Trauma Genito-urinario

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1.    INTRODUCCIÓN

Los traumatismos son la principal causa de muerte en varones y mujeres menores de 40 años. En el año 2000 en Chile, de los más de 30.000 fallecidos entre los 15 y 64 años, cerca de 8.000 fueron debido a causa traumática. El mecanismo más frecuente de trauma son los accidentes de tránsito, el cual abarca cerca del 50% de todos los casos. Le siguen en frecuencia las caídas de altura, las heridas por arma blanca, arma de fuego y los aplastamientos (1).

El trauma abdominal abarca una gran proporción de las cirugías realizadas en pacientes politraumatizados, llegando en series nacionales a ocupar hasta el 10% de todos los ingresos por trauma. Dentro de las principales causas de muerte en estos pacientes se encuentran las hemorragias intraabdominales, derivadas de lesiones vasculares o de órganos sólidos (hepáticas, esplénicas y renales). Estas lesiones deben identificarse con rapidez, ya que su resolución en el menor tiempo posible es de vital importancia para el pronóstico de los pacientes.
El trauma renal se presenta en el 8-10% de los traumatismos abdominales, con una incidencia estimada de 4,9 por 100.000 habitantes. Se presenta principalmente en pacientes jóvenes, siendo más frecuente en hombres. La mayor prevalencia en hombres se atribuye al desarrollo de actividades de alto riesgo (deportes automovilísticos de alta velocidad, deportes de con- tacto, violencia) aunque algunos estudios muestran que esta tendencia está disminuyendo (1).

FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS DE LESIÓN

Trauma Contuso

Los mecanismos más frecuentes de lesiones del sistema genitourinario son los traumas contusos por accidentes de tránsito, las agresiones físicas de terceros y caídas de altura, los cuales abarcan entre el 85-90% del total de casos en Estados Unidos. En Canadá́ se reporta que hasta el 93% de los traumatismos genitourinarios son debidos a mecanismo contuso  y en Europa es responsable del 80% de las lesiones genitourinarias. Las lesiones genitourinarias que principalmente se producen son las de los órganos genitales externos, la uretra, uréteres y renales (parénquima). Las lesiones del pedículo renal se producen secundariamente al mecanismo de aceleración/ desaceleración involucrado en los accidentes de tránsito (2).

 Trauma Penetrante
La proporción de los traumatismos penetrantes es variable, reportándose entre el 4,6-87% de los traumatismos genitourinarios dependiendo de la zona geográfica estudiada, prevalencia de áreas rurales y si los centros de trauma son públicos o privados, siendo los traumas penetrantes por arma blanca los más frecuentes, seguidos los por arma de fuego; sin embargo, los traumatismos penetrantes, (ya sean por arma blanca o de fuego) producen con mayor frecuencia lesiones graves que requieren cirugía para su resolución. Las lesiones penetrantes que se presentan a través de la pared abdominal anterior con mayor frecuencia causan lesiones de estructuras renales vitales (hilio, pedículo y pelvis), por lo que causan lesiones renales de mayor gravedad. Las lesiones que se presentan a través de los flancos lesionan con mayor frecuencia estructuras no vitales (parénquima renal), por lo que no causan lesiones graves y, en consecuencia, explicaría los buenos resultados del manejo conservador en pacientes que presentan lesiones penetrantes en los flancos. En los pacientes pediátricos, el trauma renal se debe casi exclusivamente a trauma contuso (2).

DIAGNOSTICO

Características clínicas: Cuando es posible, se debe obtener una historia clínica enfocada en las lesiones del paciente, del personal prehospitalario y de los testigos disponibles. La información importante que se debe obtener al respecto del trauma genitourinario incluye el mecanismo de lesión, cuidados prehospitalarios y cualquier historia previa de lesión o enfermedad genitourinaria. Como el tracto genitourinario raramente se lesiona solo, se debe realizar un examen físico meticuloso para evitar perder cualquier lesión oculta (3).

