Fisiología del motor y canal blando

TEMAS A TRATAR (+)

• Características de la contracción uterina: tono, intensidad, acmé, frecuencia, duración, presión máxima, actividad uterina.
• Contracción uterina fisiológica: triple gradiente descendiente, contracciones de Braxton-Hicks, definición de trabajo de parto, pujo.
• Anomalías de la contracción uterina
• Evolución de la actividad uterina durante el embarazo, parto y puerperio
• Fenómenos pasivos del parto
• Evaluación de la contracción uterina en clínica, nivel de percepción materna de movimientos fetales
• Conceptos generales de determinismo del parto

INTRODUCCIÓN

ELEMENTOS DEL PARTO

1. Motor: el útero y sus contracciones
2. Canal: el conducto genital (óseo, músculos de la pelvis, segmento inferior, cérvix, vagina y vulva)
3. Móvil: el feto

El trabajo de parto es un conjunto de fenómenos fisiológicos que pueden dividirse en:

1. Fenómenos activos: contracciones uterinas, movimiento del diafragma, presión abdominal (pujos maternos)
2. Fenómenos pasivos: son producto de los fenómenos activos, y corresponden a la las modificaciones cervicales, la ampliación del segmento inferior, formación de la bolsa de las aguas, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas del feto.

Características de la contracción uterina

Las características de la contracción uterina son:

1. Tono basal
2. Intensidad
3. Acmé
4. Frecuencia
5. Duración
6. Presión Máxima
7. Actividad uterina

CONTRACCIÓN UTERINA FISIOLÓGICA

Las características fisiológicas de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto son:

• Tono basal: 8-10 mm Hg
• Intensidad: 50-70 mm Hg
• Frecuencia: 4-5 en 10 minutos
• Duración: 2-3 minutos

Además, la onda contráctil uterina se debe iniciar en un marcapaso funcional (generalmente ubicado en la unión de las tubas uterinas con el útero), y debe propagarse siguiendo la TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE.  (tomado del Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014).

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

En el control clínico de la contracción uterina reemplazamos el catéter por la mano y el transductor por la sensación táctil que produce los cambios de consistencia del útero que se contrae, esto hace que el sistema clínico sea quizás imperfecto por su subjetividad, sin embargo la experiencia acumulada por años demuestra que es suficiente para la gran mayoría de los partos.

De esta manera es posible tener una representación mental de la presión intrauterina y sus alteraciones para cuando no se disponga de monitorización electrónica.

Con la mano es posible reconocer el cambio de consistencia del útero por encima de los 15 mm de Hg.

Puede clasificarse desde 0 a +++:

• 0: tono basal.
• +: 15-25mmHg (mujer percibe la contracción).
• ++: 30-50mmHg (útero depresible a la palpación).
• +++:>50mmHg (útero no depresible, «leñoso» o pétreo).

ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

Pueden ser:

• Ondas Anormales generalizadas
• Incoordinación de primer grado, en que los marcapasos no se contraen simultáneamente.
• Incoordinación de segundo grado, en que aparecen marcapasos en otros lugares del útero además de los funcionales.

La oxitocina es la forma de coordinar la dinámica uterina. (revisar apunte de inducción y conducción del parto)

EVOLUCIÓN DE LA CONTRACCIÓN UTERINA DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Durante la gestación, el útero tiene diferentes movimientos contráctiles, en distintas etapas de la misma, las cuales en ocasiones se deben diferenciar de un trabajo de parto inicial.

Dentro de estas contracciones tenemos:

1. Ondas de Álvarez.

Son pequeñas contracciones miometriales que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestación, las cuales debido a sus características no pueden ser percibidas clínicamente.

2. Contracciones de Braxton-Hicks

Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrítmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duración; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestación de una cada hora y posteriormente se van haciendo más frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeñas ondas de Álvarez.

Las contracciones de Braxton – Hicks pueden aparecer desde las 30 semanas de gestación, por la intensidad que llegan a tener pueden ser detectadas clínicamente por la gestante y el profesional médico o natrón/a.

