Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Patología grave, con alta tasa de morbimortalidad, donde se requiere diagnóstico precoz y manejo oportuno.
- Etiología principal es iatrogénica.
- Localización más frecuente: El tercio distal del esófago.
- El síntoma más importante es el dolor.
- El estudio de elección es el esofagograma.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 60 años consulta por dolor retroesternal intenso, de 3 hrs. de evolución, con disnea, cianosis, hipotensión y signos clínicos de shock. Se palpan crepitaciones en el cuello. La Radiografía simple de tórax muestra hidroneumotórax izquierdo y neumomediastino.
Definición
Orificio en la pared del esófago, a través del cual su contenido puede pasar al mediastino. Corresponde a una verdadera emergencia médica, con alta tasa de morbimortalidad. Entre sus complicaciones se encuentra: Mediastinitis, neumonía, Síndrome de Dificultad Respiratoria y filtraciones persistentes.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: La perforación esofágica es generalmente considerada como una condición con riesgo vital. Sus tasas de mortalidad varían desde un 15% a un 30%, con un 40% de morbilidad. Un retraso en el diagnóstico resulta catastrófico. Localización más frecuente: Usualmente la ruptura se localiza en la pared postero-lateral del tercio inferior del esófago, 2 a 3 cms proximal a la unión gastroesofágica.
Factores pronósticos:
- Tiempo: Es fundamental el diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz, ya que la mortalidad aumenta al doble tras 24 hrs de evolución.
- Etiología: Sindrome de Perforación Esofágica/ Síndrome de Boerhaave tiene una mortalidad entre 20 – 75%.
- Localización de la lesión.
Otros factores que influyen en la mortalidad son la edad, condición médica previa del paciente y patología esofágica concomitante.
Etiologías:
- Instrumentalización (esofagoscopía, ecocardio transesofágico, etc).
- Postquirúrgico (mediastinoscopía, cirugía tiroidea, cirugía antirreflujo, etc).
- Trauma (herida penetrante, cuerpo extraño, ingestión de cáusticos).
- Barotrauma (vómitos, trauma torácico cerrado).
- Neoplásico (esófago, pulmón, mediastino).
- Infecciones (Tuberculosis, histoplasmosis, VIH).
Se describe que la causa iatrogénica es la más frecuente, posteriormente sería el síndrome de Boerhaave (perforación espontánea por barotrauma: hiperémesis, levantamiento pesas) con un 15% de los casos, y cuerpos extraños (14%).
Fisiopatología: Tras producirse la perforación, la presión negativa intra-torácica aumenta la filtración de contenido esofágico al mediastino, produciendo una injuria química, infección y posterior mediastinitis.
Diagnóstico
La clínica esta determinada por:
- Localización de la lesión.
- Tamaño de la lesión.
- Tiempo de evolución.
Cuadro Clínico:
- Dolor toracico (70-90%), intenso y retroesternal que aumenta al tragar o respirar.
- Fiebre (66%)
- Disfagia..
- Vómito refractario.
- Taquicardia.
- Disnea.
- Hipotension
*Enfisema subcutaneo oriente a Perforacion Esofagica
Triada de Mackler (presente en el 50% de los casos de ruptura esofágica): Dolor + vómitos + enfisema subcutáneo. Según localización:
- Esófago cervical: Dolor, disfagia, sialorrea, enfisema. La crepitación es mínima pero es un dato casi constante.
- Esófago torácico: Dolor retroesternal o epigástrico, dificultad respiratoria, enfisema cervical/mediastínico, compromiso general/ fiebre, derrame pleural, neumotórax. Signo de Hamman: Signos de enfisema mediastínico a la auscultación cardíaca (burbujeo y crujido en el precordio sincrónico con el corazón).
- Esófago abdominal: Dolor epigástrico, retroesternal, omalgia. Neumomediastino/neumoperitoneo. Dificultad respiratoria, signos peritoneales, compromiso general/fiebre.
- En la rotura de esófago subfrénico es común la insuficiencia cardiorrespiratoria.
Según tiempo de evolución: En ausencia de tratamiento, Shock séptico a las 24 hrs de evolución.
Radiografía de tórax: En la proyección lateral se puede observar desplazamiento anterior de la tráquea, ensanchamiento del mediastino superior o espacio retrovisceral, y aire en espacios hísticos. Puede evidenciarse neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico, No se observan estos en mediastinitis de otras causas diefrentes a perforacion esofagica..
Estudios con contraste oral (esofagograma o TAC): Detecta aire extraluminal, localización de la perforación y colecciones drenables. Se usa medio hidrosoluble (gastrografina, no bario). Demuestra la extravasación en 90% de los casos.
Endoscopía: Se reserva como tratamiento frente a cuerpos extraños. En algunos casos se puede utilizar para caracterizar lesión y determinar un tratamiento conservador o con endoprótesis.
Tratamiento
Objetivos:.
- Soporte vital en Unidad de Paciente Critico.
- Ayuno y nutricion parenteral
- Drenaje de pleura
- ATB amplio espectro
- Drenaje quirurgico (Gold Standard)
- Cobertura del defecto del esofago
Para cualquier tipo de perforación siempre tener en consideración una resucitación adecuada con volemización, corrección hidroelectrolítica, tratamiento antibiótico de amplio espectro.
Descompresión nasogástrica es importante y se prefiere su colocación bajo endoscopía.
El tratamiento quirúrgico depende de la localización de la perforación.
Manejo conservador: Se prefiere cuando la contaminación esofágica es limitada con mínima extravasación y poca reacción inflamatoria (perforación contenida). Consiste en:
- Nutrición parenteral total.
- Antibióticos de amplio espectro (aerobios y anaerobios).
- Bloqueadores de la secreción acida.
- Se reinicia el aporte oral entre el 7mo y 10mo día.
- En algunos casos se requerirá drenaje de colecciones.
- Ante cualquier empeoramiento clínico: TAC –> Tener presente que estos son sólo casos seleccionados y bajo estricta vigilancia, en caso de cualquier signo de complicación la conducta es quirúrgica.
Manejo quirúrgico:
Perforación cervical: Se prefiere cervicotomía lateral izquierda, por el borde anterior del esternocleidomastoideo, y se desplaza vaina carotidea hacia lateral, y tráquea con esófago a medial. En caso de que lesión sea pequeña, puede realizarse sutura primaria en 2 planos. En otros casos más complejos se preferirá una esofagostomía lateral. En casos más complejos o compromiso neoplásico esofágico, se prefiere esofagectomía + esofagostoma terminal. Se dejan drenajes.
Perforación torácica: No debe haber demora en el traslado a pabellón. Toracotomía derecha para las perforaciones en los 2/3 proximal, e izquierda en el 1/3 distal. Se puede realizar reparación primaria, desfuncionalización del esófago, o esofagectomía. Se prefiere esta última cuando existe compromiso neoplásico y/o existe estenosis distal a la zona de ruptura. Se debe asear tanto la cavidad pleural, como el mediastino. Se dejan drenajes.
Perforación abdominal: Debridamiento y drenaje. El acceso es mejor a través del abdomen, ya sea laparotomía o laparoscopía.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Referencias:
Manueal de Patologia quirúrgica, F. Crovari, Capitulo 35 Mediastino
