Un documento médico es un registro escrito que da cuenta de una acción médica, constituyendo un instrumento legal. Sirven a los médicos para relacionarse con instancias judiciales, sanitarias y público general. Siempre debe ser escrito, o al menos firmado por el personal responsable, con letra legible y lenguaje adecuado, consignando la identificación del profesional, del paciente y la hora y fecha de atención.
ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA (ENO) La notificación consiste en el reporte de todos los casos nuevos de una determinada enfermedad, a través de un documento, existiendo tres formas y periodicidad de notificación:
Notificación inmediata: Frente a la sospecha de alguna enfermedad de declaración obligatoria inmediata, brotes de enfermedades infecciosas y fallecimientos de causa no explicada donde se sospeche etiología infecciosa (en personas previamente sanas), se deberá comunicar en forma inmediata a la autoridad sanitaria correspondiente, desde el lugar en que fue diagnosticada. Posteriormente, dentro del plazo de 24 horas se procederá a llenar el formulario respectivo. Ej.: SARS, hantavirus, triquinosis, brucelosis.
Notificación diaria: deberán ser notificadas, una vez confirmado el diagnóstico, por el respectivo establecimiento asistencial, enviándose el formulario correspondiente, el mismo día de la confirmación a la autoridad sanitaria competente, desde donde se remitirá al Ministerio de Salud una vez por semana. Por ejemplo: HIV, coqueluche, rubeola, gonorrea.
Notificación por centinela: Se realiza sólo en determinados establecimientos. Estas enfermedades deberán ser notificadas en cuanto al número de casos semanales, según sexo y grupos de edad, una vez confirmado el diagnóstico en el respectivo establecimiento centinela. Ej.: Influenza, Infecciones Respiratorias Agudas, diarreas, varicela, ETS (excepto VIH, sífilis, gonorrea). Todas las enfermedades de declaración obligatoria deben notificarse en el formulario ENO. El médico o establecimiento debe notificar a la Autoridad Sanitaria Regional (Secretaría Regional Ministerial de Salud), y ésta a su vez, al Ministerio de Salud, dado que los procedimientos de notificación se encuentran normados y sujetos a sanción, cuando éstos no se cumplen.
LICENCIA MÉDICA Es un derecho que tiene el trabajador para ausentarse o reducir su jornada laboral durante un determinado lapso, en cumplimiento a una indicación profesional, durante cuya vigencia podrá recibir un subsidio especial, con cargo a la entidad de previsión, institución o fondo especial respectivo, o de la remuneración regular de su trabajo o de ambas, en la proporción que corresponda. Existen sólo tres profesionales que pueden dar licencias médicas: los médicos, los odontólogos y las matronas. Estos dos últimos sólo pueden dar determinados tipos de licencias, propias de su área de profesión. Existen siete razones para extender una licencia médica:
- Enfermedad o accidente común
- Prórroga medicina preventiva
- Licencia maternal (pre y postnatal)
- Enfermedad grave de hijo menor de 1 año
- Accidente del trabajo o trayecto
- Enfermedad profesional
- Patología del embarazo
Existen licencias de dos colores: verdes y cafés. Las cafés son propias del servicio público y son compradas por el Servicio de Salud, por lo tanto, es un talonario a disposición de todos los médicos que trabajan para ese servicio. Para extender licencias en el sistema privado, el médico debe iniciar actividades en el Servicio de Impuestos Internos, luego ir al COMPIN e inscribirse en los registros de médicos que tienen licencia, para luego comprar los formularios de licencia. Todas las licencias vienen foliadas. En la licencia se escribe el diagnóstico y luego se debe doblar la parte interior del formulario y sellarla con una de las cintas adhesivas que vienen en la última página del talonario. Esto se hace para mantener la privacidad del paciente en cuanto al diagnóstico. Se deben extender tantas copias de la licencia como empleadores tenga el paciente, porque se deben entregar en todos los trabajos. Existe también un plazo en la entrega de la licencia al empleador. Un funcionario público tiene tres días hábiles, pero si trabaja en el sistema privado o es independiente, tiene sólo dos. Si la licencia es menor o igual a 10 días, el subsidio se paga solo desde el cuarto día. Si es mayor a 10 días, se paga completa. Este subsidio lo paga el seguro de salud, no el empleador y si se es trabajador dependiente, se debe estar al menos seis meses afiliado al sistema; en el caso de los trabajadores independientes, se debe estar al menos doce meses. La certificación falsa está penada por Ley.
Formulario de licencia El médico sólo debe completar la Sección A del formulario de licencias. Sección A: Uso y responsabilidad exclusiva del profesional.
