Citoquímico de líquido pleural

Citoquímico de líquido pleural

Definición del exámen

Este examen se refiere al análisis del líquido que se ha acumulado en el espacio pleural, entre pleura visceral y parietal, es decir, el análisis del derrame pleural. Se solicita con distintos fines, entre ellos:

• Como técnica diagnóstica para determinar la causa del derrame según sospecha clínica.
• Evaluar complicaciones en caso de neumonía (empiema) que requerirán conductas terapéuticas inmediatas.

Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de líquido pleural obtenida a través de toracocentesis. Además es necesario obtener una muestra sanguínea para comparar algunos parámetros analizados.

Posterior a la obtención de las muestras, y teniendo en cuenta que ya en la extracción es posible observar algunas características como el color (el cual puede ser hemático, turbio,etc), se envían a laboratorio debidamente rotulados, idealmente antes de 4 hras o en caso contrario, deben ser refrigeradas. Luego en el laboratorio, se examina la muestra dependiendo de lo solicitado. Es así como es posible separar dos grupos:

1. Conjunto convencional llamado «examen citoquímico», que incluye

• Proteínas y LDH: para diferenciar entre transudados y exudados.
• Glucosa
• Citológico general (eritrocitos,leucocitos), bajo visión microscópica directa.
• A veces, colesterol.

      b) Exámenes que conviene solicitar selectivamente de acuerdo al cuadro clínico: citológico dirigido a células neoplásicas, pH, adenosín-deaminasa, estudios microbiológicos, lactato, marcadores inmunológicos, etc. 

Indicaciones del examen

Con fines Diagnósticos: Teóricamente todo derrame pleural debiese puncionarse y enviarse a análisis de laboratorio de líquido pleural, pues tiene un reconocido valor diagnóstico, considerando que junto a los datos clínicos permite un diagnóstico etiológico en más del 75% de los casos. No obstante, existen excepciones. Estas son:

• Derrame muy escaso, ya que los riesgos de la punción pleural son importantes. No se recomienda intentarla si el líquido tiene un espesor de menos de 10 mm en una radiografía en decúbito lateral sobre el lado enfermo.
• Paciente con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva y cuadro clínico no sugiere otra alternativa o complicación (dolor, fiebre, unilateralidad, etc). En este caso es recomendable posponer la punción y esperar el efecto del tratamiento de la descompensación cardiaca. Si el derrame se reduce o desaparece, se evita una punción innecesaria. Lo mismo sucede si el derrame coexiste con cirrosis y ascitis importante.

Con fines de Evaluacion y conducta: En caso de neumonía que no responde a antibióticos o sospecha de derrame paraneumónico complicado, el examen citoquímico pleural tiene gran valor para diferencia los derrames simples de aquellos complicados, además de permitir aislar el agente etiológico. En caso de corresponder a un derrame paraneumónico complicado permite definir conducta inmediata.

Los síntomas que sugieren realización de toracocentesis y posterior envío para análisis citoquimíco corresponden a:

• Dolor torácico: Dolor agudo que empeora con la tos o la inspiración profunda.
• Tos seca persistente.
• Fiebre.
• Respiración rápida
• Dificultad para respirar

Al examen físico encontraremos hallazgos de sd de derrame pleural: egofonía, disminución de la expansión de la base afectada, matidez, etc. Es posible además, encontrar otros síntomas y signos derivados de la etiología del derrame.

Contraindicaciones del examen:

Las contraindicaciones son aquellas de la toracocentesis, indispensables para la obtención y posterior análisis del líquido pleural. Estas son:

• Absolutas: no existen si se realiza correctamente.
•  Relativas:

ü  tratamiento anticoagulante.

ü  Diátesis hemorrágica (menos de 50.000 plaquetas).

ü  Insuficiencia cardiaca conocida.

ü  Ventilación mecánica.

ü  Derrames de pequeño volumen.

ü  Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).

ü  Empiema tuberculoso.

Resultados que entrega el exámen:

• Aspecto.
• Concentración de eritrocitos.
• Concentración de leucocitos y diferencial.
• Células neoplásicas y marcadores tumorales.
• Análisis microbiológico: tinción Gram, cultivos, baciloscopía, etc.
• pH.
• Proteínas.
• LDH
• Glucosa.
• ADA.
• Amilasa.
• Colesterol.
• Triglicéridos.
• Factor reumatoide, ANA, otros según sospecha.

Interpretación del resultado de exámen

El primer paso a realizar es la diferenciación entre transudados y exudados. Para ello, el método más difundido es la aplicación de los criterios de Light:

La presencia de cualquiera de las tres siguientes características indica que el fluido pleural es un exudado:

– Razón entre proteína pleural y sérica superior a 0,5

– Nivel de LDH pleural superior a 2/3 del límite superior normal del suero

– Razón entre LDH pleural y sérico superior a 0,6

Luego, confirmado la existencia de un exudado, corresponde corroborar o descartar la o las causas que aparecen como más probables en el análisis clínico.

Aspecto: El líquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de células, hemático por la presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicéridos. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración durante la aspiración no será uniforme, observándose un aclaramiento progresivo durante la obtención del líquido. Turbidez: puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica. El examen del sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación.

Examen citológico:

Eritrocitos: Si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito. Si éste es superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico de hemotorax.

