Insuficiencia Renal Aguda

Introducción

La insuficiencia renal aguda se define como una falla brusca de la función renal que se traduce en una caída de la tasa de filtración glomerular con retención de productos nitrogenados de desecho, y alteración en la regulación del volumen extracelular y electrolitos plasmáticos.

En la literatura se puede encontrar también como falla renal aguda (ARF) o como injuria renal aguda (AKI). Esta última denominación es actualmente la más aceptada, entendiendo la disfunción renal como un continuo que abarca desde discretas alteraciones de laboratorio hasta la necesidad de terapia sustitutiva renal.

La AKI se confirma con una elevación de la creatininemia sobre el valor basal del paciente y, a pesar de las limitaciones que se discutirán más adelante, este examen es el estudio diagnóstico de elección.

Es importante considerar que existen más de 35 definiciones de AKI publicadas, que incluyen desde leves alteraciones de la creatininemia hasta pacientes con necesidad de diálisis. Esto dificulta la comparación de resultados entre estos estudios, existiendo amplia variabilidad de datos epidemiológicos y de morbimortalidad.  Las definiciones estandarizadas más aceptadas para AKI en población pediátrica son las clasificaciones: pediatric RIFLE (pRIFLE), AKI network (AKIN) y Kidney disease improving Global Outcomes (KDIGO).

Epidemiología

La AKI es una patología frecuente en pacientes hospitalizados, su real incidencia y prevalencia en población pediátrica es desconocida dada la ausencia de consenso en su definición en los estudios publicados. La incidencia a nivel mundial en niños hospitalizados por cualquier causa y aplican­do los criterios KDIGO se ha estimado en uno de cada tres con una mortalidad del 14%, sien­do tanto la incidencia como la mortalidad ma­yores en países menos desarrollados. Entre un 26-80% de los pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos tendrán algún grado de AKI, que se asocia a un peor pronóstico y mayor mortalidad cuando es severa.

Clásicamente, las etiologías más frecuentes en población pediátrica eran las enfermedades glomerulares primarias como la necrosis tubular aguda (secundaria a deshidratación o sepsis) el síndrome hemolítico urémico y las glomerulonefritis agudas. Este perfil ha cambiado en países desarrollados en las últimas dos décadas, donde la insuficiencia renal aguda secundaria o extrarrenal ha desplazado a las enfermedades glomerulares primarias. Actualmente aproximadamente un 80% de los pacientes que requieren terapia sustitutiva renal tienen causa extrarrenal. Las causas más frecuentes de AKI en unidades de pacientes críticos son la sepsis (50% de los casos), nefrotóxicos y la cirugía cardiaca.

En general, podemos distinguir dos grupos de pacientes, aquellos con AKI adquirida en la comunidad y aquellos con AKI intrahospitalaria. El primer grupo se caracteriza por tener habitualmente una AKI secundaria a injuria única, siendo lo más frecuente la deshidratación. Es generalmente reversible, de buen pronóstico, y responde a medidas simples como la volemización y corrección electrolítica. El segundo grupo, en cambio, ocurre habitualmente en contexto de paciente crítico y es de etiología multifactorial, muchas veces asociado a daño multiorgánico. Generalmente no hay recuperación ad integrum de la función renal, traduciéndose en un peor pronóstico a corto y largo plazo. Requiere además medidas más agresivas, con inicio precoz de sustitución renal.

Factores De Riesgo

Condiciones asociadas a mayor riesgo:

• Prematurez: 30% desarrollan AKI.
• Asfixia perinatal: 50% desarrollan AKI.
• Cardiopatías congénitas: 30-40% desarrollan AKI.
• Receptor trasplante de medula: 15-35% desarrollan AKI.
• Ingreso a unidad de cuidados intensivos: 25-40% desarrollan AKI.
• Ventilación mecánica o drogas vasoactivas: 82% desarrollan AKI.
• Sepsis: 1/3 desarrollan AKI.
• Cirugía cardiaca: 20-40% desarrollan AKI.
• Gran quemado: casi la mitad presenta AKI.

