16. Patologia quirúrgica de Tiroides – Síntesis de Conocimientos

PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES
Anatomía:

Glándula endocrina única, pesa 20 gramos, mide hasta 5 x 5 cm en adulto normal.
Bocio: Aumento de tamaño de la glándula (> 6,5 cm).
Forma de “H”, dos lóbulos constantes –derecho e izquierdo- unidos por un istmo transversal. >50% posee 3er lóbulo piramidal o de Lalouette, nace vertical desde istmo.
Ubicada en línea media en el tercio inferior del cuello, dentro de la porción visceral del espacio pretraqueal.
Relaciones:
- Anterior: Musculatura pretraqueal, platisma y piel.
- Posterior: Laringe, tráquea y esófago.
- Lateral: Arteria Carótida común y externa, vena yugular interna, nervio vago y ramas.
Irrigación arterial:
- Arterias tiroideas superiores originadas de las carótidas externas ipsilaterales.
- Arterias tiroideas inferiores, nacen del tronco tirocervical originado en las subclavias.
- 1-4% Arteria tiroidea originada directamente del arco aórtico.
Drenaje venoso:
- Venas tiroideas superiores y medias llegando a las yugulares internas ipsilaterales.
- Venas tiroideas inferiores drenan directamente a las venas braquiocefálicas.
Inervación: (Autónoma)
- Parasimpática: Nervios laríngeos recurrentes (NLR), ramas del vago. El izquierdo asciende tras rodear el arco aórtico, el derecho tras rodear arteria subclavia derecha. (1% puede no existir NLR derecho, sino un nervio laríngeo inferior directo.) Ascienden por la hendidura traqueo-esofágica ipsilateral, cruzando las arterias tiroideas inferiores. Ingresan a la laringe para inervar toda la musculatura intrínseca laríngea, a excepción de los músculos cricotiroideos, inervados por las ramas externas del nervio laríngeo superior (NLS). Éstos últimos también nacen del vago y descienden junto a las arterias tiroideas superiores.
- Simpática: Ganglios simpáticos cervicales superior y medio, ingresan acompañando a las arterias tiroideas.
Drenaje linfático:
- Cualquier compartimento cervical, fundamentalmente pre y paratraqueales, peritiroideos, cadena yugular, esofágicos, mediastínicos superiores, supraclaviculares y retrofaríngeos.

Histología:

Folículos con epitelio de células cuboídeas, con coloide en su interior (tiroglobulina: forma de almacenamiento de las hormonas tiroideas).
Células parafoliculares (C) dispersas, secretan calcitonina, que son responsables de la absorción de calcio e inhibe la reabsorción de hueso por osteoclasto. Esto se ve en el crecimiento del tumor medular de tiroides.

Embriología:

Deriva del endodermo faríngeo
Descenso al cuello por el conducto tirogloso (importante en patología por alteraciones en la migración)

Fisiología:

80mcg T4, 30 mcg T3 producidos /dia.
Niveles plasmáticos: T4:5-11,5 mcg%, T3: 80-220ng%, dependiente de proteínas plasmáticas, por lo tanto es mejor medir T4 libre: 8-1,8 mcg%.
TSH: principal moduladora de la función y crecimiento de la tiroides. Su aumento es el primer signo de hipotiroidismo (por qué no hay feed-back negativo que baje el nivel). Valor normal < 6mU/ml.

PATOLOGIA BENIGNA DE TIROIDES
a. CONGÉNITAS:
1.Quiste tirogloso:

Tipo de paciente: Congénita más frecuente en niños-adolescentes, en igual proporción en ambos sexos. Se ve en pacientes adolescentes.
Causa: Mal cierre del tirogloso, con acumulación de coloide.
Cuadro clínico:
- Generalmente asintomático a menos que se complique (infección, cáncer)
- Presentación como bulto de consistencia firme, submentoniano (generalmente), en la línea media, que se mueve al mover la lengua (sube al sacarla).
- Suele aparecer en relaciona cuadros virales y puede ser transitorio.
Evaluación: clínica (ex. fisico) + Eco Diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Quiste epidermoide: también es una anomalía del desarrollo, pero por inclusión cutánea por defecto de cierre de la línea media del cuello. Se diferencian en su contenido; el quiste tirogloso tiene un contenido de aspecto coloideo a diferencia del quiste epidermoide cuyo contenido es lechoso o sebáceo y, en este caso, es innecesaria la cirugía del hioides.

