Diarrea aguda y en vías de prolongación

 Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Disminución consistencia de deposiciones.
• Mayoría de etiología viral
• Estimar nivel de deshidratación.
• Mayoría no requiere estudio de laboratorio.
• Tratamiento con SRO, mantener alimentación, probióticos.

Caso clínico tipo

Lactante de 23 meses llevado a SU por diarrea acuosa y vómitos desde hace 2 días, ±5 episodios diarios. Intolerancia oral al agua y alimentos. Mucosas secas, tensión ocular normal, llene capilar < 2seg, PA y FC normal, ha orinado muy poco según la mamá.

Definición

Disminución de la consistencia de deposiciones y/o a aumento de frecuencia (3 o más veces al día). Su duración habitualmente es menor a 7 días, pero nunca mayor a 14 días ya que sería diarrea prolongada, por lo que entre 7-14 días es en vías de prolongación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Causa importante de morbimortalidad pediátrica, prevalencia 2,7 episodios en los primeros 2 años de vida. Más frecuente al suspender lactancia materna (LM), peak a los 2 años, luego disminuye. En Chile prevalencia estacional, más frecuente en meses calurosos. A menor edad, hay mayor susceptibilidad a presentar diarrea de mayor intensidad y con más posibilidad de deshidratación.

Fisiopatológicamente se divide en:

• Diarreas acuosas: Son líquidas, abundantes y llevan fácilmente a deshidratación.
  • Secretoras: mediadas por enterotoxinas, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos (ej. V.colerae, ECET, Shigella, Salmonella).
  • Malabsortivas: disminución de la superficie de absorción por destrucción de cls absortivas (ej. Giardia lamblia, rotavirus, ECEP, ECEH).
  • Osmóticas: mala digestión y/o absorción de sustratos, o sustancias osmóticas activas (ej post gastroenteritis por rotavirus o Shigella, deficiencia de lactasa y sacarasa).
• Diarreas disentéricas: Son frecuentes, poca cantidad, con presencia de sangre, pus y mucus. Se asocian a fiebre, cólicos, pujo y tensemos. Se debe a una invasión de la mucosa del colon e íleon terminal (ej. Shigella, ECEH, ECEI, Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica, Entoamoeba histolítica).

Las etiología más frecuente es la infecciosa, dentro de ellas la viral, luego vienen las bacterias y en último lugar los parásitos. Más frecuentes: 1° rotavirus, 2° E.coli enteropatogénica, 3° otros: Campylobacter jejuni, Shigella sp (la + frec en disentería), Salmonella sp, Cryptosporidium sp, E. Coli enterotoxigénica. También pueden existir causas no infecciosas como intolerancia alimentaria o transgresión alimentaria.

Factores de Riesgo: 

• Del niño: edad (<5 años), desnutrición, déficit inmunológico, genéticos. 
• Del Ambiente: agua contaminada, problemas sanitarios, alimentos de riesgo (pescado, mariscos, carnes mal cocidas, huevos), manipulador contaminado. La LM previene, en algún grado, diarreas bacterianas y en menor medida virales.

Mecanismo de Transmisión:

• Fecal – oral: alimentos contaminados durante la manipulación. 
• Persona – Persona: baja dosis infectante (Giardia, Campylobacter, Cryptosporidium). 
• Alimentos:

Diagnóstico

Diagnóstico es clínico.

Anamnesis: Inicio, características de deposiciones (consistencia, elementos patológicos, frecuencia), vómitos, tolerancia oral, fiebre, dolor, diuresis, antecedentes epidemiológicos (alimentos, agua no potable, otros casos).

Examen Físico: Estado general y conciencia, signos vitales, peso, grado deshidratación, examen abdominal.

