Curación de heridas, sutura y aseo

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

Se entiende por herida a toda interrupción o solución de continuidad de tejidos superficiales y/o profundos, con disrupción de estructuras anatómicas y funcionales secundarias a un trauma.

Se pueden clasificar según:

• Causa: traumáticas, espontáneas o quirúrgicas

• Mecanismo de producción: Cortantes, contusas, punzantes, erosivas, traumatismo cerrado, mordeduras, por proyectil de arma de fuego, compresivas, lacerantes, colgajo.

• Grado de contaminación: Limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.

• Grado de profundidad: Excoriaciones, superficiales, profundas, penetrantes, perforantes.
• Tiempo de evolución: Aguda (3-4 semanas de evolución) y crónicas (>4-6 semanas de evolución)

*Cada herida presenta un cierre distinto en base a si afecta en forma parcial o total el espesor cutáneo.

Cierre de heridas de espesor cutáneo total:

– Cierre primario o por primera intención: Heridas en las que no hay complicación, sus bordes son netos y limpios, y sanan en menos de 15 días cuando los tejidos se aproximan por medio de fijación, como suturas o telas adhesivas, entre otros. Al aproximarse los bordes se reduce el espacio que debe cubrir la re-epitelización.

– Cierre secundario o por segunda intención: También conocido como cierre por granulación. La Herida es dejada abierta para que cierre en forma espontánea. Su evolución toma más de 15 días para cerrar debido a que las fuerzas naturales de contracción son complejas y el epitelio debe cubrir mayor superficie. Se prefiere en heridas contaminadas y sucias cuya aproximación mediante sutura favorecería una posible infección.

– Cierre por tercera intención: Combinación de los dos tpos anteriores, la herida se cierra varios días después del trauma inicial. Se deja que el tejido granule y se produzca re-epitelización parcial de manera espontánea, posteriormente colocar suturas si la evolución ha sido favorable y la carga bacteriana ha disminuido.

Cierre de heridas de espesor cutáneo parcial:

– Las heridas que afectan la capa superficial de la piel cicatrizan por epitelización

En el manejo general de una herida tenemos que considerar como principios generales:

• ABC: Siempre evaluar primero la estabilidad y condición general del paciente
• Anamnesis y clasificación de la herida
• Aseo: Eliminar de la herida todos los cuerpos extraños orgánicos e inorgánicos, desbridar todo el tejido desvitalizado e irrigar abundantemente. NO utilizar agentes antisépticos locales directamente sobre la herida ya que dañan la composición del tejido granulatorio; aplicar en el tejido circundante sin lesiones.
• Control de la hemostasia
• Sutura: Indicación para todas aquellas lesiones que sobrepasen la dermis. Importante evitar la tensión en líneas de sutura.
• Antibióticos: Dependiendo de la clasificación de las heridas y de su riesgo de infección.
• Profilaxis antitetánica y/o antirrábica si lo requiere.
• Curaciones: De acuerdo al tipo de herida. En todo momento se intentará mantener la herida húmeda, con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales.
• Evitar exposición solar: Puede hiperpigmentar las cicatrices. 
• Retiro de puntos: Debe realizarse a los 5-7 días si la lesión es en cara, 7-10 días si es en cuero cabelludo, tronco y extremidades, 10-14 días en zonas de mayor tensión como las articulaciones, y no antes de 14 días en zonas de piel más gruesa como el dorso o la planta del pie.

Curaciones

Indicaciones

• Heridas operatorias.
• Heridas crónicas (UPP, úlcera varicosa, pie diabético).
• Flebitis.
• Heridas complejas (paciente quemado)
• Drenajes.
• Heridas cortopunzantes.

Materiales

• Equipo de curación estéril: riñón, tijera quirúrgica, pinza anatómica, pinza quirúrgica.
• Suero fisiológico
• Gasas estériles
• Apósito estéril
• Guantes de procedimiento
• Tela adhesiva
• Apósito adhesivo transparente según necesidad

Preparación

• Lavado de manos.
• Abrir equipo de curación.
• Preparación de material y de campo estéril. Separando área sucia, área limpia y área estéril.
• Descubra herida del paciente, realice valoración de herida: color, olor, profundidad, piel circundante, secreción, bordes, sensibilidad y temperatura.