Fisiopatología

Clásicamente se había considerado la hipoperfusión como desencadenante inicial de la falla renal aguda, sin embargo, actualmente se sabe que la hipoperfusión no está presente en todos los casos, y se entiende la AKI como resultado de la respuesta individual a una injuria desencadenante. La respuesta inflamatoria local y sistémica sería la principal responsable del daño renal y sistémico. La intensidad de esta respuesta está sujeta a variaciones individuales determinadas por polimorfismos genéticos. Algunos de los efectos de la respuesta inflamatoria gatillada por la AKI son:

• Cardiacos: empeora la función ventricular días después del daño renal.
• Pulmonares: aumento de la permeabilidad alveolar.
• Inmunitarios: alteracio­nes de la inmunidad que van a facilitar las in­fecciones y empeorar la respuesta a las sepsis.
• Renales: enlentece reparación del epitelio tubular produciendo a largo plazo desarrollo de fibrosis tubulointersticial.

Fisiopatología según localización e injuria inicial:

Prerrenal: funcional o respondedora a volumen, secundaria a hipoperfusión renal por hipovolemia o reducción del volumen circulante efectivo. En este tipo de AKI, a pesar de existir una caída de la tasa de filtración glomerular, existe una función tubular intacta, con ávida reabsorción de sodio y agua en respuesta a la hipoperfusión, con tendencia a la oliguria. Al recuperarse la perfusión renal la diuresis y la tasa de filtración glomerular habitualmente vuelven a la normalidad.

• Mecanismos de compensación: permiten mantener una tasa de filtración glomerular constante dentro de ciertos límites de presión arterial sistólica (80-200 mmHg).
  • Local: vasodilatación de la arteriola aferente a través de producción de prostaglandinas, de ese modo, el uso de AINE puede precipitar una AKI prerrenal. Ej. Uso de indometacina en pacientes con cardiopatías congénitas o uso de ibuprofeno en pacientes con síndrome febril.
  • Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona: se produce un aumento de angiotensina II que produce vasoconstricción renal aferente y eferente (con predominio de esta última), de modo que el resultado neto es un aumento de la tasa de filtración glomerular que permite mantener la función renal. Este mecanismo se altera con uso de IECA o ARA II.
  • Autorregulación miogénica: vasodilatación de arteriolas aferentes en respuesta a a cambios en el estiramiento del musculo liso arteriolar. Este mecanismo se ve interferido por uso de inmunosupresores como tacrolimus y ciclosporina.

Renal: Daño estructural del parénquima renal, las causas más frecuentes son la hipoperfusión (progresión de falla prerrenal), sepsis, nefrotóxicos y enfermedades glomerulares severas.

• Enfermedad vascular: trombosis arterial o venosa, incluye síndrome hemolítico urémico, microangiopatía trombótica y vasculitis.
• Enfermedad glomerular: la más frecuente es la glomerulonefritis aguda, habitualmente post estreptocócica. Es especialmente relevante en países poco desarrollados.
• Enfermedades túbulo-intersticiales: necrosis tubular aguda por hipoperfusión prolongada y nefrotoxicidad son las más relevantes. Los medicamentos más asociados a nefrotoxicidad en pediatría son los AINE, aminoglucósidos, anfotericina B, medios contrastados, inhibidores de calcineurina y cisplatino. También puede deberse a nefrotóxicos endógenos como la mioglobinuria y hemoglobinuria.

Post renal: u obstructiva, por presencia de malformaciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria. La obstrucción puede estar a nivel del uréter (monorrenos), vejiga o uretra. Los pacientes con patología obstructiva congénita no corregida tienen mayor riesgo de AKI por otras causas.

• Recién nacido: Las causas más frecuentes son la asfixia perinatal y distrés respiratorio seguidas de sepsis, malformaciones y cirugías cardíacas, administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) con o sin furosemida, nefrotoxicidad por aminoglucósidos, hemorragia neonatal y malformaciones renales.
• Lactante: sepsis y las cirugías cardíacas siguen siendo cuantitativamente importantes. La deshidratación secundaria a gastroenteritis, históricamente la causa más frecuente, ha disminuido y han aparecido nuevas causas como el síndrome hemolítico urémico.
• >2 años: predominan las glomerulonefritis primarias y secundarias y la nefritis intersticial idiopática u originada por nefrotóxicos.

