Retraso del desarrollo sicomotor

Aspectos esenciales

• Posibles áreas comprometidas: motricidad gruesa y fina, aptitudes sensoriales, cognitivas e interactivas.
• Fundamental conocer el DSM normal, para reconocer el DSM patológico.
• Rehabilitación precoz y educación diferencial es parte del manejo común en RDSM, independiente de su etiología.

Caso clínico tipo

En su policlínico consulta una madre preocupada porque su hijo de 4 meses no logra levantar su cabeza en prono.

Definición

El retraso del desarrollo psicomotor implica, como diagnóstico provisional, que los logros del desarrollo de un determinado niño durante sus primeros 3 años de vida  aparecen con una secuencia lenta para su edad y/o cualitativamente alterada.

Es preciso distinguir el retraso psicomotor global, que afecta no sólo a las adquisiciones motrices sino también al ritmo de aparición de las habilidades para comunicarse, jugar y resolver problemas apropiados a su edad; en este caso cabe pensar que el retraso psicomotor persistente en esos primeros años puede preludiar un futuro diagnóstico de retraso mental, y en general se condice con alteraciones a nivel de SNC.

En otras ocasiones el retraso es sólo evidente en un área específica, como las adquisiciones posturomotrices (la mayor parte de las veces, acompañándose de anomalías cualitativas del tono muscular), el lenguaje o las habilidades de interacción social.

RDSM puede ser la primera manifestación de, por ejemplo, enfermedades neuromusculares (si se afecta lo motor grueso), trastorno autista (retraso en el ámbito social)

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Motivo de consulta frecuente en pediatría, con una prevalencia global del 10%.

Fisiopatología: El niño nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo. El cerebro del RN pesa 350 grs. y se ha duplicado al final del primer año de vida. Durante los siguientes 12 meses hay un incremento significativo pero menor. Esta etapa de crecimiento y maduración acelerada del SNC se considera un “Período Vulnerable” a una serie de noxas. El resultado puede ser la no adquisición, retraso o desviación en la adquisición de habilidades. También existen los “Períodos Críticos”: períodos en la maduración del SN en que se establecen las condiciones para lograr una determinada función. Si se mantiene deprivado de las influencias ambientales necesarias para su desarrollo, esta función no se logra en forma adecuada, incluso si estas influencias logran ejercer su acción en un período posterior. En cuanto a los períodos críticos, estos son mucho más influyentes en algunos aspectos del desarrollo (sensorial y lenguaje, por ejemplo, versus desarrollo motor, que tiene una menor influencia ambiental).

Diagnóstico

Anamnesis: Debemos partir preguntando acerca de la situación actual del niño. Se debe interrogar acerca de todas las áreas de la maduración: social, del lenguaje, emocional, cognitiva, de la visión, de la audición, motora.

Anamnesis remota: Preguntar acerca de posibles etiologías, indagando problemas del período prenatal, perinatal y postnatal. Del período prenatal seleccionaremos: antecedentes de posibles infecciones virales, (TORCH) , posibles hipoxemias (intención de aborto), hipertensión materna, exposición a agentes teratogénicos como alcohol, drogas, insecticidas, plomo, benceno, radiaciones, etc. Periodo perinatal. hipoxia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trauma obstétrico, prematuridad, macro- microcefalia, convulsiones. Período postnatal. infecciones del SNC, traumatismos encéfalo craneano severos, trastornos hidroelectrolíticos, intoxicaciones. Deprivación cultural, hospitalizaciones prolongadas, disfunción familiar, maltrato infantil .

Antecedentes familiares: Por posible etiología genética: enfermedades de los padres, consanguinidad, historia familiar de retardo y de problemas sensoriales, infertilidad previa de la pareja, dieta de la madre o antecedente de cirugia bariátrica (déficit de b12).

Examen físico: La inspección puede aportar lo siguiente: dismorfias de diferentes partes del cuerpo, alteraciones de la piel (manchas hipopigmentadas, manchas café con leche, angiomas), alteraciones del esqueleto, tamaño del cráneo, defectos de cierre del tubo neural. Del examen pediátrico clínico destacamos los elementos de más importancia:

• Medición del perímetro craneano y su relación con la talla.
• Examen cardíaco: búsqueda de posibles cardiopatías congénitas asociadas a cuadros genéticos.
• Examen abdominal: visceromegalia  asociada a enfermedades degenerativas.
• Examen de audición y visión: éstos no pueden ser omitidas. Existen cuadros clínicos con retardo que además presentan alteraciones de visión y audición. Por otra parte, la ceguera y la sordera afectan en forma notable el desarrollo psicomotor.
• Audición, en el período de lactante se puede explorar con potenciales evocados. En el período preescolar se puede hacer impedanciometría y algunas veces es posible la audiometría convencional. En caso de retraso de lenguaje, se debe descartar hipoacusia.
• Visión: Se puede explorar mediante: Seguimiento de objetos con la mirada, respuesta con sonrisa social, evaluar rojo pupilar, fondo de ojo, Nistagmo.