A.1 Identificación del trabajador: Nombre, RUT, Edad, Sexo, fecha de emisión de la licencia, fecha de inicio del reposo (con un máximo de una semana hacia atrás), número de días de la licencia (se cuentan de corrido, considerando domingos y feriados).
A.2 Identificación del hijo: Sólo en los menores de un año.
A.3 Tipo de licencia
A.4 Características del reposo: Total o parcial (mañana, tarde o noche). Lugar de reposo y otras características.
A.5 Identificación del profesional
A.6 Diagnóstico principal, otros diagnósticos, exámenes de apoyo diagnóstico y antecedentes clínicos.
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
La información sobre mortalidad procede de los certificados médicos de defunción, el que es obligatorio para proceder a la sepultación. En Chile, la cobertura de la certificación médica es superior al 99%. En nuestro país, el sistema de estadísticas vitales funciona de manera centralizada y está integrado por el Registro Civil, quien recibe los certificados emitidos por el médico y realiza la inscripción de la defunción, el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y el Ministerio de Salud (MINSAL) quienes son los encargados de procesar esta información, la cual se encuentra disponible en los Anuarios de Estadísticas Vitales. La mortalidad se tabula según lugar de residencia del fallecido (y no lugar de ocurrencia de la muerte), con el objeto de contar con información para aplicar estrategias de control sobre los factores condicionantes de la mortalidad en el lugar en que éstos están presentes. Excepción a lo anterior son los accidentes, que se deben tabular según ocurrencia. Propósitos del certificado:
- Conocer las causas de muerte
- Contribuir a la prevención de esas causas de muerte
- Servir como documento legal que permite la inscripción de la defunción en el registro civil (Certificado de Defunción) y obtener pase de sepultación.
- Servir como documento legal que permite dar curso a otras acciones legales de interés de los deudos tales como el cobro de distintos tipos de seguros, cobro de herencias, cobro de pensiones de viudez, orfandad, etc.
La responsabilidad de certificar recae principalmente en el médico tratante del fallecido, quien está obligado a llenar este documento. Ocasionalmente puede ser completado por un médico legista (cuando se presume que la causa no fue natural y se requiere autopsia); un médico patólogo o el médico que el director del establecimiento de salud designe (cuando se practica autopsia en un hospital); otro médico, en base a antecedentes clínicos y testigos (cuando no hay médico tratante o el fallecido no recibió atención médica antes de morir); y la matrona, en defunciones fetales. Para las muertes que ocurren en recintos hospitalarios, el establecimiento cuenta con certificados médicos de defunción y para aquellas que ocurren en casa habitación, el médico puede solicitar el formulario en una oficina del Registro Civil (cada médico puede pedir un número limitado de certificados los que cuentan con folios controlados)
Debemos tener en consideración algunos principios al certificar una defunción por causas médicas:
- Ausencia de signos de violencia
- Presencia de antecedentes documentados sobre enfermedades del paciente que expliquen la defunción (FCE, comprobantes de atención)
- Presencia de antecedentes proporcionados por la familia que confirmen la situación médica del fallecido
- Presencia de medicamentos que confirmen patologías relatadas por familiares o testigos.
Si existe sospecha de causas no naturales o evidencia de signos de violencia, se debe comunicar a la Fiscalía del sector correspondiente, vía Carabineros o en forma directa.
En cuanto a la causa de muerte, se distinguen en el certificado: causa inmediata, causas intermedias (si las hay), causa originaria, estados morbosos concomitantes. Las causas de muerte se tabulan según la causa originaria de la muerte, con el objeto de intervenir en el inicio de la cadena causal.
- proceso o condición que produjo directamente la muerte (complicación o proceso terminal).
- proceso clínico o complicación que se produjo a consecuencia de la causa básica y que ocasionó la causa inmediata.
- proceso patológico que inició la secuencia de eventos que condujeron a la muerte, dando lugar a la causa intermedia.
*B y C no deben llenarse necesariamente si A describiera completamente el curso de los acontecimientos.
*Si la causa fue trauma o envenenamiento debe anotarse en dos líneas ej:
INTOXICACION (Naturaleza de la lesión)
POR ALCOHOL ETILICO (Causa externa)
El médico tiene una gran responsabilidad en el llenado correcto del certificado de defunción, desde el punto de vista epidemiológico y legal. La anotación de la causa de muerte es de responsabilidad exclusiva del médico que extiende y firma el certificado, jamás puede delegar esta anotación en otra persona.
Referencias
1. MINSAL (2016). Normas técnicas de vigilancia de enfermedades transmisibles, Departamento de epidemiologia. Santiago, Chile.
2. MINSAL (2015). Aspectos legales de las licencias médicas. Departamento de coordinación nacional de las COMPIN. Santiago, Chile
