Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Además de tristeza e irritabilidad, en todas las edades el Trastorno depresivo mayor (TDM) suele acompañarse de alteraciones del sueño y apetito, síntomas ansiosos y aislamiento social. Síntomas somáticos o conductuales en los preescolares y escolares también son frecuentes.
- Los cuestionarios que ayudan en su detección (screening) son el Children Depression Inventory (CDI) y el Children Depression Rating Scale Revised (CDRS-R). Especialmente el primero.
- El tratamiento debe ser multimodal, con intervenciones individuales, familiares y sociales, además de farmacológico.
- Si existe una disfunción familiar que esté favoreciendo o manteniendo el TDM es necesario psicoeducar, realizar una intervención psicosocial y eventualmente terapia familiar.
Caso clínico tipo
Paciente de 7 años, es traído por su madre por notar hace 3 semanas un ánimo irritable, hiperactividad, insomnio, disminución de apetito y de su rendimiento académico. El niño refiere que prefiere jugar solo y que se siente triste sin razón. Acusa frecuente cefalea y dolor abdominal difuso sin fiebre ni otros síntomas digestivos.
Definición
Al Igual que en adultos, el trastorno depresivo mayor (TDM) se define como humor disfórico (ánimo depresivo o irritable) más al menos cuatro de los siguientes síntomas: disminución o aumento del apetito o peso, insomnio o hipersomnia, falta de energía, agitación psicomotora o retardo, pérdida de interés en actividades usuales, tendencia al auto reproche o exceso de culpa, disminución de la capacidad de concentración, ideación o conducta suicida, aislamiento e incomunicación.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
No se conoce con precisión la causa, pero existen factores genéticos y estresores medioambientales que desencadenan estados depresivos. Al menos un 60% se relaciona a vulnerabilidad genética, el cual se explica por mutaciones de transportadores de neurotransmisores como la serotonina y noradrenalina en el SNC. Las pérdidas, stress, mal funcionamIento familiar y padres deprimidos son factores de riesgo para el desarrollo de un TDM en niños prepuberales. La depresión postpuberal es más similar a la de los adultos, pero en la prepuberal el peso de los factores ambientales es mucho mayor (por eso la relación hombre mujer 1:1 en esa edad)
La prevalencia del TDM según estudio internacionales es aproximadamente del 2% en niños y del 4% en adolescentes. Antes de la pubertad no hay diferencias signficativas hombre/mujer, en la adolescencia hay una relación 1:2. La incidencia acumulada a los 18 años es del 20%.
Diagnóstico
En el lactante y preescolar puede haber menor progreso pondoestatural y retraso psicomotor. En menores de 6 años, basta con al menos tres de los síntomas mencionados. Debe estar presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un periodo de al menos 2 semanas. Su curso es episódico con una recuperación parcial o total entre los episodios. Este trastorno altera el desarrollo normal del niño, y genera discapacidad social, escolar y emocional. En el preescolar y escolar son frecuentes las quejas somáticas como cefaleas y dolor abdominal, conductas agresivas, síntomas ansiosos como ansiedad de separación y fobias, letargo o hiperactividad. Desde la edad escolar en adelante, el niño ya siente culpa y se percibe una disminución de su capacidad de concentración. En el adolescente son habituales las conductas de riesgo, incluso antisociales, aparece la desesperanza y los delirios, también son más frecuentes la ideación y conducta suicida. El examen mental suele mostrar una espontaneidad y creatividad disminuida, además sus juegos y dibujos estarán teñidos por su vivencia deliroide.
La Asociación Americana de Psiquiatría fijó como criterios de depresión, tanto en adultos como en niños, la existencia de: humor disfórico (ánimo depresivo o irritable) más, al menos, cuatro de los siguientes síntomas:
- Mal apetito o pérdida de peso o aumento del apetito o ganancia de peso
- Dificultad para dormir o exceso de sueño
- Falta de energía
- Agitación psicomotora o retardo
- Pérdida de interés o agrado en actividades usuales
- Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas
- Disminución subjetiva u objetiva de la capacidad de concentración
- Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas
Tratamiento
Las intervenciones son psicoeducacionales, psicoterapeúticas y/o farmacológicas. Si se trata de una TDM leve o moderado, se recomienda psicoeducación, manejo ambiental y psicoterapia. Si no responde adicionar un ISRS (fluoxetina) subir la dosis sólo después de 4 semanas si es necesario, y si no hay respuesta adecuada luego de 6 semanas, cambiar a otro ISRS. Si la depresión es severa, en menores de 15 años se debe derivar a especialista para comenzar farmacoterapia. Si hay presencia de síntomas psicóticos, es necesario adicionar un antipsicótico atípico.
Seguimiento
Por especialista.
