Tuberculosis Pulmonar

Nivel de manejo del médico general Diagnóstico: Específico.Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

 Aspectos esenciales

• Enfermedad ligada a pobreza, hacinamiento e inmunosupresión (VIH).
• En todo paciente sospechoso deben realizarse 2 baciloscopías + cultivo.
• El diagnóstico es bacteriológico, con baciloscopía y/o cultivo positivos.
• Pronóstico sombrío de no mediar tratamiento.
• El tratamiento siempre debe ser asociado, prolongado, controlado y normado. Se realizaron cambios importantes en los distintos esquemas de tratamiento, los cuales son válidos desde 2014 en Chile.
• Se debe estar atento a sus formas extrapulmonares, como la pleural y ganglionar.

Caso clínico tipo

Paciente de 41 años, obrero, no fumador, sin antecedentes mórbidos de relevancia. Consulta por marcado CEG, fiebre objetivada en 38,5° y tos productiva mucopurulenta de 3 semanas de evolución. 

Se solicita radiografía de tórax, que muestra infiltrado de unos 5 cm de diámetro, de límites imprecisos y borrosos localizado en vértice pulmonar derecho. 

Definición

Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch). Normalmente afecta primariamente a los pulmones, pero puede extenderse a otros órganos.

En el mundo esta dentro de las enfermedades infectocontagiosas que causas mayor morbilidad y mortalidad, si bien contamos con una terapia eficaz para curar cada caso, estamos lejos de lograr la erradicación de la enfermedad.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

En Chile la incidencia de TBC según informe del MINSAL fue de 13,4 por 100.000 habitantes, estando dentro de la fase epidemiológica de umbral de eliminación (< 20 por 100.000 habitantes). En las décadas previas Chile presentaba buenos resultados en relación a la caída de la mortalidad y morbilidad por TBC, en los últimos años se ha producido un estancamiento en la incidencia que no ha permitido lograr la meta de eliminación avanzada (incidencia menos de 10 por 100.000 habitantes). Según la proporción de casos de TBC los grupos de riesgo más importantes serian coinfección con VIH, extranjeros, alcoholismo y drogadicción, entre otros.

La infección y enfermedad por tuberculosis (TBC) está ligada a una serie de factores de riesgo: pobreza, hacinamiento, desnutrición e inmunosupresión, concentrándose los casos en hombres de edad avanzada y pacientes VIH/SIDA.

El bacilo se transmite por vía aérea como areosol con más de 50m de alcance desde los pacientes bacilíferos (pacientes con tuberculosis activa, baciloscopía positiva) principalmente al toser. En la primoinfección, el bacilo alcanza la vía aérea distal originando un cuadro inflamatorio inespecífico. Los bacilos, fagocitados por macrófagos alveolares, la mayoría de las veces son eliminados por el sistema inmune, pero si esto no ocurre se reproducen sin ser destruidos, invadiendo células cercanas (células epiteliales y endoteliales). Pueden ser transportados vía linfática a linfonodos pulmonares, produciéndose una linfoadenitis. Al desencadenarse la respuesta inmune a la infección, las células inmunes forman un infiltrado, granuloma, luego forman una capa fibrosa calcificada formando el complejo primario o de Ghon, normalmente autolimitado, siendo la multiplicación bacilar controlada por el sistema inmune y los granulomas resueltos, dejando cicatrices. En caso de no mediar un control de la multiplicación, el complejo progresará con compromiso extenso del parénquima, dando lugar a tuberculosis pulmonar o primaria. En caso de compromiso de vasos sanguíneos pulmonares, puede ocurrir bacteriemia, responsable de la diseminación hematógena del bacilo (granulia o milia) y la aparición de cuadros extrapulmonares. Si el sistema inmune del huésped logran controlar el crecimiento del bacilo pero no eliminarlo completamente, no se desarrollara una enfermedad clínica, pero hay un riesgo de 5 a 10% de que esto si ocurra, desarrollándose tuberculosis post primaria.

Historia natural de la infección:

• Eliminación inmediata desde el organismo
• Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa. Nueva infección por tuberculosis o enfermedad activa en paciente previamente virgen.
• Infección/Tuberculosis latente: pacientes con respuesta inmune al bacilo, pero sin desarrollo de la enfermedad, persona PPD +, no vacunada.
• Reactivación de la enfermedad: inicio de la enfermedad activa varios años luego de un periodo de infección latente.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico + laboratorio.

Manifestaciones clínicas:

Tuberculosis Primaria: clínica lentamente progresiva, fiebre es el síntomas mas frecuentes, 1/3 de los pacientes pueden presentar síntomas y signos respiratorios, 25% desarrollan dolor pleurítico o retroesternal. Otros síntomas incluyen fatiga, tos, artralgias y faringitis. La radiografía usualmente normal, se pueden observar adenopatías perihiliares, derrame pleural, infiltrado pulmonar perihiliar y hemitórax derecho (lo más común), la ubicación en los vértices pulmonares es muy sugerente.