Diagnóstico

El diagnóstico de AKI se basa en hallazgos clínicos y/o de laboratorio que evidencien un cambio agudo en la función renal. Las clasificaciones pRIFLE y KDIGO han sido validadas para uso en pediatría. La clasificación KDIGO es el ultimo consenso en definición de AKI, el objetivo de su creación fue el de unificar criterios (RIFLE, pRIFLE y AKIN) y es actualmente la más recomendada.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son muy variables dependiendo de la causa y grado de insuficiencia renal, variando desde un hallazgo de laboratorio hasta pacientes graves con alteraciones del balance hidroelectrolítico que requieren manejo con terapia de sustitución renal.

Dentro de las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran las siguientes:

• Alteraciones de la diuresis: habitualmente se acompaña de oliguria, especialmente en causas prerrenales. Excepciones son los recién nacidos, que se presentan habitualmente con diuresis normal, y los pacientes con daño tubular (necrosis tubular aguda, daño por nefrotóxicos), donde se pierde la capacidad de concentrar la orina manifestándose como poliuria. Oliguria se define como una diuresis <0,5 ml/kg/hora por más de 6 horas. La anuria debe hacer sospechar una causa post renal.
• Cambios en el VEC: habitualmente VEC disminuido. En algunos casos, como las AKI secundarias a glomerulonefritis, se presentan con VEC aumentado que se manifiesta como edema.
• Hipertensión arterial: glomerulonefritis.
• Hematuria: glomerulonefritis.
• Rash: en algunas glomerulonefritis (nefritis lúpica, purpura Schönlein-Henoch, nefritis intersticial).
• Signos y síntomas de alteraciones hidroelectrolíticas:  habitualmente son asintomáticas, las alteraciones más frecuentes son hiperkalemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfemia.

En la anamnesis es relevante preguntar antecedente de pérdidas patológicas como vómitos, diarrea o fiebre (sospechar falla prerrenal), antecedente de impétigo o faringoamigdalitis reciente (glomerulonefritis post estreptocócica), fiebre, rash o artralgias (vasculitis, lupus), antecedente de disentería (síndrome hemolítico urémico) y uso de medicamentos o medios de contraste buscando nefrotoxicidad.

Al examen físico se debe siempre estimar el VEC del paciente ya que tiene factor pronóstico y definirá conducta terapéutica. La palpación de riñones aumentados de tamaño es orientadora de trombosis de la vena renal o enfermedad renal poliquística.

Estudios Diagnósticos

Laboratorio general

Creatininemia: es el examen más ampliamente utilizado para el diagnóstico y seguimiento de la AKI. Es el único parámetro de laboratorio que consideran los criterios diagnósticos y de clasificación de AKI a la fecha. Sus limitaciones radican en que no tiene una buena correlación con la caída de la velocidad de filtración glomerular en etapa aguda y en que tiene valores normales muy variables de paciente a paciente, dependientes del sexo, edad, masa muscular, entre otros. Además, los criterios diagnósticos se basan en el cambio de la creatininemia basal del paciente, dato habitualmente ausente.

• Valores normales según edad:
  • Recién nacidos: 0.3 a 1 mg/dL.
  • Lactantes: 0,2 a 0,4 mg/dL.
  • Niños: 0.3 a 0.7 mg/dL.
  • Adolescentes:  0.5 a 1 mg/dL.

Orina completa: puede ser normal o estar alterado. Las alteraciones más frecuentes son la hematuria y la proteinuria que se presentan habitualmente en contexto de glomerulonefritis o necrosis tubular aguda. La presencia de cilindros gruesos debe hacer sospechar una enfermedad renal crónica.

• Habitualmente normal en AKI prerrenal.
• Una densidad urinaria >1020 o una osmolaridad >500 mosm/kg son sugerentes de AKI prerrenal mientras que <1010/>500 sugieren necrosis tubular aguda. Estos parámetros reflejan la capacidad del riñón para concentrar la orina.
• La presencia de cilindros granulares y epiteliales son altamente sugerentes de injuria renal intrínseca o necrosis tubular aguda.
• El hallazgo de cilindros hemáticos es diagnóstico de glomerulonefritis. La hematuria con glóbulos rojos dismórficos y la presencia de proteinuria también son sugerentes de esta causa.
• La piuria y la presencia de cilindros granulares, leucocitarios o céreos son sugerentes de enfermedad tubular intersticial o pielonefritis.
• Presencia de tira reactiva positiva para hematuria con sedimento urinario no concordante es sugerente de hemoglobinuria o mioglobinuria.