• Lesiones genitales externas: un traumatismo escrotal cerrado puede resultar de una equimosis superficial e inflamación o ruptura testicular, torsión o desplazamiento. En la ruptura testicular, la túnica albugínea está comprometida. Incluso en la ausencia de ruptura testicular, sangre o fluidos pueden acumularse entre la túnica albugínea y la túnica vaginalis resultando en un hematocele. La torsión testicular altera el suministro vascular y causa isquemia. El desplazamiento testicular ocurre cuando el testículo es forzado del escroto, usualmente en la cavidad peritoneal. Con estas lesiones, el examen físico debe ser dirigido hacia el dolor y la inflamación (3).

La  fractura del pene es a menudo acompañado por un chasquido audible y seguido inmediatamente por un dolor severo, detumescencia, inflamación y equimosis. El cuerpo esponjoso está involucrado en el 20 al 30% de las los casos y las lesiones uretrales ocurren en el 10 al 20%. Si la fascia de Buck continua intacta, la inflamación y la equimosis son confinadas al eje del pene. Si no, la sangre y la orina pueden disecarse dentro del escroto, periné y espacio suprapúbico (4).

En la presencia de fractura pélvica o sangre en el introito, el médico debe realizar un examen minucioso de la vagina y recto. Las complicaciones de no identificar lesiones vaginales incluyen infecciones, formación de fistula y una hemorragia importante (5).

• Lesión de la uretra y vejiga: los signos y síntomas de la lesión uretral incluyen sangre en el meato urinario, hematuria macroscópica, incapacidad de vaciamiento, posición ausente o anormal de la próstata en el tacto rectal, o equimosis o un hematoma que involucra al pene, escroto o periné. Desafortunadamente, estos hallazgos clínicos están ausente aproximadamente en el 57% de las lesiones uretrales (6).

Con una fractura pélvica, el riesgo de lesión uretral varía con el tipo de fractura. Un alto riesgo de lesión concomitante incluye fracturas de las cuatro ramas del pubis o fracturas tanto de la rama ipsilateral acompañada por alteración posterior masiva a través del escroto, articulación supra iliaca o íleon. Un bajo riesgo de lesión incluye fractura de una sola rama y fractura de la rama ipsilateral sin alteración del anillo posterior. El riesgo de lesión uretral alcanzo el cero con fracturas aisladas del acetábulo, íleon y sacro. Las alteraciones uretrales posteriores ocurren cuando un fractura pélvica importante causa un desplazamiento hacia arriba de la vejiga y próstata. La avulsión del ligamento puboprostático es seguido por el estiramiento de la uretra membranosa resultando en una alteración parcial o completa en un punto anatómico débil (articulación bulbomembranosa) (7).

Sobre dos tercios de las lesiones contusas de la vejiga cursan con hematuria macroscópica, con o sin fractura pélvica. La hematuria microscópica, está presente en casi todos los casos restantes. Las lesiones de la vejiga pueden ocurrir con una fractura pélvica, pero es más probable con fracturas del arco anterior o cuando las cuatro ramas del pubis son fracturadas. Signos y síntomas adicionales incluyen dolor abdominal bajo o sensibilidad e incapacidad de vaciar (3).

• Lesión del tracto genitourinario superior: los indicios clínicos para una potencial lesión renal no son específicos, pero incluyen: hematomas, dolor o sensibilidad en los flacos o abdomen, fracturas de costillas o columna, hematuria macroscópica, lesiones en otros órganos, hematuria microscópica y shock. La hematuria no es un predictor sensible de la lesión uretral, debido a que el urianalisis es normal aproximadamente en el 25% de los pacientes. La lesión uretral es frecuentemente olvidada durante la evaluación inicial debido a que los signos y síntomas son mínimos y no específicos. Hallazgos posteriores incluyen fiebre, dolor en los flancos y una masa palpable en los flacos (urinoma) (3).

CRITERIOS DE INGRESO

Requiere ingreso hospitalario los pacientes con traumatismo genitourinario que presenten:

• Extravasación de orina.
• Hematuria macroscópica.
• Traumatismo renal con hematoma subcapsular.
• Rotura, trombosis renal o desgarro de la unión pielocalicial.
• Avulsión completa de la unión ureteropiélica.
• Rotura vesical, ya sea extraperitoneal o intraperitoneal.
• Rotura uretral.
• Lesiones en el pene con rotura de la fascia de Buck.
• Heridas penetrantes del testículo o rotura testicular.
• Quemaduras de tercer grado en el testículo (8).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

URIANALISIS: la hematuria es un marcador importante de la lesión del tracto genitourinario, sin embargo, la ausencia de hematuria (macroscópica o microscópica) no es suficientemente sensible para excluir una lesión del sistema genitourinario. Una lesión uretral menor puede resultar en una hemorragia franca mientras una alteración vascular mayor puede cursar solo con una orina descolorada levemente.

