Desprendimiento de retina

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• La acumulación de líquido subretiniano es una característica común en los distintos tipos de desprendimiento de retina (DR).
• La presentación clínica puede variar desde síntomas leves hasta pérdida severa de visión y ceguera.
• El DR regmatógeno es la forma más frecuente y requiere tratamiento quirúrgico especializado, por lo que su derivación precoz es necesaria.
• El fondo de ojo con pupila dilatada es el examen diagnóstico de elección.
• El DR regmatógeno no traumático es una patología GES.

Caso clínico tipo

Paciente de 60 años, sexo masculino, diabético tipo II, con miopía de -6 dioptrías diagnosticada a los 17 años. Refiere hace una semana aparición de destellos de luz (fotopsias) y visión de «moscas flotantes» (miodesopsias o entopsias) en su ojo izquierdo.  Desde hace un día refiere visión oscurecida como una «cortina negra» en la periferia. Niega dolor y asociación con traumas. Al examen físico sin ojo rojo. Al fondo de ojo se evidencia retina de aspecto convexo y una fisura que no afecta la mácula.

Definición

El desprendimiento de retina (DR) se define como la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retinal (EPR) subyacente, por acumulación de líquido en el espacio virtual entre ambas estructuras.

Epidemiología-fisiopatología

• Se desconoce datos exactos en Chile, sin embargo, a nivel mundial se estima una incidencia de 0,01% y una prevalencia de 0,8%.
• Factores de riesgo: alta miopía (hasta 10 veces más riesgo), cirugía de cataratas previa, trauma intraocular, antecedente de DR en el ojo contralateral, historia familiar, entre otros.
• Se presenta más frecuentemente después de los 50 años y es más común en el sexo masculino
• Se presenta hasta en un 40% en ojos miopes.

Tipos de desprendimientos de retina, según su fisiopatología:

1. Regmatógeno: el más común, suele ocurrir en pacientes mayores o jóvenes miopes. Consecuencia de rotura retinal (desgarro o agujero) por tracción vitreoretinal, permitiendo la acumulación de vítreo licuefacto en el espacio subretinal, desencadenando el desprendimiento. Al fondo de ojo se ve retina convexa y la zona de ruptura. 
2. Traccional: segunda forma más frecuente. Tracción vitreoretinal mecánica por medio de tractos fibrosos o fibrovasculares que desprende la retina del EPR. Causada por enfermedades retinales vasculo-proliferativas como retinopatía diabética proliferativa (presencia de neovasos), trauma ocular penetrante, infecciones, retinopatía del prematuro, entre otros. Al fondo de ojo se ve una superficie cóncava y una membrana. Suele ser asintomático. 
3. Tipo exudativo o seroso:  no existe un desgarro o tracción, es secundario a una patología ocular primaria que afecta coroides, retina o EPR. Sus causas más frecuentes son inflamatorias, coroidopatía hipertensiva, degeneración macular y neoplasias (ej: melanoma coroideo).
4. Mixto: mecanismo traccional al que se agrega una rotura (regmatógeno-traccional)

Diagnóstico

Se sospecha con la clínica y se confirma mediante fondo de ojo.
Clínica:

• Indoloro.
• Paciente con o sin factores de riesgos que presenta entopsias, fotopsias, reducción del campo visual y/o visión borrosa (disminución de agudeza). Clásicamente los pacientes refieren que se les cayó un telón o una cortina o se les subió un muro en su campo visual periférico. Cuando compromete la mácula (DR «mácula on» v/s DR «mácula off») existe disminución de visión central y requiere de un manejo más precoz.

Signos:

• Reflejo fotomotor alterado.
• Tyndall celular y uveítis leve en cámara anterior.
• Solución de continuidad en superficie retinal.
• Retina desprendida se muestra convexa, bolsas y pliegues, apariencia opaca y arrugada. Sin el dibujo coroídeo. Vasos retinales irregulares. La retina desprendida ondula con movimientos del ojo.
• En el humor vítreo se observa un desprendimiento del vítreo posterior.
• En casos extensos se puede apreciar un defecto pupilar aferente relativo y alteración del rojo pupilar.

La sospecha debe ser clínica y de acuerdo con los antecedentes del paciente. 

Tratamiento

Derivar a policlínico de choque oftalmológico frente a la sospecha. Según garantías GES se establece un plazo máximo de 5 días para el diagnostico desde la sospecha y 7 días para el tratamiento desde la confirmación diagnóstica.
El tratamiento por lo general es mediante distintas técnicas quirúrgicas y su elección depende de las patologías de base cada paciente. A pesar de esto, actualmente la vitrectomía ha desplazado a las cirugías clásicas, siendo esta la más utilizada. 

Seguimiento

Seguimiento sujeto a especialista.

1.- MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO NO TRAUMÁTICO. SANTIAGO: MINSAL, 2010

2.- Desprendimiento de retina. Dr. Jaime Claramunt L. Departamento de Oftalmología. Clínica Las Condes. Rev. Med. Clin. Condes -2010;2(6) 956-960.

3.- Cumsille Ubago C, Rojas Vargas TE, editores. Manual de Oftalmología. 3ª ed. Santiago de Chile: Departamento de Oftalmología, Universidad de Chile; 2020.