Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
• Segunda causa de anemia.
• Causada por mala utilización del hierro.
• Generalmente normocítica normocrómica.
• Ferritina ALTA. (Diferente a la anemia ferropénica)
• Tratamiento etiológico.
Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 68 años, con antecedentes de Artritis Reumatoidea de 15 años evolución, en tratamiento con Metotrexato. Acude a su médico por presentar desde hace 1 mes fatigabilidad, hipersomnia y palpitaciones.
Definición
La anemia por enfermedad crónica, también denominada “por mecanismos múltiples” inicialmente se asoció a enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas, sin embargo, se puede presentar además en una serie de condiciones tales como la diabetes mellitus, trauma severo, insuficiencia renal crónica, hepatopatías y mesenquimopatías. Por lo general es normocítica, normocrómica e hipoproliferativa, pero puede ser microcítica e hipocrómica hasta un 20 – 30%, por lo que el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica es fundamental.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es la segunda causa de anemia después de la ferropénica a nivel ambulatorio, y la más frecuente en pacientes hospitalizados.
La etiopatogenia es multifactorial e incluye 4 mecanismos fundamentales.
1. Anomalías en la utilización del hierro: Dentro de las citoquinas producidas en procesos inflamatorios la IL-6 estimula la producción en el hígado de una proteína de fase aguda conocida como heptacidina. La heptacidina es capaz de disminuir la absorción de hierro a nivel gastrointestinal y además produce una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito al disminuir las proteínas de ingreso al plasma (ferroportina), de esta forma el hierro no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y un aumento de los depósitos.
2. Disminución de la vida media de los GR: Es una disminución moderada de 62 a 90 días comparado con los 120 días normales. Las citoquinas podrían disminuir la sobrevida eritrocitaria y estimular la eritrofagocitosis por parte de los macrófagos. Se ha demostrado que el TNF alfa aumenta la fagocitosis de los GR.
3. Inhibición de la proliferación y diferenciación: de progenitores eritroides secundaria a citoquinas como interferones y TNF producidos por monocitos y macrófagos en el microambiente medular, los cuales inhiben la eritropoyesis.
4. Deficiencia relativa de Eritropoyetina (EPO)
Diagnóstico
El diagnostico se sospecha de manera clínica y se confirma con el hemograma y frotis.
– Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión. Signología de la enfermedad crónica causante.
– Dg Diferencial
| Parámetro | FERROPENIA | ENF. CRONICA |
| VCM | ↓ | N o ↓ |
| Sideremia | ↓ | ↓ |
| Ferritina | ↓ | ↑ |
| Sat. Transf | ↓ | ↓ (Puede ser normal) |
| Transferrina | ↑ | N o ↓ |
– Pruebas Laboratorio:
Hemograma: Hemoglobina baja según corresponda, VCM y CHCM Normocítica y Normocrómica. Aunque puede presentarse con VCM y CHCM bajas. Índice de Reticulocitos Bajo.
Cinética de Fierro: Lo más importante para descartar ferropenia (diagnóstico diferencial más importante). Sideremia BAJA, Ferritina ALTA, Transferrina NORMAL o BAJA, Saturación de Transferrina NORMAL o BAJA. Si es menor 15% hay ferropenia asociada.
En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe sospechar siempre que haya anemia profunda. No olvidar las anemias carenciales, en especial la falta de folatos (IRC en HD, hepatopatías), déficit vitamina B12 (gastrectomizados, enf. de Crohn), ferropenia (hipotiroidismo, pérdidas gastrointestinales, etc.), mieloptisis (en especial en presencia de cáncer y linfoma con dacriocitos en el frotis) y mielodisplasia en toda anemia que no mejora a pesar de terapias.
Tratamiento
Objetivo del tratamiento: Objetivar causa y tratarla. Tratamiento Farmacológico: NO debe administrarse hierro, a menos que se confirme anemia ferropénica asociada. Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc. Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la insuficiencia renal crónica. La EPO constituye una opción terapéutica en la Anemia de Enfermedad Crónica asociada a tumores, infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes. La administración de EPO disminuye el requerimiento transfusional y mejora la calidad de vida de estos pacientes. Las dosis usadas oscilan entre 150 U/kg tres veces por semana a 40.000 U por semana, Las tasas de respuesta son a veces bajas por lo cual se recomienda una evaluación pre-tratamiento para detectar a los pacientes que más se beneficiarán con esta terapia.
Seguimiento
Hemograma periódico a pacientes con patología inflamatoria crónica.
Bibliografía
1. Marta E. Zerga. Anemia de los trastornos crónicos. HEMATOLOGIA, Vol 8 N° 2: 45-55. Mayo-Agosto, 2004.