Falsos positivos pueden resultar de muchos factores, incluyendo la ingestión de ciertas comidas y colorantes, algunos medicamentos o la presencia de mioglobina libre debido a una rabdomiolisis (9).

RADIOGRAFIA SIMPLE: después de iniciar la evaluación y la estabilización, y dependiendo de mecanismos específicos de la lesión, una radiografía simple anteroposterior (AP) y lateral pueden ser útil en la localización de cualquier bala retenida y determinar la trayectoria de la fuerza de la lesión. Poner un medio de contraste radio opaco en el lugar de la lesión externa es de ayuda, particularmente en casos de herida de bala o disparo de escopeta (9).

ULTRASONIDO: es utilizado principalmente para detectar líquido libre intraperitoneal, el cual es un marcador de lesión visceral. Mientras que el ultrasonido es útil para detectar tales fluidos, no puede distinguir en los diferentes tipos de fluidos (sangre, orina o ascitis). Además, el ultrasonido no puede excluir fiablemente una lesión de los riñones, uréteres o vejiga. Por lo tanto, las imágenes del ultrasonido pueden proveer información útil en la evaluación de una paciente con lesión sospechosa del pene o escroto (9).

URETROGRAMA RETROGRADO: en caso de lesiones uretrales posibles, es imperativo la evaluación de la integridad de la uretra antes de intentar poner una sonda Foley para evitar empeorar el cuadro. Un uretrograma retrogrado es realizado con este objetivo. Sin embargo, el procedimiento es diferido si se va a realizar un angiografía pélvica (9).

En presencia de hematuria macroscópica sin otros signos de lesión uretral, es razonable intentar poner una sonda Foley. Si se encuentra cualquier resistencia, se debe abortar el intento e investigar la integridad de la uretra (9).

CISTOGRAMA RETROGRADO: una vez puesta la sonda Foley, los pacientes con una sospecha de lesión a nivel de la vejiga son evaluado con un cistograma retrogrado o una tomagrafía cistográfica retrograda (9).

TOMOGRAFÍA: una TAC con contraste intravenoso es la modalidad de elección para estadificar al trauma renal penetrante en pacientes hemodinámicamente estables y para la evaluación del traumatismo genitourinario en general. Con la TAC inicial frecuentemente se pasan por alto algunas lesiones de la pelvis renal y uréteres. Realizar imágenes adicionales, obtenidas 10 minutos después de un bolo de contraste IV, son indicadas para evaluar la extravasación del contraste cuando estas lesiones son sospechadas (9).

PIELOGRAFIA IV: la pielografía intravenosa (IVP) ha sido durante mucho tiempo la prueba de elección para evaluar los uréteres. La TAC ha reemplazado al IVP como una modalidad de imagen de elección para la sospecha de traumatismo renal, pero la IVP puede todavía ser útil en ciertos casos (9).

PIELOGRAFIA RETROGRADA: en casos selectos, tales como sospecha de lesión ureteral cuando otras modalidades de imagen son no diagnósticas, el urólogo puede elegir si realizar una cistoscopia con pielografia retrograda (9).

TRATAMIENTO

MANEJO

Evaluación Inicial: como en cualquier departamento de emergencia (DE), la evaluación inicial del paciente con un traumatismo genitourinario contuso y penetrante, se debe enfocar en la identificación rápida y estabilización de las lesiones que comprometen la vida. El trauma genitourinario raramente compromete la vida, aunque un riñón destrozado, una laceración vascular renal importante con una hemorragia significativa y una disección de una arteria renal o avulsión de los pedículos de una desaceleración significativa puede colocar al paciente en una situación de peligro. (3)

