Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Situación clínica catalogada como emergencia médica.
▪Importancia del alto índice de sospecha frente a embarazada que convulsiona.
▪Número de convulsiones relacionado directamente con la morbimortalidad materna.
▪Tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo, la que debe realizarse luego de estabilizar hemodinámicamente a la madre.
Caso clínico tipo
Mujer de 34 años, multípara de 1, cursa embarazo de 35 semanas. Antecedente de preeclampsia moderada en primer embarazo y embarazo actual. Tratamiento con Antihipertensivos. Ingresa a SU con historia de cuadro de 6 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, cefalea tipo jaquecosa acompañada de auras visuales, somnolencia. Presenta perdida brusca de conciencia seguida por movimientos tónico-clónico generalizados y pérdida de control de esfínteres.
Al examen físico se observa edematosa, Glasgow 8, reflejos osteotendíneos aumentados, PA 210/150. LCF: 110 por minuto,
Definición
Convulsiones tónico-clónicas y/o coma de la paciente embarazada en el contexto de una preeclampsia (PA ≥140/90). La preeclampsia puede debutar con un cuadro de eclampsia.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Su frecuencia oscila entre 0,5 – 5 /1000 partos, correspondientes a 1-5% de las preeclampsia. El 50% de los casos ocurre en el anteparto, 20% intraparto y 30 % postparto. La mortalidad materna es de 0,5 – 2%, mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados. Al igual que la preeclampsia, la etiopatogenia estaría ligada a una invasión trofoblástica deficiente al no reemplazarse los tejidos de la capa media e intima de las arterias espiraladas, lo que se traduce aumento en la resistencia placentaria, alteración en el intercambio gaseoso e hipoxia que provoca un desbalance con aumento de factores vasopresores con disminución de los vasodilatadores. Esto generaría vasoespasmos cerebrales responsables del cuadro clínico. Otras teorías apuntan al edema cerebral vasogénico como responsable de la patología.
Diagnóstico
La sospecha clínica es indispensable debido a la gravedad del cuadro y su riesgo materno–fetal. Se debe sospechar Eclampsia en toda embarazada que convulsiona.
- ▪Presencia de hipertensión, proteinuria, edema y coma o convulsiones.
- ▪Amplio espectro de síntomas.
- ▪HTA severa
- ▪En un 16% de los casos de Eclampsia la hipertensión está ausente.
- ▪Proteinuria +++
- ▪Puede existir un aura: cefalea frontal u occipital intensa, visión borrosa, fotofobia, epigastralgia.
- ▪Convulsiones tónico-clónicas, opistótonos
- ▪Coma postictal
- ▪Bradicardia fetal
Síntomas y signos Premonitorios de Eclampsia (AURA):
- ▪Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio derecho
- ▪Reflejos osteotendíneos exaltados
- ▪Cefalea intensa
- ▪Alteraciones visuales: fotopsias, escotomas
- ▪Alteracion de conciencia: disminución alerta
Tratamiento
- ▪Manejo ABC habitual
- ▪Mantención de vía aérea permeable
- ▪Evaluación neurológica
- ▪Tratamiento del edema cerebral
- ▪Hospitalización con monitorización continua
- ▪Tratamiento de Crisis convulsiva: SULFATO DE MAGNESIO: Se inicia el tratamiento con una dosis de carga entre 4 – 6 g EV a pasar entre 15 a 20 minutos. (Se prefiere la via EV respecto a la IM). Posterior a la dosis de carga se administra una dosis de mantención de 2 g / hr en pacientes en los cuales el reflejo patelar se mantiene presente, la frecuencia respiratoria es mayor a 12 por minuto y el debito urinario es mayor a 100 cc a las 4 horas. Importante destacar que la dosis de carga se puede administrar en pacientes con falla renal, a diferencia de la de mantención. En casos que se mantenga con convulsiones luego de la administración del sulfato de magnesio se puede usar Diazepam (5 a 10 mg ev cada 5 o 10 minutos no excediendo una velocidad mayor o igual a 5 mg por minuto, con dosis maxima de 30 mg, teniendo en cuenta que a dosis maxima hay riesgo de efectos de depresion del SNC importantes tanto en la madre como en el feto).
- ▪Manejo de PA: a) LABETALOL 20 a 40 mg ev cada 15 minutos b) NIFEDIPINO 10 a 20 mg vo cada 30 minutos <dosis máx. 50 mg /hra.
- ▪Monitorización del feto con registro continuo
- ▪Una vez estabilizada la madre, Interrupción del embarazo: Cesárea a menos que esté en trabajo de parto
Seguimiento
Derivación a nivel secundario. Postparto inmediato, se recomiendo manejo en unidad de cuidados intensivo. La recurrencia de eclampsia es de 2%.
Bibliografía:
