Daño Hepático Crónico

1. Introducción

Se conoce como daño hepático crónico una injuria prolongada al hígado que puede deberse a diferentes causas pero que producen una progresiva fibrosis y distorsión de la arquitectura del hígado por la formación de nódulos anormales, conocidos como nódulos de regeneración, que en etapas finales se conoce como cirrosis.

Epidemiologia

Según la última encuesta nacional de salud, hay un gran porcentaje de la población que presenta niveles elevados de enzimas hepáticas (GGT en 17,1% y SGPT en 15,3% de la población)^[1], sin embargo, solo un 2,8% de la población a nivel nacional reporta tener un diagnostico medico de daño hepático. De esto se podría inferir que existe un porcentaje no menor de personas que presentan un daño hepático crónico, probablemente en etapas tempranas en que la clínica no es evidente, que no cuentan con un diagnóstico y por lo tanto pierden la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado, haciendo inevitable el progreso hacia etapas de daño irreversible.

El daño hepático crónico históricamente ha sido una de las principales causas de muerte en nuestro país ubicándose solo después de las enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades cerebrovasculares (sin considerar neoplasias y causas externas), con una tasa de 24,11 por cada 100.000 habitantes^[2].

Etiologías

Hay una gran cantidad de etiologías que pueden culminar en cirrosis ya sea provocando una inflamación hepática crónica o por colestasis^[6]. Podríamos clasificar las principales causas en:

• Alcoholismo
• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC)
• Esteatosis hepática no alcohólica
• Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias (Hemocromatosis, enf. de Wilson, déficit de alfa-1 Antitripsina, fibrosis quística, etc.)
• Hepatitis autoinmune
• Cirrosis biliares (Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante secundaria, colangiopatía autoinmune)
• Cirrosis cardiaca (Ej.: Falla cardiaca derecha)
• Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulomatosas, etc.)
• Cirrosis criptogenicas

Siendo las 3 primeras y la Hemocromatosis las más comunes en países desarrollados^[6].

2. Fisiopatología

Independiente de la causa de origen, las características patológicas de la cirrosis son producidas por un desarrollo progresivo de fibrosis, debido a la activación de las células estrelladas del hígado que resulta en una formación de cantidades aumentadas de colágeno y otros componentes de matriz extracelular y además poseen propiedades contráctiles que aumentan la resistencia vascular intrahepatica. Estas modificaciones progresan hasta el punto en que se produce una alteración de la arquitectura hepática y formación de nódulos regenerativos (por estimulación a la regeneración de los hepatocitos que sobreviven por parte de las células estrelladas). Estos cambios provocan una disminución de la masa hepatocelular y por lo tanto de la función hepática, y una alteración del flujo sanguíneo debido a la reorganización vascular.

3. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Valoración inicial

En la evaluación inicial si es que el paciente se encuentra compensado, pudiese encontrarse asintomático o bien presentar solo síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad, fatiga, pérdida de peso. Se debe indagar también sobre presencia de calambres musculares, equimosis o hematomas que aparecen con facilidad, fiebre, diarrea, confusión, trastornos del sueño, amenorrea o alteraciones del ciclo menstrual en mujeres y manifestaciones de hipogonadismo en hombres (se ven con mayor frecuencia en cirrosis alcohólicas o hemocromatosis). También pueden presentar manifestaciones que orientan hacia una pérdida de la función hepática o hacia la etiología de base de la cirrosis.

Al examen físico hay diferentes hallazgos que nos pueden orientar hacia la presencia de un daño hepático crónico e insuficiencia hepática como ictericia, arañas vasculares, ginecomastia y signos de feminización en los hombres como perdida de vello sobretodo en la zona axilar, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia, eritema palmar, hipertrofia parotídea, fetor hepático que junto con la presencia de circulación colateral orienta a la presencia de un shunt porto sistémico y una subsecuente hipertensión portal, hipocratismo digital o la presencia de asterixis.

De acuerdo a esto podemos decir que el paciente presentara una clínica derivada de la disminución de la función hepática y otra que puede ser el reflejo de la presencia de complicaciones propias de la cirrosis, como por ejemplo las derivadas de la hipertensión portal, siendo las mayores las más importantes dado que significan una marcada reducción de la sobrevida del paciente, y por lo tanto las que debemos buscar activamente.