En un paciente politraumatizado o inestable, la evaluación de lesiones genitourinarias deben ser diferidas hasta que las lesiones potencialmente mortales sean tratadas y el paciente este estable. Los hallazgos que pueden preconizar una lesión genitourinaria, tales como hematuria macroscópica o fractura pélvica, son consideras para realizar una investigación, posteriormente a la estabilización de las lesiones potencialmente mortales del paciente. (3)

El manejo del trauma estándar debe ser implementado. Aplicar apósitos a lesiones abiertas y controlar cualquier hemorragia con una presión directa. Se debe aplicar un estabilizador para la pelvis por la sospecha de fractura de pelvis inestable que puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica. Esto es particularmente importante con las fracturas pélvicas tipo libro abierto. Administre fluidos intravenosos, productos sanguíneos, analgesia, inmunización contra el tétano si es necesario. No se le debe dar nada por vía oral al paciente hasta que se descarte la necesidad de cirugía. (3)

Historia Clínica, Examen Físico y Enfoque para las Pruebas Diagnósticas: la medicina clásica mantiene que el tacto rectal provee información clínica útil en el traumatismo contuso con una fractura pélvica asociada o sospecha de lesión uretral. El tacto rectal incluye la evaluación de la ausencia o el desplazamiento hacia arriba de la próstata, la cual puede estar asociada con una alteración posterior de la uretra y sugiere la necesidad de una rápida investigación de la integridad de la uretra. Sin embargo, múltiples estudios retrospectivos y observacionales sugieren que el tacto rectal no es útil para detectar las lesiones uretrales, y que su exactitud puede estar particularmente limitada cuando se realiza en supino o en pacientes obesos (10).

Mientras que la mayoría de los pacientes politraumatizados reciben un tacto rectal, el examen vaginal es a menudo erróneamente omitido. Para evitar pasar por alto lesiones que pueden resultar en una hemorragia e infección de importancia, los médicos deben realizar un examen vaginal meticuloso en todas las mujeres politraumatizadas con fractura pélvica para evaluar laceraciones o fragmentos óseos. Esto es especialmente importante en pacientes con fracturas desplazadas del anillo pélvico anterior, pero menos importante con una fractura aislada de la rama del pubis unilateral (3).

Algunos pacientes hemodinámicamente estables con traumas genitourinarios menores y sin otras lesiones de importancia deben ser dados de alta del departamento de emergencia. Tales casos incluyen laceraciones menores, lesiones del cierre del pantalón que no requieren de una evaluación más minuciosa y en lesiones ureterales aisladas, parciales  y anteriores con una inserción de una sonda Foley funcional. Indíquele al paciente los signos y síntomas de infección y una sonda Foley disfuncional y recomiende regresar al servicio de emergencia, si presenta estos signos y síntomas (3).

El diagnostico de lesiones genitales externas está ampliamente basada en los mecanismos de lesión y por el examen físico. Una inflamación inexplicable del pene y el clítoris necesita una investigación cuidadosa en búsqueda de alguna compresión que este disminuyendo la irrigación, especialmente en bebés y niños pequeños. En lesiones del pene si no se sospecha de rotura uretral se recomienda sondaje porque el edema y el hematoma pueden provocar un síndrome obstructivo. Las contusiones peneanas sin rotura de los cuerpos cavernosos y las heridas penetrantes que no afectan a la fascia de Buck pueden manejarse de forma conservadora. Igualmente, una pronta exploración quirúrgica y la reparación de un pene fracturado reduce los riesgos de complicaciones posteriores de la curvatura del pene, disfunción eréctil y dispareunia. La reimplantación de una pene amputado  debería realizarse lo más expedito posible, pero ha sido exitosa después de 16 horas de isquemia de frio y seis horas de isquemia de calor (1, 3).        