Estudio: en la gran mayoría no es necesario. Leucocitos fecales (orientan a etiología invasora), Coprocultivo (en caso de disentería), GSV y ELP (deshidratación moderada a severa), Rotaforesis, Hemograma, VHS y PCR (no discriminan etiología, útil en SHU: anemia y trombocitopenia). Se realiza estudio bacteriológico en: SDA que no cede con manejo habitual, disentería, en inmunosuprimidos, neonatos, viaje reciente, sospecha ETA, SHU.

Tratamiento

Prevenir deshidratación: Corregir deshidratación (VO o EV), mantener alimentación según tolerancia, antibióticos (SDA que no responde a medidas básicas, disentería, sospecha de cólera, RN e Inmunosuprimidos), probióticos, educación y prevención.

Contraindicados: Antieméticos (salvo ondansetrón), antiespasmódicos, antidiarreicos, adsorbentes.

Hospitalización: Deshidratación moderada a severa, padres incapaces de manejar rehidratación, intolerancia vía oral, falla tratamiento.

Hidratación: Siempre preferir vía oral antes que endovenosa.

• El esquema a seguir depende del grado de deshidratación del paciente:

1. Sin deshidratación: Manejo en domicilio, indicándose SRO después de cada deposición vómito. 10 ml/Kg/vómito deposición. La forma de administrar los líquidos es con jeringa cucharita y, si el niño vomita esperar 10 min para reiniciar la administración. Preferir SRO heladas (mejoran tolerancia y disminuyen peristaltismo).
2. Deshidratación leve a moderada: Se realiza una fase de rehidratación bajo supervisión Se debe administrar 50‐100 ml/Kg en 4 horas vía el niño pide más se le más. Si toma pecho puede tomar entre las administraciones de En caso de vómitos esperar 10 minutos y continuar con más En caso de no tolerar, se puedeusar sonda nasogástrica Se debe reevaluar a las 4 hrs, si no hay deshidratación pasar a deshidratación repetir agregando alimentos, si la deshidratación es grave, pasar a (3).
3. Deshidratación severa: Se realiza hidratación endovenosa con S. Fisiológico o Ringer lactato 20ml/Kg/dosis a pasar en 20‐30 minutos y repetir si es Tan pronto las condiciones del paciente las permitan (conciencia, hemodinamia y se debe iniciar aporte de SRO según pérdidas.

  Alimentación: No prolongar el ayuno (máx 6hrs), mantener LM, no cambiar fórmula, no beber líquidos altos en azúcar ni bebidas para deportistas, mantener régimen liviano bajo en grasas con fibra cocida, favorecer ingesta de carbohidratos complejos (arroz, fideos, pan).

Medicamentos:

• Probióticos: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus Su uso precoz acorta la duración de la diarrea aguda especialmente por Rotavirus en 1‐2 días.
• Antisecretores: Racecadotrilo reduce la secreción de agua y electrolitos, es seguro y reduce el tiempo de duración y el volumen de las
• Antieméticos: no es recomiendan deen pacientes deshidratados en riesgo de fracaso a tratamiento con SRO, puede ser considerado en un Servicio de
• Zinc: la OMS recomienda su uso en SDA en dosis de 10mg en niños menores de 6meses y de 20mg en losReduce la duración y severidad del Además al administrarse por 10‐14 días reduce el número de episodios diarreicos en los siguientes 2 a 3
• Antibióticos: Se reserva para patógenos bacterianos que causen disentería y/o fiebre o para patógenos parasitarios

*Apuntes pediatría HSJD 2013, SDA

Seguimiento

Signos de alarma: No mejora en 2 días, sangre en deposiciones, vómitos a repetición, fiebre que no cede en 48 hrs con antipiréticos, sed intensa o disminución de la diuresis.

Prevención: LME hasta 1 año, agua potable o hervida, evitar alimentos de riesgo (huevo, pescados, mariscos, carnes mal cocidas), lavado de manos, vacunas.

Por lo general se debe a un cuadro autolimitado, por lo que el seguimiento no es necesario. Se debe educar ante los síntomas de alarma y prevención.