Electrolitos en sangre: permiten diagnósticar y monitorizar las alteraciones electrolíticas secundarias. El sodio plasmático permite calcular la fracción excretada de sodio.

Nitrógeno ureico plasmático: utilidad en cálculo de fracción excretada de Urea. Una relación BUN/Crea >20 orienta a injuria renal aguda prerrenal. Limitaciones: pacientes en tratamiento esteroidal, catabolismo aumentado (grandes quemados, sepsis, etc.), hemorragia digestiva alta o nutrición parenteral.

Sodio, creatinina y nitrógeno ureico en orina: en conjunto con valores séricos es util en diferenciar falla renal prerrenal de necrosis tubular aguda (ver tabla a continuación).

Laboratorio específico:

• La presencia de anemia hemolítica asociada a trombocitopenia es diagnóstica de síndrome hemolítico urémico.
• Eosinofilia y eosinofiluria se pueden presentar en algunos casos de nefritis intesticial.
• Hipocomplementemia y presencia de anticuerpos antiestreptolisina O son sugerentes de glomerulonefritis post estreptococcica.
• Niveles plasmáticos de aminoglucósidos, útiles ante sospecha de nefrotoxicidad.
• Hiperuricemia sugiere síndrome de lisis tumoral en pacientes en quimioterapia con neoplasias hematológicas.

Imágenes

Es recomendable realizar una ecografía renal a todos los pacientes con AKI, ya que permite evaluar la anatomía y el parénquima renal además de descartar causas obstructivas (postrenales) y diagnosticar trombosis de la vena renal o enfermedad renal poliquística. También permite hacer el diagnóstico diferencial con enfermedad renal crónica (ver diagnósticos diferenciales).

Biopsia renal

Indicada en casos en que se sospecha glomerulonefritis y no se ha podido establecer etiología con estudio no invasivo. Es especialmente útil en sospecha de nefropatía lúpica y glomerulonefritis rápidamente progresiva para confirmar el diagnóstico, guiar el tratamiento y establecer pronóstico.

Diagnóstico Diferencial

El principal desafío es diferenciar una injuria renal aguda de una enfermedad renal crónica, especialmente en pacientes sin antecedentes sugerentes de daño renal. Dentro de la anamnesis serán sugerentes de injuria aguda la presencia de un desarrollo normal, ausencia de historia de hipertensión arterial y presencia de elementos orientadores a alguna etiología específica de AKI. Dentro de los exámenes complementarios, el aumento progresivo de la creatininemia, un sedimento de orina normal o con ausencia de cilindros anchos y una ecografía renal con riñones de tamaño normal orientan también a enfermedad aguda. En la siguiente tabla se presentan los hallazgos que orientan hacia uno u otro diagnóstico. Es importante mencionar que puede existir una AKI sobre una enfermedad renal crónica, situación en que estos hallazgos se entremezclan.

Manejo

Cuando hospitalizar

Se debe hospitalizar a todo paciente con AKI para monitorización y manejo. En muchos casos, como ya se ha mencionado, la AKI se dará en contexto de un paciente hospitalizado, habitualmente en unidad de pacientes críticos. En los pacientes hospitalizados, es importante identificar a los pacientes en riesgo para iniciar medidas preventivas y monitorización tanto clínica como de laboratorio.

Prevención

Básicamente se reconocen tres medidas:

• Administración de fluidos:
  • Pacientes con hipovolemia o balance hídrico negativo. Contraindicado en pacientes con falla cardiaca o hipervolemia evidente.
  • Mioglobinuria o hemoglobinuria.
  • Previo a administración de nefrotóxicos: aminoglucósidos, aciclovir, medios de contraste, anfotericina B, cisplatino.
  • Síndrome de lisis tumoral.
  • Previo a procedimientos quirúrgicos donde se prevé caída de la volemia.
• Evitar hipotensión en pacientes críticos considerando el uso de drogas vasoactivas tras una adecuada reposición de volumen.
• Ajustar fármacos nefrotóxicos basándose en una estrecha monitorización de la función renal y niveles plasmáticos de la droga.