Tratamiento: resección de todo el trayecto del conducto tirogloso, incluido por donde pasa por el hioides (para evitar recidivas, fistulas y/o abscesos). Otra complicación es que desarrollen cáncer en esa zona.
Cirugia de Sistrunk: resección del quiste + resección del trayecto tirogloso + porción suprahioidea del conducto + porción medial del hioides.

2. Alteracion de la migración:

Tiroides ectópico: puede ser sublingual, intralingual, prelaríngeo, retroesternal. Algunos de estos pueden gatillar compresión intratoracica con compromiso respiratorio y/o síndrome compartimental. La razón por la cual se altera la posición es porque su origen es en la base de la lengua, por lo que puede quedar “atrapada” en su trayecto.
Diagnóstico: hallazgo por otros estudios.
Tratamiento: cirugía

3. Agenesia-Hipoplasia: en el recién nacido se ve en el cretinismo congénito donde hay muchas alteraciones, incompatible con la vida. No se ve en adultos.

b. INFLAMATORIAS:
1. Tiroiditis Aguda: es producto de infecciones vecinas

Viral:
- Clínica: pocos síntomas, corta evolución, recuperación ad-integrum, probable comienzo de subaguda.
- Tratamiento: AINES
Bacteriana:
- Más graves, escasos.
- Gérmenes: Gram + (stafilo, strepto) y anaerobios, de cavidad bucal o faringe
- Cuadro clínico: Aumento de volumen con mucho dolor, fiebre, eritema, CEG, leucocitosis.
- Diagnóstico: evaluación clínica + eco
- Tratamiento: hospitalización con antibioticos endovenosos (Amoxicilina/Acido clavulánico o Ampicilina/Sulbactan por 2 semanas). Si hay absceso hacer drenaje quirúrgico en pabellón, con anestesia general y paciente intubado. Este procedimiento se hace en pabellon para lograr un buen drenaje y esto se hace, por la posibilidad de producir un edema de la glotis, por lo que el paciente tiene riesgo de comprometer la vía aérea, razón por la cual se toman todas las medidas de prevención (pabellón, anestesia, etc)

2. Tiroiditis Subaguda (Granulomatosa o De Quervain):

Tipo de paciente: más frecuente en mujeres (4:1) entre los 30 y 50 años.
Causa: es un cuadro frecuente y probablemente viral (post infección respiratoria alta)
Cuadro clínico: Evolución de 1-6 semanas, aumento de volumen de tiroides doloroso, sin eritema, fiebre moderada, decaimiento, discreta leucocitosis, aumento VHS, linfocitosis, sin anticuerpos circulante, generalmente aumento de T3-T4 (por liberación pasiva desde folículos destruidos). Frecuentes síntomas de tirotoxicosis. Seguido por un periodo de hipotiroidismo de 2 a 8 semanas.
Diagnóstico diferencial: con hipertiroidismo, donde vemos que en el hipertiroidismo aumenta la captación de I131, mientras que en la T. subaguda la captación está abolida ya que no hay hiperfunción glandular.
Tratamiento: medico con antiinflamatorios, propanolol (si hay tirotoxicosis severa).

3. Tiroiditis Crónica o Hashimoto
c. HIPERPLÁSICAS: BOCIOS DIFUSO Y MULTINODUDAR

Tipo de patología más frecuente de la glándula, que se caracteriza por un aumento de volumen difuso o nodular del tiroides, por un proceso hiperplásico. Mayormente asintomático y eutiroideo.
Fisiopatología: hay una disminución en la síntesis de la hormona tiroidea, lo que causa una elevación compensadora del nivel sérico de THS, lo que hiperestimula la glándula causando hipertrofia e hiperplasia. El grado de crecimiento está en relación a la magnitud y duración del déficit hormonal.
Se considera un diagnóstico inicial que debe ser perfeccionado.
Tipos:
- Endémico: es el más común. Ocurre por falta de yodo, afecta al 5% de la población de cierta región geográfica.
- Esporádico: es menos frecuente que el anterior. Se da mayormente en mujeres jóvenes (difuso), cede espontáneamente, a veces persiste y en > de 30 años (donde es nodular). Asintomático o poco sintomático.
- Otros: hereditario, congénito, consumo de sustancias bociógenas.