Entonces podemos clasificar al paciente con cirrosis de acuerdo a si se encuentra compensado o descompensado, definiendo la descompensación como la presencia de alguna complicación mayor. También podemos encontrar otras complicaciones mayores que por sí solas no son consideradas para definir una descompensación, como la trombosis de vena porta o la cardiomiopatía.

Existen diversas causas que pueden provocar la descompensación de un paciente cirrótico como por ejemplo el uso de medicamentos, ingesta de alcohol, sangrados, infecciones, deshidratación y constipación^[7].

Dentro de las complicaciones mayores que definen una descompensación encontramos las siguientes^[7]:

• Ascitis
• Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)
• Encefalopatía hepática
• Hemorragias variciales
• Síndrome hepatorenal
• Síndrome hepatopulmonar
• Carcinoma hepatocelular

Ascitis: Definimos como ascitis como la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad >200ml. Con mayor frecuencia debido a la presencia de una hipertensión portal secundaria a una cirrosis en la mayor cantidad de casos.

Para hacer el diagnostico de ascitis usualmente basta con una anamnesis y un examen físico adecuado, orientado de acuerdo a los antecedente y a la historia del paciente. Los signos al examen físico son los mismos independiente de la causa de la ascitis y corresponden a los signos semiológicos clásicos como la matidez desplazable, la “oleada ascítica”, signo del tempano en casos de que exista la presencia de visceromegalias o signos de abdomen agudo en caso de una peritonitis bacteriana espontanea.

La clínica del paciente variara de acuerdo al tiempo de evolución del cuadro, del tiempo de instauración de la ascitis diferenciando cuadros crónicos de subagudos, de la etiología causante y de la presencia de otras complicaciones.

Las principales formas clínicas de presentación en el paciente cirrótico serán las siguientes^[11]:

• Asintomática: Como un hallazgo incidental, generalmente presenta < 2 L de liquido
• Aumento del perímetro abdominal: Cantidad de líquido > 2-3 L
• Ascitis a tensión: Distención abdominal progresiva acompañada de aumento de la presión intraabdominal y consecuente disnea o herniaciones.
• Ascitis torácica o hidrotórax hepático: Paso del líquido ascítico a la pleura, manifestándose como un derrame pleural con disnea y signos de insuficiencia respiratoria
• Peritonitis bacteriana espontanea: Infección del líquido ascítico sin foco adyacente ni intraperitoneal y que no es secundaria a instrumentalización. Se puede manifestar inicialmente de manera asintomática o como un shock séptico. El diagnostico se establece a través de una paracentesis diagnostica en la que se evidencia un cultivo positivo del líquido ascítico o bien un recuento absoluto de polimorfo nucleares en el líquido ≥ 250 /mm3

Encefalopatía hepática: Corresponde a un conjunto de manifestaciones tanto neurológicas como psiquiátricas que determinan una disminución del estado mental y de la función cognitiva, que se presentan en pacientes con una alteración de la función hepática y que presentan un shunt vascular que permite el paso de toxinas que usualmente son depuradas por el hígado como los mercaptanos y otras toxinas que actúan como falsos neurotransmisores. Usualmente presentan como una manifestación temprana una alteración en los patrones de sueño, pudiendo presentar tanto insomnio como hipersomnia. En estados más avanzados ya hay presencia de alteraciones neuropsiquiatricas francas como por ejemplo asterixis, hiperreflexia, euforia, bradipsiquia, trastornos del lenguaje entre otras.

El diagnóstico de la encefalopatía hepática es meramente clínico. Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar según el sistema de clasificación de West Haven que consta de 5 grados desde el 0 al 4 que varían desde una encefalopatía subclínica o encubierta (grado 0) hasta el coma (grado 4).

Hemorragias variciales: Usualmente se presentan como una hemorragia digestiva alta con hematemesis y/o melena, generalmente requiere un tratamiento endoscópico con ligadura, escleroterapia o TIPS^[7].

Síndrome hepatorenal: Corresponde a la presencia de falla renal en un paciente con enfermedad hepática avanzada. En cirrosis avanzadas se puede observar un descenso progresivo de la presión arterial a medida que progresa la enfermedad, factor que contribuye a la producción del síndrome hepatorenal y es un factor predictor de la sobrevida del paciente. Se caracteriza por un sedimento de orina que la mayoría de las veces no presenta hallazgos de importancia, una disminución en la tasa de excreción de sodio y un aumento progresivo en la creatinina plasmática^[7]. Corresponde a un diagnóstico de exclusión^[7], por lo que deben descartarse otras causas de falla renal, principalmente deshidratación.

