Nivel de Manejo del Médico General: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪En población pediátrica la etiología más común es Congénita.
▪Origen Tumoral en la población adulta tiene mayor riesgo de ser maligna
▪La topografía de las lesiones nos entrega una orientación importante.
Caso clínico tipo
Paciente de 12 años, consulta por aumento de volumen cervical anterior izquierdo de 2 semanas, con leve eritema y aumento de calor local. Fue tratada con amoxicilina con ácido clavulánico por 14 días. Ha presentado fiebre escasa, buen estado general, sin baja de peso. La adenopatía es única, móvil, leve eritema, sin compromiso de otros ganglios y sin visceromegalia. Tiene una lesión a 3 cm de la adenopatía, tipo pápula. Refiere que se la hizo al jugar con su gato.
Definición
Aumento de volumen persistente a nivel cervical.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
En niños y jóvenes, más del 80% de los tumores cervicales serán benignos. En los mayores de 40 años aproximadamente el 60% serán malignos. Estas masas pueden ser de origen congénito, inflamatorio o neoplásico.
Para su estudio es de utilidad la clasificación de Lahey que los agrupa en:
Tumores de línea media: Quiste tirogloso (tumor congénito del cuello más frecuente, segunda causa de tumor cervical, la característica distintiva es que asciende al tragar. Se puede inflamar por una IRA alta, el tratamiento es la resección quirúrgica de todo el trayecto), tiroides ectópico, quiste epidermoide, teratomas, adenoma del istmo tiroideo, linfonodo delfiano (prelaringeo).
Tumores laterales únicos: Quistes y fístulas branquiales, tumores de parótida o glándula submaxilar, linfangioma, tumores del cuerpo carotídeo, neurilenoma, tumores vaso-formativos, metástasis de primario desconocido, lipoma, teratoma.
Tumores laterales múltiples: Adenopatías por TBC, infecciosas, metastásicas, linfoma.
otra forma de verlos es en grupos principales de causas:
Inflamatorias: Pueden ser infecciosas (virales, bacterianas, TBC), como las adenopatías reactivas a infecciones respiratorias o dentales, sialoadenitis, adenitis supurada, etc. También pueden ser no infecciosas, como por ejemplo, la tiroiditis subaguda y algunas adenopatías inflamatorias (Kawasaki, sarcoidosis, reacciones a medicamentos, etc).
Congénitas y del desarrollo: Las primeras son derivadas de restos embrionarios. Destacan el quiste del conducto tirogloso, los quistes branquiales y el higroma quístico. Las segundas se forman por alteraciones del desarrollo de estructuras adultas. Destacan los quistes sebáceos y quistes dermoides.
Neoplásicas: Pueden ser tumores benignos, destacando el tumor del cuerpo carotídeo, nódulos tiroídeos benignos, lipomas, fibromas, schwanomas, rabdomiomas, etc. También pueden ser malignos: linfomas, adenopatías metastásicas, cáncer de tiroides, etc.
Traumáticas: por trauma directo o quirúrgico. Destacan los hematomas y los neuromas post sección nerviosa.
La importancia relativa de estas etiologías varía según la edad a la que se presente la masa cervical. En el grupo pediátrico (0 a 14 años), predominan las causas inflamatorias, seguidas por las congénitas y finalmente las neoplásicas, con predominio de lesiones malignas. En el grupo adulto joven (15 a 40 años) el orden es el mismo, pero pierden importancia las lesiones congénitas y las lesiones tumorales benignas son más frecuentes que las malignas. En el grupo de adultos mayores (más de 40 años), el orden cambia, apareciendo en primer lugar las neoplasias, con predomino de tumores malignos, seguidas de causas inflamatorias, siendo excepcionales las congénitas.
Diagnóstico
Para orientar el diagnóstico hacia la causa de la masa cervical, es necesario una anamnesis que incluya: edad, tiempo, forma y momento de aparición de la masa, síntomas de compromiso del estado general, síntomas de alarma tales como dolor, disfonía o disfagia. Además de antecedentes personales medico quirúrgicos, hábitos y antecedentes familiares de enfermedades neoplásicas.
Al examen físico: Ubicación de la masa cervical, dolor, adherencia a estructuras vecinas, número y tamaño, signos acompañantes tales como los de patología tiroidea o adenopatías en otras localizaciones que nos puedan orientar hacia linfoma o enfermedades infecciosas.
En base a la orientación de la clínica, se plantea la solicitud de exámenes tales como; exámenes de laboratorio, ecografía, TAC, RM, endoscopia o nasofibroscopia, biopsia, estudio con radioisótopos, etc.
Algunas masas cervicales tienen características especiales en su presentación clínica:
ADENOPATÍAS: SE palpan en relación a las cadenas linfáticas (submentonianas, submandibulares, yugulares, supraclaviculares, etc.). La clínica puede orientar a algunas etiologías, pero no es de certeza.