1. Bocio Nodular

Uninodular: 20% Cáncer
Multinodular: 5% Cáncer
Un nódulo puede ser: quiste, hiperplasia, tiroiditis, adenoma, carcinoma (en este orden de frecuencia)
Epidemiologia
- Son frecuentes.
- En Chile > 5% de prevalencia, pero en biopsias se llega a encontrar hasta un 25% de prevalencia.
- Su presencia aumenta con edad
Factores de riesgo:
1. Mayor edad
2. Mayormente en mujeres 30-50 años, antes y después de eso es menos frecuente y es más riesgoso de cáncer (50% de los nódulos tiroideos en niños son cáncer).
3. El riesgo porcentual de cáncer también es mayor en hombres y en viejos mayores de 60 años (tienen menos nódulos en general, pero si tienen hay mayor riesgo de que sea cáncer).
Cuadro clínico:
- 70% asintomático y 30% con síntomas: 4 “D”Disnea, Disfonía, Disfagia, Dolor (pueden ser benignos o malignos). Los síntomas compresivos se dan en bocios muy grandes.
- Ante disfonía o adenopatías sospechar cáncer.
- Crecimiento lento

NODULO TIROIDEO: EVALUACIÓN
1. Clínica: anamnesis y examen físico.

Nódulo sólido, en hombre.
Nódulos sólidos en niños, adolescentes, o > 60 años.
Crecimiento rápido
Dureza, fijación, adenopatías cervicales
Disfonía, Sd. Horner
Antecedentes familiares de cáncer tiroides y otros
Antecedentes de irradiación.

2. Laboratorio: hormonas tiroideas: T3, T4, TSH 90% Eutiroideos
3. Imágenes: Ecotomografia cervical

Ubicación y características del nódulo.
Estado de tiroides y de otros nódulos no pesquisados al examen físico.
Evaluación de adenopatías (cáncer medular de tiroides da metástasis a los ganglios).
Para puncionar nódulos de menor tamaño.


4. Citología: Biopsia solo si va a cambiar el comportamiento (hacerlo por punción solo si pretendo no operarlo).
La biopsia tiene 4 resultados posibles:

Benigno
Maligno
Sospechoso o Folicular (puede ser adenoma o carcinoma folicular, el diagnóstico de carcinoma se hace por compromiso de la cápsula o de vasos sanguíneos por lo tanto es prácticamente imposible diagnóstico con punción) siempre quirúrgico.
Muestra insuficiente: ver si es que se justifica repetir el examen.

5. Cintigrafia: es poco útil, se hace por captación de I131 o tecnecio 99. No diferencia entre cáncer o no cáncer, solo ve la captación. Es útil en aparición de nódulo hipocaptante en Bocio Difuso Hipertiroideo (generalmente ese nódulo es maligno) y para informar sobre nódulos hipercaptantes que se hacen autónomos y deben operarse.


6. Tratamiento:

Médico: tiroxina (supresión de TSH)
Quirúrgico: nódulos >1,5-2 cm, sospecha de cáncer, niños-adolescentes, nódulos fríos >1 cm, síntomas compresivos, falla del tratamiento médico. También se realiza ante la sospecha de cáncer: crecimiento rápido, palpación de dureza, compromiso del nervio recurrente

HIPERTIROIDISMO:

Tratamiento: mayormente medico (drogas antitiroideas y yodo radioactivo)
Diagnóstico diferencial: con tiroiditis, por aumento de la captación en el hipertiroidismo. Y con ingesta de hormonas tiroideas (facticia).
Cuadro clínico: Caracterisitico.
Causas más frecuentes:
- Bocio multinodular difusoBasedow-Graves (causa mas frecuente de hipertiroidismo)
- Bocio multinodular hipertiroideo (Enfermedad de Plummer)
- Adenoma hiperfuncionante o tóxico.
- Otras causas: metástasis de cáncer tiroideo, tu productor de TSH
Hiperfunción del tiroides o una parte de la glándula, y aumento de la formación de hormonas tiroideas.
Cirugía en Basedow:
- 3° línea, solo si falla el tratamiento médico, tiene alergia o imposibilidad de hacerse la terapia, o si es de muy rápida evolución. Antes de la cirugía es necesario llevar al paciente al eutiroidismo (con PTU: propiltiouracilo), dar beta-bloqueo para que disminuya la respuesta cardiovascular (propanolol), y también se puede agregar yoduro preoperatorio (bloquea liberación de hormonas y disminuye el tamaño y la vascularización de la glándula).
- Un quiste único del tiroides podría puncionarse hasta 2 veces y a la 3° recidiva operar, pero en general se operan al tiro.
- Si examen no descarta cáncer, Cirugía: TIROIDECTOMIA TOTAL + yodo radiactivo postoperatorio (unas semanas después, para matar las células de tiroides que hayan quedado, en esas semanas de entremedio se deja al paciente sin hormonas tiroideas, estará muy hipotiroideo por lo que al dar el yodo las células lo captaran ávidamente, y como es radiactivo, se morirán)