Síndrome hepatopulmonar: Evidencia de alteraciones de la vasculatura pulmonar y un gradiente alveolo- arterial aumentado a FiO2 ambiental en un paciente que presenta una enfermedad hepática^[7].

Carcinoma hepatocelular: El riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es marcadamente mayor en los pacientes cirróticos, independiente de la causa de esta, y en los que presentan una infección crónica por VHB, quienes tienen un riesgo aumentado a pesar de no presentar cirrosis. Se debe sospechar el desarrollo de un carcinoma hepatocelular en toda descompensación de un paciente cirrótico previamente compensado^[7]. Puede presentar también síntomas y signos derivados del efecto masa del tumor como dolor, saciedad precoz, ictericia obstructiva o la presencia de masa palpable^[7]. También pueden presentar diarrea, eritrocitosis, hipercalcemia e hipoglicemia como manifestaciones paraneoplásicas^[7].

Pruebas diagnosticas

Ante la presencia de un paciente en el que se sospecha la presencia de cirrosis se debe realizar una ecografía abdominal, lo que permite evaluar tanto el parénquima hepático y vías biliares como también la presencia de otras complicaciones derivadas de la cirrosis como por ejemplo la presencia de ascitis.

Dentro de los exámenes de laboratorio se debe pedir además de los exámenes de rutina, un recuento de plaquetas, enzimas hepáticas (AST, ALT) y un INR, ya que estos son los que mejor nos permitirán calcular la probabilidad de que el paciente presente una cirrosis.

La biopsia hepática representa el Gold Standard para el diagnóstico de la cirrosis, sin embargo no se considera necesario pedirla si es que los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio sugieren fuertemente la presencia de cirrosis, o bien si es que los resultados de esta no influirán en el manejo del paciente^[6].

• Los factores que mejor predicen la presencia de cirrosis en pacientes adultos con enfermedad hepática conocida o con sospecha de la presencia de esta son los siguientes^[6]:
  • Presencia de ascitis
  • Recuento de plaquetas < 160.000/mm3
  • Arañas vasculares
  • Score de Bonacini > 7 puntos (calculado en base a recuento de plaquetas, relación ALT/AST y el INR)
• Factores asociados con una baja probabilidad de cirrosis^[6]:
  • Índice Lok < 20 % permite excluir el diagnostico de cirrosis (calculado en base a recuento de plaquetas, AST, ALT e INR)
  • Recuento de plaquetas ≥ 160.000/mm3
  • Ausencia de hepatomegalia

Exámenes complementarios

Debe pedirse también un hemograma con formula y recuento leucocitario para evaluar la presencia de anemia u otras alteraciones que pueden estar presentes en los pacientes cirróticos como por ejemplo una pancitopenia secundaria al hiperesplenismo.

Siempre es de importancia estudiar la función renal de estos pacientes, sobre todo aquellos que presenten ascitis refractaria al tratamiento médico, lo que debe hacer sospechar la presencia de un síndrome hepatorenal. Se deben medir valores de creatinina plasmática, urea y electrolitos, y además completar los estudios de bioquímica sanguínea con glucosa en sangre, GGT, fosfatasas alcalinas, bilirrubina total y directa, calcio, proteínas totales y albumina, que usualmente se encontraran alterados en los pacientes cirróticos^[11].

Orina completa con sedimento urinario en la que se debe explícitamente solicitar niveles de potasio, sodio, urea y creatinina en orina^[11]. La presencia de gérmenes o leucocitos puede alzar la sospecha de una infección urinaria ya sea concomitante o como causa de la descompensación, además el cálculo de la FeNa permite sospechar la presencia de síndrome hepatorenal si se encuentra < 1 %.

Pruebas de coagulación: El tiempo de protrombina y % de actividad permiten estimar el compromiso de la función hepática, siendo el % de actividad en conjunto con el INR factores que influyen directamente en el pronóstico del paciente.

En pacientes en los que se sospecha la presencia de hidrotórax hepático se debe solicitar una radiografía de tórax PA y lateral, una de abdomen simple y la medición de gases en sangre arterial^[11].

En pacientes que presenten ascitis se debe realizar una paracentesis diagnostica y medir en el líquido niveles de proteínas totales, albumina, estudio de celularidad con recuento y formula leucocitaria^[11]. La realización de una paracentesis está contraindicada en pacientes que presenten un % de actividad de protrombina < 40%^[11].