Ningún medicamento ha demostrado hasta la fecha ser efectivo en prevenir la AKI. La N-acetil cisteína podría ser utilizada en pacientes en riesgo de nefropatía por medios de contraste pese a que la evidencia no es concluyente. Dosis: <2 años 100 mg, 2-7 años 200 mg, > 7 años 600 mg, en dosis unica cuatro horas antes de la infusión del contraste.

Tratamiento

Como concepto principal es importante saber que no existe ningún tratamiento capaz de interrumpir o revertir el daño renal.

Manejo de fluidos: se debe monitorizar estrechamente el balance hídrico de todo paciente con AKI, esto incluye registro estricto de aporte y perdidas, estimación de perdidas insensibles, evaluación diaria del peso corporal, pulsos, presión y edema.

• Hipovolemia: se debe administrar uno o dos bolos de cristaloides de 10-20 cc/kg en 30 minutos con el objetivo de restaurar la función renal y prevenir la progresión de una falla prerrenal a una falla renal intrínseca. En el caso que no mejore la función renal (disminución crea y BUN) está recomendada la monitorización invasiva de la diuresis y considerar monitorización invasiva de la presión arterial.
• Euvolemia: Mantener un balance hídrico adecuado ajustando aporte a las pérdidas.
• Hipervolemia: se pueden manejar con restricción hídrica o depleción de volumen.
  • Furosemida: Podría ser utilizada para transformar una falla renal oligurica en una no oligúrica en pacientes hipervolémicos con menos de 24 horas de oliguria. No se ha demostrado que cambie el pronóstico de la AKI, pero tendría un rol en facilitar el manejo nutricional y de fluidos. En caso de usarse está indicado un bolo de 2-5 mg/kg. Si hay respuesta diuretica antes de 2 horas se debe continuar con infusión de 0,1-0,3 kg/hora. No debe ser usada por periodos prolongados dado el riesgo de efectos adversos.
  • Terapia de sustitución renal: debe ser fuertemente considerada en pacientes críticos con AKI en que no se espera una recuperación rápida de su función renal y presentan un exceso de volumen > 10 %. Siempre indicada si el exceso de volumen es > 15%.  Esto se debe a que existe un aumento importante de la mortalidad en la falla renal aguda hipervolémica que es independiente de la severidad de la falla renal.

Manejo electrolítico y acido base:

• Hiperkalemia:
  • Cambios ECG atribuibles a hiperkalemia o potasemia > 7 mEq/L:
    • Manejo inmediato con gluconato de calcio 10% endovenoso, infusión de glucosa e insulina y uso de nebulizaciones con salbutamol. Estas medidas solo disminuyen transitoriamente los niveles de K plasmático.
    • Manejo posterior debe estar orientado a disminuir el pool de potasio e incluye las siguientes alternativas:
      • Suspender K ev y disminuir aporte oral.
      • Resinas de intercambio.
      • Uso de diuréticos.
      • Diálisis.
  • Pacientes con K <7 mEq/L y sin cambios electrocardiográficos: suspender aportes de potasio ev y disminuir aporte oral, uso de resinas de intercambio y/o diuréticos.
• Hiponatremia:
  • Síntomas neurológicos: solución hipertónica (3%) 1-2 ml/kg, infusión lenta.
  • Sin síntomas neurológicos:
    • Oliguria: restricción hídrica.
    • Poliuria: reponer perdidas urinarias.
• Hipocalcemia:
  • Sintomática: Gluconato de calcio al 10% ev.
  • Asintomática: aumento aporte oral de calcio.
• Hiperfosfemia: carbonato de calcio como quelante, disminuir aporte.
• Acidosis: Si pH <7,2 aportar bicarbonato oral o IV (1-2 mEq/kg/día).

Manejo nutricional: debe considerar requerimientos metabólicos basales y adicionales en relación al catabolismo de cada paciente. Los menores de 2 años debieran recibir al menos 120 kcal/kg/día y los> 2 años al menos el 150% del requerimiento metabólico basal.  En pacientes críticos con AKI se debe aumentar el aporte proteico a al menos 3 gr/kg/día y en los pacientes en diálisis se debe dar suplementación adicional de aminoácidos (20% adicional). Existen recomendaciones de ajustar el aporte de aminoácidos con el objetivo de mantener el nitrógeno ureico plasmático entre 40 y 80 mg/dL.

