Estudios de Casos y Controles

Perfil de conocimientos EUNACOM: Conocimientos generales.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Son estudios analíticos, de tipo observacional.
• Su máxima utilidad es para el estudio de enfermedades de baja frecuencia.   
• Remedan la lógica de un experimento, invirtiendo el sentido de la observación.
• Permiten conocer qué factores de riesgo están asociados a una enfermedad.
• Casos y controles deben tener atributos comunes.

CONTENIDO:

Al realizar una investigación epidemiológica, se requieren estrategias sistematizadas, que deben ser adecuadas al objetivo de la investigación.

Los diseños de estudio epidemiológico se pueden dividir en 2 grandes grupos:

• Diseños descriptivos: describen una situación, reuniendo y sistematizando la información con el fin de crear una hipótesis.
• Diseños analíticos: tienen por finalidad someter a comprobación una hipótesis.

Imagen n°1: Diseños de Estudio en Epidemiología

Los estudios de casos y controles corresponden a estudios analítico, de tipo observacional.

Los estudios analíticos intentan comprobar una hipótesis, que establezca una relación de causalidad entre el factor de riesgo y la enfermedad. Se pueden clasificar en experimentales y observacionales. En los primeros es el investigador el que asigna el factor de estudio (qué fármaco, vacuna, campaña de educación, cuánto tiempo, cuándo, cuánta dosis recibirán los individuos, etc.), mientras que, en los segundos, el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos, donde la exposición a determinado evento queda fuera del control del investigador.

Estudio de Caso y Control: (Sinónimos: estudios retrospectivos, casos y controles, casos y testigos, casos no casos). 

En este tipo de estudio se selecciona un grupo de individuos enfermos (casos), y de otro comparable a ellos en todo, pero que no tienen la enfermedad (controles), se estudia la exposición, en ambos, a distintos factores de riesgo. Esto produce que la direccionalidad del estudio vaya del efecto a la causa, situación que permite que al investigador romper con la ambigüedad temporal al corroborar durante el estudio que la «causa» de interés precedió el efecto.

Imagen nº 2: Direccionalidad del estudio de casos y controles: del efecto a la causa.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES:

• El diseño epidemiológico de casos y controles es analítico y tiene el propósito de establecer relaciones causales  y se le clasifica como no experimental porque debido a que el investigador sólo observa la realidad sin manipular ning{un elemento de ella.
• Casos son los sujetos que tienen la enfermedad o exposición. Por otro lado los controles no tienen el evento de interés.
• Es retrospectivo.
• Va del efecto (enfermedad) a la causa.
• Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional.
• En los estudios de casos y controles no es posible calcular el riesgo relativo, la medida de asociación tradicionalmente se deriva de los estudios de cohorte y que se utilizan para valorar la asociación entre una exposición y un evento en este tipo de estudios. Sin embargo, el Odds Ratio (OR) puede ser un estimador no sesgado del riesgo relativo cuando la prevalencia de la enfermedad es menor al 10%.
• Una vez identificado los casos, los controles y la exposición, es posible distinguir cuatro grupos: casos expuestos, controles expuestos, casos no expuestos y controles no expuestos.

A continuación se esquematiza en la siguiente imagen: el diseño de los estudios de casos y controles

FUENTE DE OBTENCIÓN DE LOS CASOS:

Una situación ideal consiste en seleccionar a los casos conforme se diagnostican, es decir, la población de casos queda compuesta principalmente por casos incidentes o casos de diagnóstico reciente. Lo que se podría considerar como menos recomendable es seleccionar a los casos existentes en un punto en el tiempo, es decir, a los casos prevalentes o casos sobrevivientes al momento de iniciar el estudio, ya que conocer que se padece una enfermedad o tener los síntomas de ésta, puede modificar la exposición al estudio. A continuación se describen diferentes opciones e la selección de casos:

a) Utilización de casos incidentes: es la mejor forma de obtención de casos. El O.R tiende a parecerse al R.R cuando los casos del estudio son incidentes y la exposición que la precede es de larga duración. De esta forma, se puede disminuir el sesgo de memoria, porque el sujeto puede recordar mejor la experiencia pasada por ser más reciente. Además, al contar con casos de diagnóstico reciente, tambien resolvemos el posible problema que se genera si el factor de riesgo que estoy estudiando también afecta la supervivencia (por lo tanto si estudio casos prevalentes, puede estar estudiando casos con menores niveles de exposición o con exposiciones distintas). 

b)Utilización de casos prevalentes con periodo de exposición prolongados: Los casos prevalentes pueden ser incluidos especialmente cuando no se dispone de casos nuevos, porque la enfermedad es muy rara y tiene baja letalidad, y cuando la exposición no modifica el curso clínico (sobrevida) de la enfermedad, como el caso de enfermedades de predisposición genética.

c) Utilización de casos y controles fallecidos: la inclusión de sujetos fallecidos solo se justifica en algunas exposiciones que se pueden cuantificar mediante el uso de fuentes secundarias de datos de alta calidad, como pudiera tratarse de historias clínicas o registros de fuentes de información ocupacional.

SELECCIÓN DE LOS CONTROLES:

El grupo control se utiliza para estimar la proporción de individuos expuestos y no expuestos en la población base que da origen a los casos. Generalmente, el grupo control más apropiado corresponde a la subpoblación de individuos que está en riesgo de desarrollar el evento en estudio y de los cuales se puede asegurar, con relativa certeza, que en el caso teórico de que desarrollaran el evento o enfermedad en estudio, quedarían incluidos dentro del grupo de casos.

CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA LA SELECCIÓN DE LOS CONTROLES:

• Los controles deben ser seleccionados de la misma base poblacional de donde se originaron los casos.
• Los controles deben ser seleccionados independientemente de su condición de expuestos o no expuestos para garantizar que representen adecuadamente a la población base.
• En la selección de los controles se debe evitar, en la medida de lo posible, los factores de confusión. Se espera que el grupo control sea similar al grupo de casos en otras variables que pudieran ser factores de riesgo para el desarrollo del evento (ej. edad, sexo, nivel socioeconómico).
• La medición de variables debe ser comparable entre los casos y los controles. Todos los procedimientos para medir la exposición deben ser aplicados, reportados y registrados de la misma manera en casos y controles.

En este contexto, existen diferentes posibilidades y fuentes de obtención de controles, a saber: 

• Con base poblacional: 
  • Si los casos representan una muestra de todos los casos que ocurren en una población identificada y definida claramente en tiempo y espacio, y los controles se muestrean directamente de esta misma población, los controles son definidos como “de base poblacional”. 
• Controles hospitalarios:
  • Son sujetos que acuden al mismo hospital donde se realizó la selección de los casos, pero acuden a este sitio por un padecimiento diferente. Es decir, en este tipo de controles los investigadores raramente pueden estar seguros de que la exposición no está relacionada con la enfermedad o el motivo de hospitalización. Es probable que al padecer algún tipo de enfermedad difieran de los individuos sanos en una serie de factores que tienen relación con el proceso de enfermar, como pueden ser mayor prevalencia en el consumo de tabaco, alcohol o deficientes hábitos dietéticos, y estos factores pueden estar relacionados directa o indirectamente con la exposición en estudio. 
• Controles de amigos o familiares:
  • Este grupo presenta la ventaja de reducir los costos y tienen una elevada probabilidad de que provengan de una misma base poblacional que los casos. Sin embargo, su principal inconveniente es el potencial riesgo de sobrepareamiento (parear es relacionar un caso con uno o más controles que comparten características como la edad o el género) por algunos factores de exposición, dado que algunos hábitos de vida son compartidos, por lo que frecuentemente puede estar subestimado el posible efecto. Para trabajos en los que se estudian factores genéticos pueden constituir un buen grupo control.

MÉTODOS EN LA SELECCIÓN DE LOS CASOS Y CONTROLES

Tanto los casos como los controles deben tener características de representatividad, simultaneidad y homogeneidad. Representatividad significa que los casos deben representar a todos los casos existentes en un tiempo determinado, y que los sujetos que se seleccionan como controles debieran representar en el estudio a los sujetos que se pueden convertir en casos, y proceder de la misma base poblacional. Asimismo, simultaneidad significa que los controles deben obtenerse al mismo tiempo de donde surguieron los casos. Finalmente la homogeneidad significa que los controles se deben obtener de la misma cohorte imaginaria de donde surguieron los casos e independientemente de la exposición bajo estudio.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE CASOS CONTROL

• Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como prevalencia).
• Estudio de enfermedades con más de un agente etiológico.
• Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones).
• Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido.

VENTAJAS DEL ESTUDIO:

1. Útiles para estudiar problemas de salud poco frecuentes.
2. Es el mejor para el estudio de enfermedades de largo periodo de latencia.
3. Suelen exigir menos tiempo y ser menos costosos que los estudios de cohorte.
4. Es el más adecuado para el estudio de la multicausalidad de la enfermedad (los posibles factores de riesgo de una determinada enfermedad).
5. No es necesario esperar mucho tiempo para conocer la respuesta.
6. Requieren de menor número de sujetos en quienes se puede profundizar.
7. Estiman cercanamente el riesgo relativo verdadero si se cumplen los principios de representatividad, simultaneidad y homogeneidad.

DESVENTAJAS DEL ESTUDIO:

1. En los estudios de casos y controles no se puede estimar directamente la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos. Debido a que los individuos son seleccionados con base en la presencia o ausencia del evento en estudio y no por el status de exposición.
2. La posibilidad de sesgos es muy alta, su control difícil, porque:
   • La población en riesgo a menudo no está definida (a diferencia de los estudios de cohorte).
   • Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible.
   • Es difícil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes.
   • Pueden generar frecuentemente sesgos de información, debido a que la exposición – en la mayoría de los casos – se mide y/o se reconstruye, después del desarrollo de la enfermedad.
   • Se puede introducir un sesgo de selección, si la exposición de interés determina diferencialmente la selección de los casos y los controles.
   • El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos están determinados por los criterios de selección de los investigadores. Por lo tanto, suelen trabajar con hechos prevalentes o sobrevivientes y no incidentes.
   • Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 10%), el Odds Ratio no ofrece una estimación confiable del riesgo relativo.
   • No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposición sobre la salud, porque se ocupan de un solo resultado.
   • Inapropiados cuando la enfermedad bajo estudio se mide en forma continua por lo que hay que establecer puntos de corte para categorizar la variable.

REFERENCIAS

1. Guadalupe S. García de la Torre; Elvira Sandoval Bosch; Ma. de Lourdes Gómez Muñoz; Gabriela de la Guardia González. Epidemiología y estadística en salud pública, cap.8 Estudios de casos y controles. The McGraw-Hill Companies, Inc 2012.
2. Hernández, I. Boluma, F y Gil, A. Manual de Epidemiología y Salud Pública. Ed. Panamericana 2005.
3. León Gordis. Epidemiología. Editorial Elservier. 3era edición, 2005
4. Jokin de Irala. Epidemiologia Aplicada, 2da edición, 2008.
5. Rothman, K y Greenland Sander: Modern Epidemiology. Ed Lippincott Williams & Wullkins. 3era edición, 2009.
6. Medina, L.E: Métodos Epidemiológicos en Clínica y Salud Pública. 2da edición 1987.