Es importante conocer el DSM normal, para reconocer lo patológico.

Principales hitos del DSM:

• 1 mes: movimientos espontáneos automáticos. Sonrisa espontánea
• 2m: sonrisa social. Levanta barbilla en prono.
• 3 m: sostén cefálico. Pierde reflejo de prensión. Percibe voz humana.
• 4m: manos línea media. Prensión palmar. Balbuceo.
• 6 m: sedestación. Prono: sostiene peso sobre sus manos, volteos. Intercambia objetos. Puede reconocer su nombre.
• 7m: primeras vocalizaciones espontáneas
• 8m: palmas. Rechaza a desconocidos
• 9 m: gatea, bipedestación con apoyo. Inicia la pinza. Colabora en el vestido.
• 10m: hace la pinza. Monosílabos encadenados
• 10-12 m: bipedestación y marcha. Articula palabras con sentido (papa, mama). Comprende palabras.
• 12-14 m: marcha liberada. Sube sillas
• 14-18 m: corre. Sube y baja escaleras con apoyo. Control vesical. Lenguaje referencial.
• 18 m: emite 10 palabras bien articuladas, y mucha jerga
• 2 años: emite 300 vocablos, frases elementales (“mamá guapa”). Sube escaleras sin ayuda, hace carrera.
• 2-3 años: frases simples con verbo (sujeto + verbo) 1º usa el sujeto (papá, yo), pronombres (mío), verbos, adjetivos y finalmente adverbios
• 3 años : pedalea, copia círculos
• Final del 3er año: Estructura gramatical compleja con 3 elementos (sujeto + verbo + complemento).
• 4 años : salta, copia cuadrado
• 5 años : brinca, copia triangulo
• A los 6 años el desarrollo del lenguaje es prácticamente completo.

Signos de alerta motores:

• Pulgar en aducción más allá de los 2 meses.
• No control cefálico a los 4 meses.
• No agarra objetos  a partir de los 5 meses.
• No se sienta a los 9 meses.
• Ausencia de marcha autónoma a los 16-18 meses.
• Trastorno del tono muscular (hipertonía, hipotonía).
• Movimientos anormales (temblor, distonía, dismetría).
• Desarrollo motor atípico: niño que se “sienta en el aire”, desplazamiento sentado, rodando, marcha de puntillas.

Signo de alerta en lenguaje:

• Ausencia de vocalizaciones recíprocas en los primeros meses.
• Escasa reacción a la voz materna.
• No gira la cabeza al sonido.
• Falta de balbuceo en el segundo trimestre.
• Ausencia de bisílabos a los 15-18 meses.
• No comprende órdenes sencillas a los 15-18 meses.
• No señala partes de la cara a los 2 años.
• Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 años (frases de 2 palabras: vamos parque, mamá agua).
• Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 años.
• No utiliza verbo a los 30 meses.

Signos de alerta cognitivos/sociales:

• Sin sonrisa social a los 3 meses.
• Escaso interés por personas u objetos.
• No imita gestos (12 meses).
• No comprende prohibiciones (12 meses).
• No señala con el índice (12 meses).
• No realiza juego imitativo (18 meses).

Se recomienda la aplicación sistemática de cuestionarios y/o “screening de desarrollo”.

En Chile se aplica la Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) de Soledad Rodríguez y cols.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de cada etiología en particular, algunas de ellas con tratamientos específicos (fenilquetonuria, hipotiroidismo congénito, etc.)

Común a todos los casos es la rehabilitación y la educación diferencial, que tendrá aspectos específicos según el tipo de déficit. Tan precozmente en cuánto se haga el diagnóstico de retraso se debe iniciar la rehabilitación.

Es importante el tratamiento precoz, ya que pese a que muchas veces no se puede corregir la causa, la neuroplasticidad del lactante hace que respondan bien a la rehabilitación.

Seguimiento

Derivar.