Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
- La constipación es un síntoma el cual abarca numerosas patologías.
- Existen causas primarias y secundarias.
- Realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado es labor tanto del médico general como el especialista.
Caso clínico tipo
Paciente de 60 años consulta por dificultad para defecar de aproximandamente 2 meses de evolución, además relata sensación de vaciamiento incompleto y dolor abdominal recurrente.
Definición
La constipación es un síntoma, no una enfermedad ni un signo y la no comprensión de ello puede llevar a una serie de problemas para el paciente y su médico (estudio y enfoque terapéutico). Como síntoma, puede ser indicativo de numerosas enfermedades y el diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patologías.
Tiene diferentes significados para los pacientes, según lo que consideren como un patrón defecatorio «normal». Puede implicar que las deposiciones son demasiado pequeñas, duras, difíciles de expulsar, infrecuentes o que existe una sensación de evacuación incompleta después de la defecación.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Estudios epidemiológicos revelan que entre 12 y 30% de la población presenta o ha presentado episodios de constipación, debiendo consultar a un médico. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente, reporta una prevalencia en Sudamérica de 18%. La constipación aumenta después de los 65 años, observándose con mayor frecuencia en mujeres, raza negra, individuos sedentarios, obesos y una dieta pobre en fibra e ingesta de líquidos. Algunos estudios también señalan mayor prevalencia en poblaciones con bajo nivel socioeconómico, residencia rural y climas fríos. La diferencia por género entre hombres y mujeres (1,01 a 3,77) se equipara en los mayores de 70 años, sin aclararse el mecanismo de esta situación, sugiriendo un rol de las hormonas sexuales femeninas.
Diversos estudios han encontrado que la constipación es un problema importante para el paciente respecto a su calidad de vida. Dado lo anterior, es conveniente que los médicos generales y especialistas, manejen adecuadamente esta patología.
Según la etiopatogenia se puede clasificar como:
a) Primaria (Funcional o idiopática): Se plantea una vez que se han descartado las posibles causas de constipación secundaria.
b) Secundaria: Cuando nos enfrentamos a un paciente constipado, debemos considerar las diversas causas y mecanismos que pueden conducir a esta patología. Se debe sospechar ante la presencia de signos de alarma tales como: edad de inicio > 50 años, presencia de sangre en deposiciones, anemia, inicio reciente con intensidad creciente, dolor abdominal intenso o nocturno, baja de peso, masa abdominal palpable e historia personal o familiar de cáncer de colon o EII.
Clasificación etiopatogénica de la constipación crónica
| Falla en la dieta y hábitos | Dieta pobre en residuos, ingesta de alimentos que favorecen heces duras (queso, arroz, chocolate, etc.), vida sedentaria, postración prolongada, abuso de laxantes, inestabilidad del reflejo rectal. |
| Enfermedades anorrecto-colónicas específicas | Anales: fisura, hemorroides, estenosis. Obstructivas: cáncer, vólvulos, hernia, intususcepción, endometriosis, Inflamatorias (diverticulitis, colitis isquémica, TBC, infecciones de transmisión sexual). Rectocele y prolapso rectal. Síndrome del periné descendido. |
| Alteraciones de la motilidad | Tránsito lento idiopático, enfermedad diverticular, miopatías viscerales primarias y secundarias, megacolon y megarrecto idiopático. |
| Alteraciones psiquiátricas | Depresión, psicosis, anorexia nerviosa. |
| Farmacológicas | Opiáceos y derivados, antidepresivos, compuestos de fierro, anticolinérgicos, antiácidos, diuréticos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, quimioterápicos |
| Neurológicas | Aganglionosis (Hirschsprung, Chagas), lesiones espinales (trauma, esclerosis múltiple, paraplejias, tumores), cerebrales (tumores, enfermedad de Parkinson) |
| Endocrino metabólicas | Hipotiroidismo, embarazo, diabetes mellitus, síndrome urémico, feocromocitoma, hiperparatiroidismo y otros estados hipercalcémicos |
Diagnóstico
Con el fin de unificar criterios, se han realizado reuniones de consenso (Roma III, 2006) en que se definió Constipación Crónica como:
Aquel paciente que no utiliza laxantes y refiere 2 o más de los siguientes síntomas que hayan aparecido al menos 6 meses antes (no necesariamente consecutivos) y haber estado presentes en los últimos 3 meses + Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable.
1. Evacuaciones con gran esfuerzo, presentes en más de 25% de los movimientos intestinales.
2. Deposiciones duras o caprinas en más de 25% de los movimientos intestinales.
3. Sensación de evacuación incompleta en más de 25% de los movimientos intestinales.
4. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal más de 25% de los movimientos intestinales.
5. Uso de maniobras manuales para facilitar la evacuación en más de 25% de los movimientos intestinales (evacuación digital o apoyo del piso pélvico)
6. Frecuencia de defecación menor de 3 veces por semana.
Tratamiento
Medidas generales: Corregir hábitos higiénicos-dietéticos (educación):
– Es importante recuperar el deseo fisiológico de la evacuación evitando inhibirlo. Sin embargo, las exigencias sociolaborales no brindan condiciones adecuadas en términos de espacio físico y psicológico para atender este tipo de necesidades. Se le debe enseñar al paciente que las deposiciones diarias no son la norma y por lo tanto se debe evitar el abuso de laxantes.
– Ingesta adecuada de líquidos: Se recomienda por lo menos 2 litros diarios. El agua hidrata la deposición, facilitando su paso a través del intestino, además de ser necesaria para la excreción y actividad enzimática del intestino delgado. A pesar de lo descrito, hay pacientes que incluso ingiriendo gran cantidad de líquido diario, no logran un tránsito intestinal adecuado y requieren medidas complementarias.
– Consumo de fibra: La cantidad de fibra ideal para la formación de un peso fecal de 200 g diarios con un tiempo de tránsito de 40 a 48 h, varía de un individuo a otro, pero la mayoría de la población logra este objetivo con el consumo de 20 a 35 g de fibra por día como mínimo (o 10 a 13 g por 1.000 calorías aprox.), ya sean aportadas por la dieta o medidas adicionales. Se puede combinar fibra insoluble (Ej: cereales) y solubles (Ej: frutas y verduras). En ocasiones se justifica la evaluación y educación por parte de una nutricionista, pues el paciente en muchas ocasiones desconoce la cantidad y calidad de fibra que consume diariamente. Existen evidencias que el uso de fibra soluble (Psyllium) sería más beneficioso que el uso de fibra insoluble (salvado de trigo). En los últimos años, algunos trabajos han cuestionado la real utilidad de la fibra y la ingesta de líquido, lo cual está en etapa de reestudio.
– En pacientes que no responden o no toleran el uso de fibra de plantea el uso de agentes osmóticos, dentro de los cuales están la lactulosa y el polietilenglicol (PEG).
– Aumentar la actividad física en el paciente sedentario (controversial).
– Disminuir de peso en el paciente obeso.
– Discontinuar fármacos que favorecen la constipación y evitar el abuso de laxantes en especial en el anciano.
– Se sugiere que el paciente intente defecar en las mañanas al despertar y luego de las comidas, de modo de aprovechar el aumento normal de la motilidad colónica en dichas situaciones.
Secundaria
En este caso, además de las medidas generales ya mencionadas, la terapia consistirá en la corrección si es posible de la alteración específica correspondiente. Pacientes con signos de alarma, síntomas que sugieran una patología orgánica o mayores de 50 años debieran ser estudiados mediante colonoscopía.
Seguimiento
Según sea la causa.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