También podrían solicitarse marcadores específicos para el estudio etiológico de la cirrosis en casos en que se sospeche de una etiología particular en la que se deba instaurar un tratamiento específico como por ejemplo en la hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis entre otras.

Criterios de ingreso

Al momento de decidir el destino del paciente el conocer el pronóstico y la probabilidad de mortalidad es un factor de gran importancia y que debe tomarse en cuenta, para esto existen distintos modelos predictivos como el de Child-Pugh o el MELD score. El índice de Child-Pugh clasifica a los pacientes con cirrosis en 3 etapas, A, B y C, siendo la A una cirrosis bien compensada asociada a una sobrevida al año de 100% y la etapa C una cirrosis descompensada, asociada a una sobrevida al año de un 45%^[7]. Para el cálculo de este se considera la bilirrubina total, el % de actividad de protrombina, la albumina y la presencia de ascitis y/o encefalopatía.

El MELD score por otro lado, es utilizado para priorizar a los pacientes que requieren un trasplante hepático y también para seleccionar a los posibles candidatos, sin embargo actualmente está comenzando a tomar un rol predictivo pronostico en los pacientes no sometidos a trasplante hepático^[7]. Se calcula de acuerdo a los niveles totales de bilirrubina, creatinina, INR y a la etiología de la cirrosis. Se recomienda que los pacientes con un MELD score ≥ 10 debieran ser referidos a un centro especializado para la evaluación de un posible trasplante hepático^[7].

Además se recomienda la evaluación por un especialista en los casos de cirrosis descompensadas, que presenten complicaciones mayores o que vayan a requerir tratamiento para una etiología especifica^[7].

Dentro de los pacientes que presenten complicaciones mayores de la cirrosis todos debiesen hospitalizarse para su manejo y estudio, con excepción de la ascitis, que de por si cuenta con sus propios criterios de ingreso, por lo que debiesen hospitalizarse los paciente que solo presenten ascitis como complicación y cumplan con alguno de los criterios de ingreso siguientes^[11]:

• Ascitis de inicio reciente, que no se ha estudiado previamente
• Ascitis diagnosticada previamente en la que se sospeche la presencia de alguna enfermedad sobre agregada
• Toda ascitis que se acompañe de fiebre, debido a la posibilidad de una peritonitis bacteriana espontanea
• Ascitis a tensión
• Ascitis que se acompaña de síndrome hepatorenal
• Ascitis con derrame pleural
• Ascitis con mala respuesta a tratamiento médico (pérdida de peso menor a 200 gr al día con un sodio urinario menor a 50 mEq/día)
• Ascitis refractaria (sin respuesta a dosis máximas de espironolactona y furosemida durante una semana)

4. Manejo

Para el manejo del paciente cirrótico hay diferentes objetivos generales hacia los que nos debemos enfocar, los podemos resumir en los siguientes^[7]:

• Revertir o disminuir la progresión de la enfermedad hepática de base
• Prevenir daños hepáticos sobreimpuestos
• Identificar los fármacos contraindicados en pacientes con daño hepático y aquello que requieran ajustar dosis
• Control sintomático y de las anormalidades de laboratorio
• Manejo y prevención de las complicaciones
• Evaluar la posibilidad de realización de un trasplante hepático y elegir el mejor momento para realizarlo

Para prevenir o disminuir la progresión del daño hepático crónico se debe evaluar cuál es la causa de origen de este mismo y los posibles tratamientos disponibles.

Respecto a la prevención de daños sobreimpuestos hay diferentes medidas que se pueden tomar como por ejemplo la vacunación para profilaxis de infecciones con VHA y VHB. También se debe hacer énfasis en la prevención del consumo de sustancias hepatotóxicas como el alcohol o ciertos medicamentos y hacer un adecuado ajuste de dosis para aquellos fármacos que lo requieran.

Lo más es la de la prevención y manejo de las principales complicaciones mayores de la cirrosis. Se debería hacer en todo paciente cirrótico un tamizaje en busca de la presencia de varices esofágicas, dejando tratamiento profiláctico con beta bloqueadores a aquellos que las presenten^[7]. También se debe hacer tamizaje para carcinoma hepatocelular^[7]. Otras medidas que ayudan a reducir el riesgo de complicaciones incluyen un control juicioso de la diuresis, evitando nefrotóxicos y diuresis agresiva, evitar el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes sin un claro requerimiento de ellos, tratar las infecciones y evitar el uso de instrumental invasivo como ventilación mecánica o catéteres urinarios a menos que sea estrictamente necesario^[7].

