Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Reconocer los factores de riesgo: edad, antecedentes familiares, raza y factores ambientales.
HPB y el adenocarcinoma de próstata son eventos independientes entre sí
TR sospechoso y/o APE alterado, debe ser derivado a especialista y realizarse biopsia de próstata.
Caso clínico tipo
Paciente de 55 años asintomático, acude a control médico de rutina, en la anamnesis destaca que su padre presentó cáncer de próstata, tacto rectal sin alteraciones , y su APE es de 5.6 ng/ml.
Definición
Es la presencia de una neoplasia maligna en la glándula prostática.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El 95% de los casos corresponde a un adenocarcinoma, mientras que el 5% restante corresponde a sarcomas y otros. El 80-90% de los tumores malignos se ubican en la zona periférica y con frecuencia polifocales. Es un tumor de crecimiento lento, que tarda aproximadamente 10 años en ocasionar la muerte.
Existen factores de riesgo para desarrollarlo:
1-. Edad: > 50 años. | 3-.Raza: Afroamericanos, caucásicos y en descendientes de asiáticos | 5.- Hormonales |
2-. Ant. Familiares: 1° grado. Riesgo aumentado en 2 a 3 veces | 4-. F. Ambientales: Dislipidemia. | 6.- Dieta elevada en grasa, baja en vitamina A y pobre en betacarotenos |
Al considerar los factores de riesgo expuestos, estos sugeriría la existencia de alguna mutación genética que predisponga a generar una neoplasia maligna. Agregado a esto existe una hormono-dependencia que explicaría este cuadro, dado principalmente por la disminución de testosterona.
Epidemiología: En Chile es la 3° causa de muerte por cáncer en hombres. Es muy raro en hombres de menos de 50 años, afecta al 70% de los hombres a los 80 años y la edad media para el diagnóstico son los 70 años.
El cáncer de próstata tiende a diseminarse a los ganglios retroperitoneales, hueso, formando lesiones de aspecto blástico, hígado y pulmón por lo que un 25% de los pacientes pueden presentar metástasis el momento del diagnóstico, esta cifra está a la baja gracias al screening.
Diagnóstico
Podemos encontrarnos en 2 escenarios distintos lograr el diagnóstico:
Asintomático (silencioso): Corresponde a la mayoría de los pacientes. En este grupo es fundamental el screening para cáncer de próstata con el APE y tacto rectal. Es el escenario más frecuente.
Sintomático: puede manifestarse con síntomas de invasión local, como hematuria o menos frecuentemente un síndrome de uropatía obstructiva baja, o con síntomas de metástasis (dolor óseo, compresión medular, lumbago, fractura patológica, baja de peso, CEG) en caso de cáncer avanzado.
El screening consiste en la realización de un tacto rectal (TR) y medición del antígeno prostático específico (APE) anual, en pacientes con o sin síntomas, desde los 50 hasta los 75 años. Se debe adelantar 10 años en hombres con antecedentes de familiar de 1° grado con cáncer de próstata. Si tiene un TR sospechoso (nódulo duro o aumentada de consistencia) y/o un APE alterado, debe ser derivado a especialista y realizarse una biopsia de próstata (BP). El Tacto rectal evalúa el tamaño, la consistencia, la movilidad, la delimitación y la regularidad de la próstata. El cáncer puede producir irregularidades en la superficie de una próstata inmóvil, sólida, pétrea y mal delimitada. El tumor se localiza preferentemente en la periferia.
Derivar a especialista si:
Tacto rectal anormal (fundamental, ya que todos los estadios del tumor son asequibles al tacto excepto el T1)
APE elevado > 4 ng/ml
APE que aumenta > 0.75 ng/ml en un año
Recordar que existen otras entidades que aumentan los niveles del APE (vida media de 3 días) puede ser afectado por:
Prostatitis
HBP
Biopsia de próstata
Sonda Foley
ITU
Eco rectal
Tacto rectal
Tratamiento
El tratamiento está directamente relacionado con el estadio, logrando supervivencia elevadas en pacientes con cáncer localizado y bajas en pacientes con cáncer diseminado. Es realizado por especialista, y para dirigir el tratamiento, se estadifica al paciente según TNM (AJCC) considerando: TR, APE, cintigrafía ósea cuando corresponde, RMN/TAC en casos seleccionados y linfadenectomía pélvica en casos seleccionados.
Las alternativas de tratamiento son:
Observación
Prostatectomía radical.
Hormonoterapia
Braquiterapia
Radioterapia
En términos generales:
Observación a pacientes que tengan expectativas de vida menor a 10 años, comorbilidad importante y tumor incidental bien diferenciado.
Ca. Localizado: Con expectativa de vida mayor a 10 años con tumor confinado en próstata: Prostatectomía radical.
Recidiva precoz: hormonoterapia.
Recidiva tardía: Radioterapia.
Ca. Avanzado:
Hormonoterapia: orquiectomía, agonistas Lh-Rh o estrogenoterapia.
Paliativos: irradiación ósea por dolor y/o RTU desobstructiva.
Factores pronósticos: PSA, Puntaje de Gleason (biopsia prstatica), estadío y volumetría del cáncer.
Efectos secundarios de tratamiento por cirugía:
Disfunción eréctil
Incontinencia
Estenosis uretral
Efectos secundarios de tratamiento por Radioterapia
Disfunción eréctil
Cistitis y rectitis actínica
Efectos secundarios de tratamiento por Hormonoterapia
Disfunción sexual
Bochornos
Cambios de estado de ánimo
Osteoporosis
Efectos secundarios de tratamiento por Braquiterapia
Migración de semillas
Uropatía obstructiva
Seguimiento
Es realizado por especialista.
APE deja de ser confiable en paciente con hormonoterapia, incluso hasta 12 meses después de terminada esta.
Terapia curativa: Control cada 3 – 6 meses primeros 5 años y luego anual hasta los 15 años con APE.
Pacientes asintomáticos: TR y eco transrectal solo si APE es > 4 ng/ml. Cintigrafía solo si hay dolor y APE mayor a > 20 ng/ml.
Referencias
2) Guia Clinica Auge:Cáncer de prostata en personas de 15 años y más. Noviembre 2015
