Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Estado de hipercoagulabilidad.
Causa hereditaria más frecuente: factor V Leiden.
Al factor hereditario se le suma otro gatillante.
Se presenta con trombosis venosa o embolia pulmonar.
Laboratorio necesario para precisar etiología.
Tratamiento en la fase aguda es con HBPM.
Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 37 años, con antecedentes de aborto a las 10 semanas y de TVP distal hace 3 años, un mes post cirugía de rodilla (meniscectomía endoscópica). Dos de sus hermanas tienen infertilidad primaria sin antecedentes de TEV.
Definición
Alteración hereditaria, adquirida o mixta del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes, resultando en un estado de hipercoagulabilidad, aumentando el riesgo trombosis venosa, arterial o ambas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología del síndrome de hipercoagulabilidad es multifactorial (factores hereditarios, adquiridos o mixtos).
Existe un gran número de personas con trombofilia que nunca presentan una trombosis y en otros será recurrente desde su juventud. Por lo tanto, la existencia de una trombofilia no puede considerarse una enfermedad per se.
Estados de hipercoagulabilidad hereditarios: Factor V Leiden, Alteración protrombina G20210A, Deficiencia Antitrombina III, Deficiencia Proteína S, Deficiencia Proteína C.
La trombofilia hereditaria más frecuente es por mutación del gen del factor V de la coagulación (factor V Leiden), que le da resistencia a la acción proteolítica de la proteína C activada, con una prevalencia del 3-7% en la población general y 20% en pacientes con trombosis. La sigue en frecuencia la mutación G20210A del gen de protrombina, que aumenta la cantidad de protrombina circulante con una prevalencia del 1-3% en la población general y 6% en pacientes con trombosis.
Diagnóstico
Cuadro clínico: Aparición de trombosis venosa y/o episodio de embolia pulmonar (en menor proporción, asociado a hiperhomocisteinemia y sd. antifosfolípido). La incidencia de defectos trombofílicos heredados es muy variable y éstos interactúan con los factores de riesgo adquiridos en forma sinérgica.
Los elementos clínicos que apoyan una trombofilia hereditaria son: Historia familiar de trombosis (1er. grado), trombosis en paciente joven (<50 años), trombosis sin causa etiológica conocida, trombosis recurrente, trombosis en el embarazo, trombosis en sitios inusuales (portal hepático, mesentérico, axilar, cerebral), trombosis arterial y venosa, y necrosis cutánea inducida por cumarínicos.
Importante investigar los factores que precipitaron este episodio y descartar cáncer (páncreas, gástrico, vejiga, útero, renal, pulmón y mieloma múltiple). Antecedentes de aborto o mortinatos hacen sospechar síndrome antifosfolípido, al examen físico se podría observar livedo reticularis.
Laboratorio: hemograma completo con reticulocitos, recuento de plaquetas y observación del frote sanguíneo, estudio basal de coagulación, perfil bioquímico, hepático, función renal y orina completa.
Ante sospecha de trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido deben realizarse un mínimo de exámenes:
• PCR Factor V (Factor Leiden).
• Mutación G 20210 A Gen de la Protrombina.
• Proteína C.
• Proteína S Libre.
• Anticoagulante Lúpico.
• Antitrombina.
• Resistencia a la Proteína C Activada.
Tratamiento
El tratamiento del evento trombótico agudo es más o menos similar en todas las trombofilias y no difiere del tratamiento inicial de una trombosis, sin embargo el manejo a largo plazo, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica y la morbilidad asociada, varía según el tipo de trombofilia, el número de eventos trombóticos, los sitios comprometidos y la presencia de otros factores de riesgo.
Para el manejo inicial: la anticoagulación debe iniciarse de inmediato ya que un retraso aumenta el riesgo de embolización y la muerte. Se debe evaluar el riesgo de hemorragia antes de la anticoagulación. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la anticoagulación debe ser administrado a pacientes con bajo riesgo de hemorragia y evitar en los de alto riesgo.
Las opciones de tratamiento para la anticoagulación inicial son los siguientes: heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, heparina no fraccionada (HNF), el factor Xa oral y los inhibidores directos de la trombina.
En general para la mayoría de los pacientes, se sugiere heparina de BPM. El fondaparinux es una alternativa aceptable para las pacientes no embarazadas. Para los pacientes con insuficiencia renal grave (por ejemplo, aclaramiento de creatinina <30 ml/min), o para pacientes en los que hay una alta probabilidad de tener que interrumpir de forma aguda la anticoagulación se sugiere HNF.
La anticoagulación completa debe garantizarse durante la transición de la terapia inicial a la terapia de mantenimiento.
Actualmente se recomienda el inicio conjunto de HBPM y anticoagulante oral (como la warfarina) desde el primer día, y la heparina se continúa durante un mínimo de cuatro a cinco días hasta que la Ratio Normalizada Internacional (INR) esté dentro del intervalo terapéutico (2 a 3; apuntar 2,5) durante un mínimo de 24 a 48 horas.
En la suspensión del TACO debe considerarse la trombosis residual por eco-Doppler venoso y el Dímero D.
Existen condiciones en las cuales se recomienda la anticoagulación indefinida:
– Dos o más trombosis espontáneas.
– Una trombosis espontánea en: pacientes con deficiencia de antitrombina o síndrome antifosfolípido, presencia de riesgo vital, en un sitio inusual (vena cerebral), en presencia de más de un defecto genético tromboembólico.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografía
1. Gustavo Kiekebusch H., Ernesto Perucca P. Trombofilias hereditarias. REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 424-429.
2. Vergara I. Estudio de trombofilias – Análisis molecular de algunos factores relacionados con la alteración en la hemostasia. REV. MED. CLIN. CONDES – 2007; 18(4) 394 – 398.
