Prueba de provocación bronquial con fármacos

1-05-4-013

1.- Definición del exámen:

Los test de provocación bronquial tienen como objetivo evaluar la hiperreactividad bronquial(HB), característica en enfermedades como el asma pero no específica de ella. La provocación bronquial consiste en administrar distintas sustancias, que al inhalarse en dosis crecientes, son capaces de inducir obstrucción bronquial de manera no específica, objetivable mediante la disminución del FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), construyendo de esta manera una curva dosis-respuesta.

Dentro de los diversos fármacos para realizar esta prueba la metacolina es el mayormente empleado para evaluar hiperreactividad bronquial. Por lo que este método será evaluado en este apunte.

La HB también puede evaluarse con estímulos no farmacológicos, como ejercicio o aire seco y frío, así como con la administración controlada de alérgenos u otras sustancias frente a las cuales existe una sensibilización a un alérgeno específico (Provocación bronquial especifica).

2.- Forma de realización del examen:

La inhalación de diversos fármacos tienen como objetivo de producir broncoconstricción mediante su acción directa sobre los receptores del músculo liso, glándulas mucosas y microvascularización de las vías respiratorias aéreas.

La provocación bronquial con metacolina es la mejor estandarizada y una de las que menos accidentes y efectos adversos produce, por ese motivo es la más empleada

1. Provocación bronquial inespecífica con metacolina:

• Método de respiración contínua. Utiliza un nebulizador conectado a una fuente de aire comprimido, que se ajusta para dispensar un flujo de aire de entre 5-8 l/min. El paciente respira a volumen corriente un tiempo prefijado, que suele ser de 2 minutos, 3 ml de cada concentración, sentado en reposo y con pinzas nasales. La prueba se inicia con una espirometría basal, para conocer la situación del paciente. Tras la misma, si el paciente cumple los criterios para comenzar la prueba, continuaremos con la inhalación del diluyente (suero salino 0,9%). Seguidamente se van administrando concentraciones crecientes (cada dosis dobla la anterior) de metacolina, desde 0,03 mg/ml hasta llegar a 16 mg/ml. A intervalos no superiores a 5 minutos. Se realizan controles espirométricos a los dos minutos después de inhalar cada una de las concentraciones, utilizando como valor de referencia el FEV1 de la espirometría obtenida tras la inhalación del diluyente.
• Método dosimétrico: Consta de una válvula, que se activa eléctricamente y que controla el paso de aire por el nebulizador, generando aerosol de forma intermitente. Partiendo de una espiración tranquila (volumen residual), el paciente realiza lentamente una inspiración máxima, que abre la válvula durante un periodo de tiempo prefijado y administra una cantidad conocida de solución. El paciente realiza 5 inhalaciones lentas y profundas con apnea postinspiratoria de 3 segundos para que sedimente el aerosol en la mucosa bronquial seguido de una espiración tranquila, de cada una de las concentraciones de metacolina (3 ml de cada concentración), sentado y con pinzas nasales. Las concentraciones que utilizamos siguiendo este método son: 0,0625 mg/ml, 0,25mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/ml y 16 mg/ml. Se realizan controles espirométricos a los dos minutos después de inhalar cada una de las concentraciones, utilizando como valor de referencia el FEV1 de la espirometría obtenida tras la inhalación del diluyente.

1. Provocacion bronquial inespecífica con histamina:

Se trata de un mediador farmacológico que actúa por un doble mecanismo: Desencadenando un reflejo vagal y estimulando directamente receptores histaminérgicos. La metodología a seguir en la realización de la provocación bronquial inespecífica con histamina es la misma a la descrita con la de la metacolina, aunque para algunos autores, se debe alcanzar, se alcanza una concentración máxima de histamina inhalada de 32 mg/ml.

1. Provocación bronquial inespecífica agonistas indirectos:

La hiperrespuesta bronquial, se puede poner de manifiesto también, a través de agentes broncoconstrictores indirectos que activando células inflamatorias, neuronales y epiteliales, inducen la liberación de agentes reguladores del calibre de las vías aéreas, produciendo a su vez broncoconstricción. De entre los agentes indirectos los más utilizados en la práctica clínica son la adenosina y el manitol.

Farmacos a evitar antes de la prueba

3.- Cuáles son las indicaciones del exámen:

• Para el diagnóstico de asma y/o hiperrespuesta bronquial en pacientes con historia clínica sugestiva de asma y cuya espirometría muestra valores normales(De elección) o ligeramente obstructivos y test broncodilatador negativo.
• Para la monitorización del estado de hiperrespuesta bronquial.
• En el estudio del asma de origen laboral.
• Atopia y neumonitis por hipersensibilidad.

4.- Contraindicaciones del examen:

• Contraindicaciones absolutas

–      Obstrucción grave basal: FEV1 en adultos <1,5 litros en varones y 1,2 litros en mujeres, o menor de un 40% del valor teórico de referencia.

–      Infarto de miocardio reciente (<3 meses) o ángor inestable.

–      Accidente vascular encefálico en los últimos 3 meses.

–      Existencia de aneurisma arterial conocido.

–      Arritmia grave.

–      Incapacidad para la realización del procedimiento.

–      Epilepsia inestable.

–      Hipertensión arterial no controlada (Presión arterial sistólica>200mmHg y diastólica>100mmHg)

• Contraindicaciones relativas

–      Obstrucción de vía respiratoria inducida por las maniobras espiratorias forzadas.

–      Moderada obstrucción al flujo aéreo FEV1 < 60% del valor de referencia.

–      Durante las exacerbaciones del asma.

–      Infecciones respiratorias recientes (4- 6 semanas).

–      Epilepsia que requiera tratamiento

–      Embarazo.

5.- Resultado que entrega el exámen:

El resultado del examen está descrito en una curva donde el eje horizontal nos muestra la cantidad de fármaco administrado y el eje vertical muestra el FEV1.

6.- Interpretación del resultado de exámen:

Se considera prueba positiva: si se evidencia un descenso igual o mayor del 20% de FEV1 de referencia en dosis de metacolina <16mg/ml. La broncoconstricción se revierte con la administración de 2 inhalaciones de un broncodilatador agonista beta-2 de acción corta presurizado -salbutamol- con cámara. Se evidencia su recuperación con espirometría forzada a los 15 minutos de la administración.

Se considera prueba negativa: si alcanzada la máxima >16 mg/ml concentración no se evidencia dicho descenso espirométrico.

Con prueba metacolina se considera caída del 20% del VEF1:

Severo: <1mg/ml

Moderado: 1-4 mg/ml

Leve: 4-16 mg/ml

Recordar que la ausencia de hiperreactividad bronquial es una prueba en contra del diagnóstico de asma.

7.- Signos de alarma:

Resultados < 1mg/dl recordar que habla de un fenotipo de hiper reactividad más severo.

8.- Riesgos del examen

La provocación de hiperreactividad bronquial puede generar cuadros severos de crisis asmáticas.

9.- Bibliografía

-CTO de respiratorio ed 9

– Feijoo RM; Asma bronquial, Bases de la medicina

-Sociedad española de alergenologia e inmunología clínica test de provocación inespecífica.

-Apuntes PUC, Pruebas de provocación bronquial, modulo de respiratorio disponible: http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod4/EspiroPruebas.html consultado el 11 de septiembre a las 12:30 hrs