Cuando se evidencia una lesión testicular penétrate, la evaluación debe ser quirúrgica, si sospecha afectación de mayor profundidad al dartos, para valorar el daño intraescrotal. Si estamos presente a una orquiepididimitis traumática se debe aplicar medidas físicas para el dolor e inflación (crioterapia), además de analgesia con anti-inflamatorios no esteroide y administrar un esquema de antibióticos. Si el hematocele es tres veces mayor al tamaño normal del testículo, se debe realizar una exploración quirúrgica en las primeras 72 horas para mejorar los resultados en cuanto a la preservación gonodal. En presencia de rotura testicular, torsión y desplazamiento el tratamiento es quirúrgico. Una intervención temprana (72 horas) maximiza la tasa de salvación de un testículo en casos de ruptura testicular.  Si una radiografía revela una fractura pélvica debe realizarse rápidamente una evaluación cuidados en búsqueda de lesiones colorectales y vaginales ocultas. La mayoría de las mujeres con lesiones vaginales requerirán reparación quirúrgica o lavado para prevenir una morbilidad y mortalidad de importancia. Considere lesión uretral concomitante y realice un uretrograma retrogrado para evaluar la integridad de la uretra en cualquier paciente con sangre en el meato urinario, hematuria macroscópica, equimosis o hematoma que involucre los genitales externos (1,3).

En caso de que se sospeche una lesión uretral, la medicina clásica mantiene la postura de que es imperativa la evaluación de la integridad de la uretra a través de un uretrograma previo al intento de insertar una sonda Foley para evitar lesionar la uretra. Como tal, en la presencia de hematuria macroscópica sin otros signos de lesión uretral, es razonable intentar insertar una sonda Foley. Si hay resistencia se debe abortar el intento e investigar la integridad de la uretra a través de una uretrografía. El manejo definitivo de las lesiones uretrales dependen de muchos factores, incluyendo: localización (anterior o posterior), severidad (parcial o completa). Las opciones varían desde la inserción de una sonda Foley para facilitar la cicatrización por segunda intensión (para algunas lesiones uretrales anteriores parciales) a un realineaminto endoscópico temprano o una uretroplastia tardía (para lesiones uretrales posteriores). A menudo, la inserción de un tubo para una cistostomia suprapúbica se requerirá para promover la descompresión de la vejiga y desviar la orina de la lesión uretral en cicatrización o anastomosis. Independientemente del enfoque, el último objetivo es mantener la continencia urinaria y la función sexual.

Si una sonda Foley ha sido insertada, se debe evaluar a todo paciente con hematuria macroscópica y a todos aquellos con fractura pélvica y hematuria microscópica, para descartar una ruptura de la vejiga. Esto se logra a través de una cistografía retrograda o con una TAC cistográfica retrograda. La reparación quirúrgica es la regla para la mayoría de las rupturas vesicales intraperitoneales. En contraste, la mayoría de las rupturas extraperitoneales pueden ser manejadas sin cirugía con un catéter de drenaje. Excepciones incluyen lesiones que involucran el cuello de la vejiga, lesiones asociadas al recto o vagina y aquellos pacientes que requieren laparotomía por otras indicaciones (3).

El diagnóstico de la lesión ureteral es difícil de alcanzar. La pielografia intravenosa ha sido históricamente la prueba de elección. La TAC a menudo se realiza para identificar lesiones relacionadas. Dependiendo del grado y la localización de la lesión ureteral, las opciones del manejo incluyen la inserción de un stent citoscopico o reparación quirúrgica sobre un stent. Se puede requerir una derivación urinaria (3).

Los estudios de imágenes renales están indicados en lesiones contusas en la presencia de hematuria macroscópica o hematuria microscópica  y en presencia de shock. El estudio de imagen de elección es una TAC con contraste intravenoso. La necesidad para una reparación quirúrgica del traumatismo renal depende de la severidad de la lesión, como lo clasifica la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) escala de la severidad de lesión renal (tabla 1 y figura 1). La mayoría de las lesiones de grado I y II pueden ser manejado sin cirugía mientras que las lesiones de grado V frecuentemente requieren nefroctomia. El manejo definitivo de las lesiones renovasculares están sujeto a debate entre los cirujanos quienes tratan a estos pacientes. Las opciones de tratamiento varían, depende de la estabilidad hemodinámica y de las lesiones asociadas e incluye la revascularización quirúrgica, nefroctomia u observación. La inserción de un sten endovascular puede ser utilizado para restaurar el flujo arterial en caso de disección arterial renal. En casos de alteración vascular renal mayor, una angiografía de emergencia con embolización selectiva puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. El retraso de la nefrectomía puede estar indicado en un pequeño grupo de pacientes quienes desarrollan hipertensión o un infarto renal sintomático (3).