Adenopatías infecciosas: Suelen ser múltiples, dolorosas, móviles y asociadas a otros síntomas, como fiebre y malestar general. Con frecuencia es evidente la causa (Ej: faringitis, lesión dental). Los abscesos se palpan fluctuantes. Las adenopatías tuberculosas (escrófula) pueden fistulizar a la piel.
Linfomas: suelen presentar poliadenopatías tanto cervicales, como extracervicales (axilares, inguinales). También pueden tener síntomas sistémicos (fiebre, sudoración, baja de peso). Se ha descrito dolor, en relación a la ingesta alcohólica en el linfoma de Hodking.
Adenopatías metastásicas: Pueden ser múltiples o única. Generalmete son indoloras, de consistencia pétrea y adheridas a los planos. Pueden acompañarse de síntomas del tumor primario (disfonía, disfagia). Mientras más altas son, con mayor probabilidad son secundarias a tumores de cabeza y cuello (ej: vía aerodigestiva superior). Las más bajas pueden originarse en estructuras extracervicales (ej: tubo digestivo).
LESIONES CONGÉNITAS: Suelen complicarse con infecciones, principalmente por bacterias de la flora bucal.
Quiste del conducto tirogloso: es la lesión congénita más frecuente. Aparece como un nódulo liso, indoloro en la línea media. Se detecta frecuentemente en niños de entre 2 y 10 años de edad, sin embargo puede manifestarse más tardíamente. Puede ser el único tejido tiroídeo presente, por lo que debe evaluarse la presencia de la glándula tiroides, antes de su resección.
Quiste branquial: Se palpan como nódulos redondeados, indoloros, de bordes lisos. Se ubican en el borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. Puede tener fístulas asociadas. Suele ser de expresión tardía, diagnosticándose comúnmente en la adolescencia.
Higroma quístico: corresponde a una malformación linfática. Suele manifestarse como una gran masa fluctuante, ubicada preferentemente en el triángulo posterior del cuello. Suelen aparecer antes del primer año de vida.
Quiste sebáceo y dermoides: el quiste sebáceo es la lesión del desarrollo más frecuente. Se presenta como un quiste con un poro que retrae la piel, la eleva y se fija a ésta. Se diferencia del quiste dermoides, en que éste se ubica profundo en relación con la fascia cervical, por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente.
TUMORES: suelen ser de crecimiento lento, indoloros. Algunos presentan características especiales.
Tumor del seno carotídeo: suele palparse en estrecha relación con la bifurcación carotídea, como una masa pulsátil, compresible, que se rellena rápidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral, pero no vertical.
Nódulos tiroídeos: Se palpan en estrecha relación con la glándula tiroides. Los bocios pueden ser difusos o nodulares (ver capítulo correspondiente). Los carcinomas suelen ser de consistencia más dura, de bordes irregulares y se pueden asociar a adenopatías. La tiroiditis subaguda se palpa como un bocio difuso doloroso.
dentro de los elementos que tenemos para el diagnostico destaca:
Punción aspirativa con aguja fina: Es la principal herramienta diagnóstica para un nódulo cervical. Permite obtener muestras para citología, biopsias y cultivos. No entrega histología. Diferencia lesiones sólidas de quísticas. No debe realizarse cuando se sospecha un origen vascular. Junto con la ecografía es el examen de elección en el estudio del nódulo tiroídeo. A diferencia de la biopsia quierúrgica, no altera la diseminación tumoral.
Ecografía: Es no invasiva, no irradiante, pero operador dependiente. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran información en el estudio de adenopatías múltiples y patologías de las glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas. Diferencia un flegmón de un absceso.
TAC de cuello: Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo ante una adenopatía única. Es de elección en el estudio de diseminación de tumores de cabeza y cuello y en la evaluación de abscesos y flegmones.
RNM de cuello: Tiene un rendimiento similar a la TAC. Es utilizada en tumores de la base del cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o postradiación. Es útil en la búsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatías metastásicas de un primario desconocido.
Cintigrafía: Su mayor utilidad es en la evaluación del nódulo tiroídeo, hipertiroídeo (radioyodo) y en linfomas (galio).
Biopsia quirúrgica: Suele seguir a a la punción con aguja fina, sugerente de malignidad. Es el tratamiento de algunas lesiones congénitas. Su indicación debe ser meditada, a pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.
Tratamiento antibiótico de prueba: Ante la sospecha de una adenopatía infecciosa, se puede tratar con antibióticos y antiinflamatorios por un máximo de 15 días. Si no responde se debe proceder con biopsias.
Tratamiento
Dependerá de la etiología el tratamiento a realizar.
Cuando existe la sospecha clínica de una adenopatía inflamatoria y el resto del examen físico es negativo es posible plantear tratamiento antibiótico, anti-inflamatorio y observación por un periodo no mayor a dos semanas. Si el nódulo afectado persiste o aumenta de tamaño, se debe continuar con el estudio diagnóstico.
Seguimiento
Salvo para las adenopatías infecciosas, el seguimiento será de responsabilidad del especialista de acuerdo a la etiología de la masa cervical.