3. Contracciones del trabajo de parto

Se caracterizan por ser regulares, de una intensidad de 50 mm de Hg, con una frecuencia de 2-4/10 minutos en la fase de dilatación, y de una duración que varía entre 40-50 segundos.

4. Contracciones durante la fase expulsiva

Son regulares, llegan a una intensidad de 100 mm de Hg , debido a que se suma la presión abdominal generada por los pujos maternos, tienen una frecuencia de 4-5 en 10 minutos, y una duración de 50-60 segundos.

5. Contracciones en el alumbramiento

Apenas el feto es expulsado, el útero sigue contrayéndose con las mismas características que durante el parto, es decir, con una intensidad de 50 mm de Hg, frecuencia de 3-5 en 10 minutos.  Esta actividad es lo que determina el desprendimiento y descanso de la placenta.  La diferencia es que  son indoloras.

6. contracciones durante el puerperio inmediato (2 horas)

Se producen 3 tipos de contracciones:

• Contracción permanente o retracción uterina: ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clínicamente se detecta al palpar el útero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.
• Contracciones rítmicas espontáneas: se superponen a la contracción permanente y se les ha denominado “entuertos”. Ocurren durante el puerperio inmediato y en los primeros días del puerperio temprano. En las primeras 24 horas son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clínicamente son más evidentes en las multíparas que en las primíparas.
• Contracciones inducidas: se producen durante la succión como respuesta al reflejo mama-hipotálamo-hipófisis, debido a la liberación de oxitocina por la hipófisis posterior. Ocurren durante todo el puerperio y mientras persista lactancia.

Todas estas contracciones se caracterizan por ser indoloras.

(tomado de Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, Minsal , 2015)

FENÓMENOS PASIVOS DEL PARTO

Fenómenos que se producen como consecuencia de las contracciones uterinas:

• Ampliación del segmento inferior: Durante el trabajo de parto el segmento inferior se amplía y se adelgaza.

• Borramiento y dilatación del cuello uterino:Se producen a medida que el feto es propulsado a través del cuello.
• Expulsión del tapón mucoso: El tapón mucoso corresponde a una mucosidad que cubre el cuello uterino.
• Formación de la bolsa de las aguas: las membranas fetales y el líquido amniótico contenido en ellas, son propulsados en forma de cuña hacia el cuello.

DETERMINISMO DEL PARTO

Se refiere a los mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto.

Fases uterinas del Embarazo

Puntos de control en el determinismo del parto

Se describen 3 puntos de control encargados de regular la duración del embarazo:

1. Generación y mantención de la quiescencia miometrial: principalmente mediante el balance de los niveles de progesterona (pro quiescencia) y estrógenos (pro activación). Se postula que se produciría una reducción “funcional” de la acción de la progesterona al final del embarazo, debido al aumento de receptores con acción antiprogestativa. (receptores A).
2. Inicio de la activación: por acción de los estrógenos en el útero (aumento de expresión de conexina 43 (gap junctions), aumento de expresión de receptores miometriales a uterotoninas como la oxitocina, prostaglandinas, endotelina 1, factor activador plaquetario.
3. Inicio del trabajo de parto.

(tomado Manual PUC 2014)

Contribución fetal al inicio del trabajo de parto

Se cree que el feto aportaría al inicio del trabajo de parto mediante:

• Estiramiento uterino: aportaría a la fase de activación uterina, mediante el aumento de gap junctions y receptores de oxitocina. Esto se asocia al aumento de partos prematuros en embarazos gemelares y con polihidroamnios. Aún se desconoce el mecanismo.
• Cascada endocrina fetal: la placenta libera grandes cantidades de hormona liberadora de corticotropina (CRH), que produciría hipertrofia de la suprarrenal fetal, estimulando la síntesis de DHEA-S y cortisol fetal.

Bibliografía

(1) Manual Obstetricia y  Ginecología PUC 2014

(2) Obstetricia Williams 23 edición

(3) Ginecología y Obstetricia Beckman 6ta edición

(4) Guía Perinatal 2015

(5) Norma General Técnica para la Atención Integral en el Puerperio, MINSAL, 2015.

Autor: Emily Osse