Manejo de las principales complicaciones mayores:

Ascitis: El manejo del paciente con ascitis de causa hepática va a depender de si presenta o no complicaciones como por ejemplo una peritonitis bacteriana espontanea, derrame pleural, síndrome hepatorenal, insuficiencia respiratoria entre otras. Para ascitis no complicadas se dejaran las siguientes indicaciones^[11]:

• Reposo absoluto en cama
• Dieta hiposódica (< 1 gr/día de sodio)
• Restricción hídrica (< 1000 ml/día) si la natremia es < 120 mEq/L
• Diuréticos
• Paracentesis evacuadora: En casos de ascitis refractaria (falta de respuesta a dosis máximas de tratamiento diurético) o de intolerancia a dosis mayores de fármacos diuréticos. Se debe administrar albumina humana de manera simultánea a la extracción de líquido, o inmediatamente después de esta. Este procedimiento se debe realizar con precaución en pacientes que presenten insuficiencia renal, ya que puede existir un deterioro de la función renal si es que no se repone el volumen intravascular. Luego de realizada la paracentesis se debe realizar:
  • Ajuste de dosis de tratamiento diurético
  • Monitorización de la función renal
  • Profilaxis de peritonitis bacteriana espontanea

En casos de ascitis que presenten complicaciones además de las medidas anteriores, también se deberán tomar medidas específicas dependiendo de la complicación existente.

En casos de ascitis a tensión, se deberá realizar una paracentesis evacuadora, extrayendo no más de 7-8 litros de líquido^[11].

En ascitis complicadas con una peritonitis bacteriana espontanea se procederá a pedir hemocultivos y cultivos del líquido ascítico, y posteriormente se debe iniciar antibioterapia sistémica^[11]. También se debe descontinuar el uso de beta bloqueadores no selectivos, ya que se han asociado a peor pronóstico^[8]. Si el paciente presenta una bacteriascitis (< 250 PMN/mm3 en liquido ascítico) se debe iniciar tratamiento antibiótico de inmediato si es que se encuentra sintomático, si esta asintomático se debe repetir la paracentesis en 48 horas o antes si presenta síntomas, y se inicia tratamiento si el recuento de PMN en liquido es ≥ 250 PMN/mm3^[8].

Encefalopatía hepática: El tratamiento agudo de la encefalopatía hepática se centra en identificar y corregir la causa precipitante y en medidas para reducir la concentración de amonio plasmático. La primera acción a tomar es intentar identificar la causa precipitante de la encefalopatía y tratarla si es posible. Algunas causas precipitantes son por ejemplo infecciones, hemorragias gastrointestinales, hipovolemia, hipoxia, falla renal, hipoglicemia, entre otras.

Reducción de niveles de amonio plasmático: Existen distintos fármacos que nos permiten reducir los niveles de amonio, como la lactulosa, lactitol o rifaximina^[9]. Si el paciente presenta hipokalemia está también debe ser corregida, ya que la hipokalemia aumenta la producción de amonio renal^[9].

Tratamiento farmacológico

• Tratamiento diurético para ascitis no complicada: Usualmente se utiliza espironolactona o furosemida^[11]. Las dosis iniciales dependerán de las cifras de sodio urinario.

• Sodio urinario > 10 mEq/L : Iniciar tratamiento con 100 mg/día de espironolactona y 40 mg/día de furosemida.
• Sodio urinario < 10 mEq/L : Iniciar con 100 mg/12 Hrs. (200 mg/día) de espironolactona, manteniendo los 40 mg/día de furosemida.

Ante la falta de respuesta al tratamiento se deben incrementar las dosis. La dosis de espironolactona se incrementara de 100 en 100 mg, cada 4 días, hasta alcanzar la dosis máxima de 400 mg/día o 100 mg/6 Hrs. La dosis de furosemida se incrementara de 40 en 40 mg, hasta la dosis máxima de 160 mg/día o 40 mg/6 Hrs.

Además se debe evitar el uso de AINES, y en caso de aparecer ginecomastia, se reemplazara la espironolactona por amilorida.

• Tratamiento conjunto en paracentesis evacuadoras: La albumina humana se debe administrar en dosis de 6-8 gr por cada litro de líquido ascítico evacuado^[11].