Un reconocimiento a tiempo y un tratamiento apropiado del traumatismo genitourinario son importantes para minimizar las morbilidades asociadas. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, infección, formación de abscesos, extravasación urinaria y fistulas, formación de un urinoma. Las complicaciones tardías incluyen hemorragia, hidronefrosis, formación de cálculos, pielonefritis crónica, hipertensión, fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma, estrechamiento uretral, incontinecia urinaria y disfunción sexual. Una insuficiencia renal aguda puede ocurrir, comúnmente en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables. Un subgrupo de pacientes requerirán a corto plazo hemodiálisis, pero la gran mayoría restablecerá su función renal (3).

CONSIDERACIONES PEDIATRICAS: las lesiones de los riñones son más comunes en niños que adultos. Esto se debe a que el riñón de los niños es más grande relacionado al abdomen y pelvis y porque las costillas lo rodean y la grasa perinéfrica es menor y provee menor protección (3)

Existe controversia si los criterios utilizados para determinar la necesidad de imágenes renales posterior a un trauma contuso en adultos se pueden aplicar de forma segura en niños. Una cuestión es si la hematuria microscópica necesita imágenes incluso en la ausencia de shock. Guías de consenso recomiendan que los niños hemodinamicamente estables con un trauma contuso se les debe realizar un examen de imagen si ellos cursan con hematuria macroscópica (1). Esto se diferencia de las recomendaciones de los adultos que están hemodinamincamente estables en quienes las imágenes renales se recomiendan solo para aquellos con hematuria macroscópica o en la presencia de una lesión por desaceleración significativa (3).

Escala de severidad para lesiones renales de la Asociación Americana para los Cirujanos de Traumatismo de Organos

Santucci RA, McAninch JW, Safir M, et al. Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney. J Trauma 2001; 50:195. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.

ERRORES EN EL MANEJO

• Retrasar la transferencia a una unidad de mayor complejidad para obtener estudios de imagen en pacientes hemodinámicamente inestables.
• Confiarse en la ecografía para excluir lesiones de importancia.
• Pasar por alto lesiones importantes debido a un examen rectal y vaginal fallido en pacientes con fractura pélvica (9).

IMAGEN 1. Grados de lesiones del riñón de acuerdo AAST

 Moore, EE, Shackford, SR, Pachter, HL, et al.Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989; 29:1664. Copyright © 1989

Lippincott Williams & Wilkins.

CONCLUSIÓN

Un reconocimiento y manejo oportuno son de suma importancia en el traumatismo genitourinario, para así poder evitar complicaciones tempranas y tardías, siempre se debe tener presente que a todo paciente que se recibe en el servicio de urgencia debe ser tratado con el manejo de trauma estándar, hasta estabilizar al paciente y posteriormente se deben buscar las indicios de traumatismo a nivel del sistema genitourinario para tratarlos en el lugar o derivarlos a un centro de mayor complejidad.

REFERENCIAS

1.      Soto D, Vega C, Peña R. “Trauma Renal”. Revista ANACEM 2012.

2.      Gourgiotis S, Germanos S, Dimapoulos N. “Renal Injury: 5-year experience an literatura review”. Urol. Int. 2006.

3.      Runyan M. “Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management”. UptoDate. Wolters Kluwer 2015.

4.      Morey A, Metro M, Corney K, et al. “Consensus on genitourinary trauma external genital”. BJU. Int 2004.

5.      Goldman H, Idom C, et al. “Traumatic Injuries of the female external genital and their association with urologic injuries”. JUROL 1998.

6.      Lowe M, Mason J, Luna G, et al. “Risk factor for urethral injuries in men with traumatic pelvic fractures”. J. Urol 2016

7.      Koroitins M. “Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy”. J. Urol 1999.

8.      Varas A, Gómez L, Jimenez A. “Traumatismo Genitourinario”. Elsevier 2013.

9.      Runyan M. “Penetraiting genitourinary trauma: Initial evaluation and management”. UptoDate. Wolters Kluwer 2015.

10.  Shlamolitz G, et al. “Poor test characteristics for the digital rectal examination in trauma patients” Amm Emer. Med. 2007

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