Procedimiento

• Vacíe la ampolla de suero en el riñón estéril y humedezca las tórulas o gasas con éste.
• Realice limpieza por arrastre de lo más limpio a lo más sucio.
• Seque la herida con gasa estéril y cubra con apósito de acuerdo a necesidad
• Fije con tela o aplique apósito adhesivo transparente
• Deseche material.
• Lavado de manos.
• Registre procedimiento en hoja de evolución de paciente

Suturas

Procedimiento por el que a través de una hebra se afrontan los labios de una herida, permitiendo su cierre y cicatrización por primera intención. El material de sutura se puede clasificar en natural vs. sintético, absorbibles vs. irreabsorbibles, mono vs. multifilamento.

• Agente antiséptico para limpieza cutánea.
• Mascarilla, guantes, gasa y campos estéril.
• Anestésico local (lidocaína).
• Jeringa de 5-10 ml con agua con jeringa 25-30 gauge.
• Solución fisiológica y jeringas de 30 ml para irrigación.
• Porta aguja.
• Pinza con dientes.
• Tijera de sutura.
• Material de sutura apropiado.

Preparación

• Preparación de paciente en camilla con herida totalmente expuesta.
• Utilización de guantes estériles, mascarilla y campos estériles.
• Aplicar antiséptico en forma circular alrededor de la herida.
• Cortar pelo circundante a la herida.

Procedimiento

1. Irrigación vigorosa para lograr aseo por arrastre. Explorar la herida con pinza, retirar cuerpos extraños, identificar lesiones vasculares, nerviosas o tendinosas y debridar el tejido desvitalizado.
2. Administrar anestésico local entre dermis y tejido subcutáneo, administrar en forma lenta mientras se retira, esperar dos minutos para tener el efecto del anestésico.
3. Sutura de la herida: toma de aguja con porta objetos en unión de tercio distal con el medio formando ángulo de 90 grados, colocar primer punto en el centro de la herida, los próximos puntos se colocan de manera de ir bisectando los segmentos
4. Terminada la sutura remover campo estéril y cubrir la herida con gasa o apósito estéril. Debe cambiarse el apósito cada 24-48 hs, manteniendo herida seca 24-48hs tras lo cual puede ser mojada siempre evitando la inmersión prolongada.

• Técnica de realización del punto

1. Evertir suavemente el borde opuesto de la herida con la pinza.
2. Pronar la muñeca, insertar la aguja en un ángulo de 90º en relación a la piel, luego supinar suavemente, permitiendo que la aguja pase por la dermis y el tejido subcutáneo hacia el centro de la herida.
3. Coger la aguja con la pinza, soltar el porta aguja del extremo proximal y tomarla ahora de su extremo distal, para supinar nuevamente la muñeca y sacar la aguja de la herida.
4. Se completa de esta manera la mitad del punto.
5. Repetir los pasos anteriores con el otro borde, introduciendo la aguja en el tejido subcutáneo y sacándola por la dermis, para completar el punto completo.

• Técnica de realización nudo

1. Sostener porta aguja sobre la herida, paralelo al eje de ésta, tomar el extremo de hilo que tiene aguja con la mano no dominante, dejando la aguja sobre el campo estéril.
2. Enrollar el hilo alrededor de la porta aguja 2 veces.
3. Rotar el porta aguja 90º, tomar con éste el extremo libre del hilo y luego tirar en dirección opuesta los 2 extremos del hilo (uno con el porta aguja y el otro con la mano no dominante).
4. Apretar el nudo lo suficiente como para aproximar los bordes de la herida.
5. Repetir los pasos anteriores, enrollando el hilo alrededor del porta aguja sólo una vez (cada vez en dirección opuesta) para completar el nudo (repitiendo dicho procedimiento 4 veces).
6. Cortar el hilo con tijeras de sutura, dejando colas de 1 cm.

Bibliografía

Manual de Patología Quirúrgica. Crovari F. Manzor M. 2014. Editoriales UC