La profilaxis para Peritonitis bacteriana espontanea se realizara con norfloxacino en dosis de 400 mg/24 Hrs, vía oral, por 10 días, o bien de manera indefinida si existen antecedentes de Peritonitis bacteriana espontanea o insuficiencia hepática avanzada^[11].

• Antibioterapia sistémica en peritonitis bacteriana espontanea: Se debe administrar vía endovenosa y por 5 días alguno de los siguientes^[11]:

• Ceftriaxona 2 gr/ 24 Hrs
• Cefotaxima 2 gr/ 6 Hrs
• Amoxicilina/ácido clavulánico 1 gr/200 mg cada 6 Hrs
• La administración de aminoglicósidos está contraindicada en peritonitis bacterianas espontaneas

Se puede administrar en forma conjunta, con el fin de prevenir una disfunción circulatoria, albumina humana en dosis de 1,5 gr/kg el primer día y 1 gr/kg al tercer día^[11].

• Tratamiento agudo para reducción de amonio en pacientes con encefalopatía:

• Se recomienda iniciar el tratamiento con lactulosa o lactitol^[9]. La administración de lactulosa se iniciara a dosis de 30-45 ml (20-30 gr), de 2 a 4 veces por día, y se debe titular con el objetivo de conseguir 2 a 3 deposiciones blandas al día. Una dosis equivalente de lactitol es de 67-100 gr de polvo diluidos en 100 ml de agua.
• Si el paciente no presenta mejoría en 48 horas, o si no puede consumir lactulosa o lactitol, se puede utilizar rifaximina a dosis de 400 mg vía oral 3 veces al día o 550 mg vía oral 2 veces al día^[9].

5. Conclusión

El daño hepático crónico representa una importante causa de mortalidad en nuestro país, y muchas veces pasa desapercibido hasta que se encuentra en etapas avanzadas, por lo tanto es importante que como médicos lo sospechemos, preguntemos por hábitos y factores de riesgo, y lleguemos a un diagnóstico certero de la etiología de este, ya que existen muchas causas tratables en las que el daño pudiese ser incluso reversible si es que se detecta a tiempo. En lo que respecta a la medicina de urgencia, es importante saber cuándo sospechar, y poder reconocer las diferentes manifestaciones de una descompensación, y a pesar de que muchas veces el tratamiento de estas no se realizara de forma aguda en el servicio de urgencias también es importante tener claro cómo enfrentarse a un paciente cirrótico descompensado y tener presente cuales son las alteraciones que ponen en mayor riesgo su vida y las medidas iniciales que podemos tomar, y de igual manera tener claro siempre cual es nuestro alcance como médicos generales o médicos de urgencia y de esta forma poder derivar oportunamente a los pacientes que lo requieran.

Referencias:

[1] MINSAL. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. Chile [Internet]: Ministerio de salud; 2011. Sección V.2.11, Daño hepático crónico; p. 302-303, 307

[2] Medina L Ernesto, Kaempffer R Ana M.. Mortalidad del adulto en Chile. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2000  Oct ;  128( 10 ): 1144-1149. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872000001000011&lng=es.

[3] DEIS-MINSAL. Indicadores básicos de salud Chile 2014. Chile [Internet]: Ministerio de salud; 2016. 23 p.

[4] Bacon B. Cirrhosis and it’s complications. En: Kasper D, Fauci A, Hauser s, et al., editors. Harrison’s principles of internal medicine. 19^th edición. Estados unidos: Mc Graw Hill education; 2015. P. 2058-67

[5] Mitchell R, Kumar V, Abbas A, et al. Compendio de Robbins y Cotran Patología estructural y funcional. 8^th edición. Barcelona, España: Elsevier España; 2012. P. 439-40

[6] Goldberg E, Chopra S. Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2016 [Acceso 13 de Agosto de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

[7] Goldberg E, Chopra S. Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosis. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2016 [Acceso 13 de Agosto de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

[8] Runyon B. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and Prophylaxis. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2016 [Acceso 24 de Septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

[9] Ferenci P. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2016 [Acceso 24 de Septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

[10] Ferenci, P., Lockwood, A., Mullen, K., Tarter, R., Weissenborn, K. and Blei, A. T. (2002), Hepatic encephalopathy—Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology, 35: 716–721. doi:10.1053/jhep.2002.31250

[11] Jimenez L, Clemente M.J., Montero F.J, et al. Ascitis. En: Jimenez L, Montero F.J.. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5^th edición. Barcelona, España: Elsevier España; 2015. P. 334-38