peso: no existe evidencia que demuestre que bajar de peso disminuya la incidencia de IF, sin embargo, es un factor de riesgo conocido para desarrollarla.
• No realizar actividad física que produzca aumentos de la presión intraabdominal como ejerci- cios de alto impacto.
• Tener acceso fácil a un baño.
• Realizar ejercicios de entrenamiento de la musculatura pélvica a partir de los 2-3 días pospar- to, es muy importante que la técnica sea la adecuada, ya que si se realizan incorrectamente, pueden empeorar el proceso de curación del desgarro.
• Mantener una dieta balanceada para evitar tanto la constipación como la diarrea.
• Tratamiento de la anemia y alimentación saludable, para mejorar el proceso de cicatrización.

Cuidados de la región perineal:
• Lavado genital con agua después de orinar o defecar.
• Ducha diaria.
• Cambio frecuente del apósito genital.
• Educar acerca de signos de infección de la herida (dehiscencia, eritema, secreción).

Seguimiento:
• Evaluación por ginecólogo a las 6 semanas posparto.
• Las mujeres que han tenido lesión del esfínter anal, deben ser referidas a un especialista que supervise los ejercicios de los músculos del piso pélvico (fisioterapeuta o kinesiólogo), cuando este recurso esté disponible. De lo contrario, el personal de salud a cargo de la mujer, debe enseñar la técnica adecuada y alentar a la realización constante de los ejercicios.

¿Cuándo referir al especialista?
• Existen situaciones que ameritan la evaluación de un especialista:
• Lesión del esfínter anal no reparada durante el parto.
• Sospecha de fístula recto-vaginal.
• Las mujeres que presentan lesión del esfínter anal al momento del parto, deben ser referidas al especialista (ginecólogo o coloproctólogo) a las 6 semanas posparto, para una evaluación con endosonografía anal y manometría y eventual reparación secundaria si fuera necesario.