Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Inicial.Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Por especialista
Aspectos esenciales
- Las micosis invasoras causan alta morbilidad en pacientes inmunocomprometidos.
- La tasa de mortalidad de las micosis invasoras es muy elevada.
- Candidiasis es la infección fúngica invasora más común.
- La micosis invasora con mayor mortalidad es la mucormicosis
- La sospecha clínica es fundamental en el pronóstico.
Caso clínico tipo
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma con crisis frecuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides sistémicos en repetidas ocasiones, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar en el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en ocasiones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea que no mejora a pesar del tratamiento antibiótico. En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares, mal definidos, algunos de ellos cavitados.
Definición
Patologías de alta morbimortalidad principalmente en pacientes con factores de riesgo. Debe sospecharse en pacientes inmunodeprimidos con larga estadía hospitalaria, uso de dispositivos invasivos, patología pulmonar inexplicada, meningitis crónica, lesiones óseas líticas, lesiones cutáneas crónicas, fiebre de origen indeterminado, citopenias, nuevos signos y síntomas pulmonares o cutáneos.
Aspergilosis Invasora
Infección grave causada por Aspergillus sp., principalmente A. fumigatus. Vive en el medio ambiente sin limitación a un área geográfica específica. Se caracteriza por invasión vascular, trombosis e infarto de tejidos afectados a la histología.
– Factores de riesgo:
- Neutropenia severa y prolongada.
- Trasplante de precursores hematopoyéticos o de órgano sólido
- Drogas o condiciones que llevan a inmunodeficiencia celular prolongada: altas dosis de corticoides, QMT, VIH, etc.
- Uso crónico de corticoides
- Estadía en UCI
– Cuadro clínico:
Aspergillosis pulmonar invasora: Cuadro más grave. Clínica inespecífica con fiebre, dolor pleurítico, tos, disnea y hemoptisis. Ocurre casi exclusivamente en pacientes con disminución marcada de la inmunidad.
La TC de tórax es la mejor imagen para visualizar esta patología, mostrando nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación, condensaciones en parche o segmentarias, infiltrados peribronquiales con o sin patrón de árbol en brote. Las manifestaciones imagenológicas pueden ser variadas.
Otros: traqueobronquitis, rinosinusitis, absceso cerebral, endoftalmitis, endocarditis, compromiso de piel y tracto gastrointestinal.
– Diagnóstico
- Cultivo de secreciones respiratorias + evidencia histopatológica de invasión tisular (biopsia).
- Detección de antigeno Galactomanano en suero o LBA.
- Medición de Beta-D-glucano (poco específico).
- PCR Aspergillus (2 exámenes positivos).
– Tratamiento
- Primera línea: Triazoles. Voriconazol, Posaconazol, Isavuconazol: tratamiento de elección
- Segunda línea: Anfotericina B liposomal. Primera línea en zonas con alta resistencia a triazoles o ante sospecha de mucormicosis.
- Tercera línea: Equinocandinas. Puede usarse como primera línea en combinación con triazoles en casos severos.
La duración del tratamiento no está bien definida, pero debe mantenerse al menos 6-12 semanas según evolución clínica e imagneológica.
La tasa de mortalidad es extremadamente alta incluso con el uso apropiado de estos agentes.
Candidiasis Invasora
Micosis invasora más frecuente, causada por Candida spp. siendo la más frecuente C. albicans, aunque se ha observado un aumento de otras especies. Es una patología de altamente mortal, con tasa de mortalidad entre 40-55%. Este patógeno está presente habitualmente de forma comensal en el tracto gastrointestinal y piel de individuos y animales sanos.
Se define como candidiasis invasora la infección del torrente sanguineo por este patógeno, evidenciado en hemocultivos, o la candidiasis tisular profunda por diseminación de Candida spp. a algún sitio corporal estéril.
– Factores de riesgo:
- Uso de corticoesteroides
- Estadía en UCI.
- Uso de CVC.
- Hemodiálisis
- Uso de ATB de amplio espectro.
- Nutrición parenteral.
– Cuadro clínico: Alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo. Cuadro inespecífico y de presentación variable.
- Fiebre, taquicardia e hipotensión.
- Nuevo cuadro de sepsis grave en paciente crítico.
- Pústulas dolorosas de base eritematosa
- Endoftalmitis, coriorretinitis: Siempre solicitar fondo de ojo ante sospecha de candidiasis invasora.
- Dolor óseo con eritema, edema y sensibilidad local.
- Endocarditis: Disnea, edema, dolor torácico, fenómenos embólicos.
- Falla orgánica múltiple.
– Diagnóstico
- Hemocultivos y cultivo de sitios estériles afectados: Gold standard. Sensibilidad variable.
- Detección de anticuerpos manano y antimanano
- Detección de beta-D-glucano: Alto valor predictivo negativo.
- Prueba de resonancia magnética T2 de Candida
- PCR de ADN Candida
– Tratamiento
- Primera línea: Equinocandinas. Caspofungina, micafungina, anidulafungina.
- Segunda línea: Azoles. Fluconazol. Se pueden utilizar como primera línea en infecciones cerebrales, intraoculares y del tracto urinario. No se recomienda como terapia inicial en pacientes neutropénicos debido al uso extendido de azoles como profilaxis.
- Anfotericina B liposomal podría utilizarse en pacientes neutropénicos que hayan recibido profilaxis con Fluconazol.
Mucormicosis
Infección causada por hongos filamentosos caracterizados por presentar hifas. Estos viven en el suelo, madera y otros restos orgánicos. Afecta principalmente a pacientes inmunosuprimidos y diabéticos mal controlados. Se caracteriza por la angioinvasión, produciendo infarto y necrosis de tejidos afectados.
Presenta una tasa de mortalidad >50%.
– Factores de riesgo:
- Diabetes mal controlada.
- Neutropenia
- Trasplante órgano sólido o precursores hematopoyéticos
- Uso de corticoides
- Uso de desferroxiamina (quelante de hierro).
- Malnutrición.
- Uso de drogas endovenosas.
– Cuadro clínico:
- Orbitorrinocerebral: Presentación más común. Fiebre, congestión nasal, descarga nasal purulenta, cefalea y dolor sinusal. Progresa rápidamente desde CPN a órbita y cerebro.
- Pulmonar: Fiebre y hemoptisis, neumonía con infarto y necrosis, que se disemina a estructuras adyacentes.
- Otras formas: Digestiva, SNC, nefrourológica.
– Diagnóstico
- Úlcera necrótica con escara negruzca debe generar alta sospecha.
- Biopsia con identificación microscópica y confirmación por cultivo. Cultivos tienen baja sensibilidad.
- Estudio de imágenes: TC y RNM. Permiten valorar la extensión de la lesión.
- No se han encontrado biomarcadores que ayuden al diagnóstico.
– Tratamiento
- Debridamiento quirúrgico con márgenes limpios.
- Inicio inmediato de tratamiento antifúngicos: Anfotericina B liposomal es de elección. Una vez que se logra pasar a terapia oral, continuar con isavuconazol o posaconazol.
- Tratamiento de patologías subyacentes
Seguimiento
Por especialista.
Bibliografía
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