Leucocitos: su recuento global no ayuda a identificar causas, pero la proporción relativa de poli y mononucleares es útil para separar las inflamaciones agudas de las subagudas y crónicas. El predominio de neutrófilos se asocia a inflamación aguda por neumonía, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, absceso subfrénico y fase inicial de tuberculosis. El predominio de linfocitos, en cambio, tiene relación con tuberculosis, neoplasia, enfermedad reumatoidea y otras condiciones crónicas. El hallazgo de más de un 10% de eosinófilos se debe, la mayor parte de las veces, a la presencia de aire o sangre en la pleura. Puede ser también índice de condiciones infrecuentes, como parasitosis, medicamentos o asbestosis.

Células mesoteliales: son más abundantes en transudados y disminuyen o desaparecen en los procesos inflamatorios difusos de la pleura, que restringirían la exfoliación de estas células por efecto de la fibrina depositada en su superficie. Se ha planteado que la presencia de más de un 5% de células mesoteliales permite descartar una tuberculosis, pero no es prudente usar este dato como único elemento de decisión. Un aspecto que debe destacarse es la tendencia de las células mesoteliales a adoptar formas atípicas, que un operador sin la debida experiencia puede confundir con células neoplásicas.

Células neoplásicas malignas: Su presencia, tiene un valor diagnóstico definitorio por su alta especificidad, pero su ausencia no permite tomar decisiones, ya que la sensibilidad de una muestra oscila entre el 50 y 60%. Con tres muestras provenientes de diferentes punciones se han comunicado sensibilidades cercanas a 80%, pero esta repetición puede ser innecesaria si se agrega una biopsia por aguja al momento de realizar la toracocentesis inicial en los casos clínicamente sospechosos. 

Químico

Glucosa, pH y lactato

La glucosa se mide rutinariamente, en forma indirecta, tiene un valor pronóstico y determina algunas decisiones terapéuticas. Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células neoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva. – En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural. En cuanto al pH del líquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64, valores menores a < 7.2 es indicativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico complicado, rotura esofágica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax, acidosis sistémica, lupus eritematoso sistémico.

En derrame paraneumónico y ausencia de una acidosis sistémica, un pH bajo 7,00 indica que debe procederse de inmediato a drenar el derrame con un tubo grueso, mientras que en casos con pH sobre 7,00 es muy probable que baste con el tratamiento antibiótico. Con valores entre 7,00 y 7,20 debe repetirse la medición a las 12-24 horas y entre 7,21 y 7.30 la evolución clínica determinará la conducta. La concentración de lactato pleural tiene la ventaja de ser un indicador directo de la actividad metabólica celular, que no varía ni por la glicemia ni por la disponibilidad de tampones a nivel pleural y de no exigir una muestra anaeróbica, como el pH. Una concentración por encima de 5 mmol/L indica invasión bacteriana, con una sensibilidad y especificidad sobre 98%. El único problema es que la técnica no está disponible en todos los centros, pero las muestras pueden ser enviadas a un laboratorio de referencia, al que debe consultarse la forma de tomar y transportar la muestra, ya que ésta varía según el método de análisis empleado.

Adenosindeaminasa(ADA) Esta enzima, producida por linfocitos T activados, se eleva en múltiples condiciones, pero sobrepasa las 80 U/dl sólo en tuberculosis, empiema, enfermedad reumatoidea y linfoma, condiciones que pueden diferenciarse fácilmente por sus características clínicas y de laboratorio. Por otra parte, con una cifra inferior a 20 U/dl prácticamente se puede descartar una tuberculosis. 

Exámenes microbiológicos

• Tinción de Gram: Ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de Gram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos. Por no tener una alta sensibilidad, la negatividad del examen carece de valor.
• Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tinción y su especificidad es absoluta. Tienen el inconveniente de la demora.
• Baciloscopia y cultivo: Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tan baja (10-20%) y los resultados del cultivo tan lentos, que sólo excepcionalmente constituyen una ayuda útil. En cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, el cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad, por lo que es conveniente hacerlo.

Amilasa: Su elevación por sobre el nivel del suero se observa en pancreatitis aguda, pseudoquiste del páncreas y perforación esofágica. Los más altos niveles se observan en el pseudoquiste fistulizado a la pleura. La perforación esofágica se diferencia porque la amilasa es del tipo salival y por acompañarse de un pH muy bajo (6,0 o menos), debido al empiema que se produce casi de regla antes de 24 horas. La especificidad de este indicador se ve limitada por elevarse en un 10% de las neoplasias pleurales.

Triglicéricos y quilomicrones: Su medición está justificada exclusivamente ante la sospecha de un quilotórax, siendo un nivel de triglicéridos sobre 110 mg/ml un índice de muy alta probabilidad y la presencia de quilomicrones un elemento definitorio.

Signos de alarma:

• Presencia de células neoplásicas: determinará un estudio acabado sobre origen y extensión del tumor.
• Detección de bacilo de Koch o ADA significativamente elevada.
• pH < 7, glucosa baja.
• Amilasa sobre el valor del suero.
• Cualquier sospecha de patología que requiera conducta inmediata (por ejemplo, rotura esofagica).

Riesgos del examen

Los riesgos son derivados de la toracocentesis, procedimiento necesario para la obtención de líquido pleural. Estos son:

ü  Mayores:

• Hemotórax (lesión vasos intercostales).
• Neumotórax.
• Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.
• Infección cavidad pleural (< 2%).
• Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.

ü  Menores:

• Reflejo vasovagal.
• Dolor en la zona de punción.

Bibliografía

• Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica. Parte VII. Pontificia Universidad Católica. Disponible en:  http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/67DerramePleural.html
• Broaddus VC, Light RW. Pleural effusion. In: Broaddus VC, Mason RJ, Ernst JD, et al, eds. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 79.
• Kosowsky JM, Kimberly HH. Pleural disease. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds.Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2014:chap 77.