Manejo farmacológico: basado en evitar drogas nefrotóxicas y en ajustar dosis de fármacos con excreción renal para evitar aparición de reacciones adversas, en general, el ajuste de dosis está siempre indicado ante caídas del 50% o más de la velocidad de filtración glomerular.

Terapia de sustitución renal – indicaciones:

• Sobrecarga de volumen >15% o asociada a edema pulmonar agudo, falla cardiaca, hipertensión refractaria a terapia medica no dialítica.
• Sobrecarga de volumen >10% con necesidad de aportar grandes volúmenes en medicamentos o hemoderivados.
• Oliguria que no responde a diuréticos.
• Necesidad de nutrición adecuada, especialmente cuando está limitada por restricción hídrica o anormalidades electrolíticas.
• Alteraciones metabólicas con riesgo vital (ej. Hiperkalemia >6,5 mEq/L que no responde a tratamiento no dialítico).
• Nitrógeno ureico entre 80 y 100 mg/dL o síntomas de uremia.

Modalidad: Existen tres modalidades para la terapia de sustitución renal: la hemodiálisis intermitente, la diálisis peritoneal y la hemodiálisis continua. Sus diferencias se muestran en la siguiente tabla.

Seguimiento:

Se recomienda controlar al paciente que ha padecido IRA a los tres meses para evaluar la posible enfermedad renal crónica.

Conclusiones

• La AKI es una patología frecuente en pacientes hospitalizados, especialmente en unidades de pacientes críticos donde se asocia a peor pronostico y alta mortalidad.
• La clínica es variable, habitualmente son asintomáticos y se diagnostican por alteraciones en las pruebas de función renal.
• Las etiologías son múltiples y su frecuencia varía según edad y contexto clínico del paciente. Actualmente las causas secundarias son más frecuentes que las primarias y muchas veces se dan en contexto de falla multiorgánica.
• La creatininemia permite diagnosticar y clasificar la AKI, los criterios diagnósticos y de clasificación actualmente más aceptados en población pediátrica son los KDIGO.
• La historia y exámenes de laboratorio complementarios habitualmente permiten determinar la etiología de la AKI, siendo pocas veces necesario realizar una biopsia renal.
• La ecografía renal debiese realizarse en todo paciente con AKI, especialmente en aquellos sin etiología clara o que se presentan con anuria. Permite hacer diagnostico diferencial con enfermedad renal crónica, descartar etiología post renal y causas como la trombosis renal y la enfermedad renal poliquística.
• Se debe hospitalizar a todo paciente con AKI para monitorización y manejo, este último consiste habitualmente en medidas de soporte nutricional y manejo hidroelectrolítico.
• En pacientes hospitalizados es importante reconocer cuales están en riesgo de AKI para poner en marcha medidas preventivas y monitorización clínica y de laboratorio que permita un diagnóstico y manejo oportunos.
• Las medidas preventivas consisten en evitar el uso de nefrotóxicos y la hipotensión. La volemización profiláctica está indicada en pacientes con balance hídrico negativo o hipovolemia, previo al uso de nefrotóxicos, previo a cirugías donde se prevé caída de la volemia, mioglobinuria o hemoglobinuria y síndrome de lisis tumoral.
• No existe ningún tratamiento que detenga o revierta la falla renal, las medidas terapéuticas van orientadas a mantener un buen balance de fluidos, corregir desequilibrios electrolíticos y acido base y dar un adecuado aporte nutricional. Se deben evitar drogas nefrotóxicas y se debe ajustar dosis de medicamentos con excreción renal.
• La terapia de sustitución renal cada vez tiene más indicaciones y se debe considerar precozmente en pacientes críticos con falla renal severa. La modalidad a utilizar dependerá principalmente de la edad, estabilidad hemodinámica, presencia de sobrecarga de volumen y experiencia/disponibilidad del centro.
• Se debe controlar a todos los pacientes con AKI a los 3 meses del alta para descartar desarrollo de enfermedad renal crónica.

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