Reactivación de tuberculosis: frecuentemente compromete los segmentos apicales posteriores de los lóbulos pulmonares superiores o el segmento superior de los lóbulos pulmonares bajos. Puede permanecer sin diagnóstico y potencialmente infecciosa por 2 a 3 años o más, con un desarrollo tardío de los síntomas en el curso de la enfermedad. Presentación insidiosa de la sintomatología, muchos pacientes tienen síntomas vagos e inespecíficos, la mitad a 2/3 de los pacientes desarrollan tos (a medida que progresa la enfermedad se va haciendo más productiva, color amarillo o amarillo verdoso y ocasionalmente con estrías de sangre), pérdida de peso y fatiga. Fiebre y sudoración nocturna se presenta en aproximadamente 50% de los pacientes. 1/3 presenta dolor torácico y/o disnea, ¼ hemoptisis. Sin tratamiento pueden presentar ulceras dolorosas en la boca, lengua, laringe o tracto gastrointestinal mientras desarrolla expectoración crónica y por la deglución de secreciones altamente infecciosas. El examen físico suele ser inespecífico, se puede encontrar opacidad y diminución de murmullo pulmonar (derrame pleural), crépitos inspiratorios o asociados a la tos, signos de consolidación, entre otros.  La radiografia en la mayoría de los pacientes se encuentra alterada, con infiltrados intersticiales en los segmentos mencionados anteriormente. En algunos casos, menos frecuente, pueden presentar patrones radiográficos atípicos, adenopatías hiliares (en algunos casos asociado a colapso del lóbulos medio derecho), infiltrado o cavitaciones en zonas medias o bajas del pulmón, derrame pleural y nódulos solitarios.

Complicaciones de la Tuberculosis: Hemoptisis, neumotórax, bronquiectasias, bronquiolitiasis (presencia de material calcificado u osificado al interior del lumen del árbol bronquial), destrucción extensa del pulmón, shock séptico, malignidad (TBC pulmonar aumentaría el riesgo de cáncer pulmonar), entre otros.

Laboratorio:  

En la TBC pulmonar las principales técnicas de laboratorio diagnósticas corresponden a la baciloscopía y el cultivo. La baciloscopía (tinción de Ziehl-Nielsen) permite la identificación de bacilos ácido-alcohol resistentes y que en nuestro medio, dada la infrecuencia de mycobacterias no tuberculosas en aparato respiratorio, es prácticamente diagnóstica. El cultivo de Koch, es el gold standard ya que es más sensible y específico, pero dado el tiempo que demora (30-60 días) se hace necesaria la baciloscopía.

En todo paciente sospechoso de TBC pulmonar, deben realizarse 2 baciloscopías y el cultivo de 1de ellas, en caso de pertenecer a grupo de riesgo ambas muestran deberán ir a cultivo. La prueba de tuberculina o PPD también puede ser usada, principalmente indicada en población infantil. Tambien existen en la actualidad otros métodos más modernos capaz de medir la respuesta inmune en forma más específica midiendo la liberación de interferón gama por linfocitos al exponerlos a antigenos del bacilo de Koch, los denominados IGRAS (Interferon G Release Assays) como el TPSOT-TB, ELISPOT test y Quantiferon Gold in tuve test (QFT-GIT). Tanto el PPD como los IGRAS no discriminan entre infección o enfermedad.

Estudio de contactos: contacto es todo aquel que ha estado expuesta al contagio con un enfermo de TBC con bacteriología positiva, intradomiciliarios (quinees viven con el caso índice) y extradomiciliarios habituales (relaciones frecuentes con caso índice, más de 6 horas diarias). Se realizará estudio con Rx Tx, Baciloscopía y cultivo. Si ambos resultan normales el sujeto se considera sano, si la Rx resulta con lesiones sospechosas pero bacteriología negativa se realizara seguimiento diagnóstico, y si tiene bacteriología positiva se considera caso secundario de TBC y debe ser tratado.

Tratamiento

En el año 2014, se introdujeron cambios importantes al tratamiento de TBC en Chile, basado en las últimas recomendaciones internacionales. Los principales cambios están enfocados en:

• Practicar estudio de susceptibilidad a todos los enfermos, nuevos o antes tratados.
• Aumentar frecuencia de administración en la segunda fase de tratamiento, de dos a tres veces por semana.
• Disminución de las dosis de etambutol (para disminuir posibilidad de toxicidad ocular).
• Mantención de etambutol en la fase intermitente de tratamiento en los casos que sigan con BK positivas en el segundo mes de terapia.
• Prolongación del tratamiento a 9 meses en casos muy avanzados, en aquellos que persisten con BK positivas al segundo mes de tratamiento y en los co infectados por VIH. 
• Eliminación del esquema secundario de «antes tratados» –> Ahora reciben esquema primario.
• Eliminación del esquema simplificado en los enfermos con bacteriología no demostrada -> Reciben esquema primario.
• Cambios en los Esquemas de Retratamiento en los pacientes portadores de TBC Multirresistentes (TB-MDR).

La administración del tratamiento es de preferencia ambulatorio y siempre estrictamente supervisado, los fármacos se administran todos juntos. El esquema de tratamiento consiste en: 

Las dosis deben ajustarse al peso cuando sea < 45 kg o > 70 Kg.

(*) Uso solo en caso de resistencia inicial a la isoniazida, o cuando este dato se desconozca y la BK permanezca positiva al segundo mes de tratamiento, deberá mantenerse la administración de etambutol en la segunda fase, hasta BK negativa o se demuestre sensibilidad a la isoniazida.

En la mayoría de los casos el tratamiento se mantiene con una duración total de 6 meses, sin embargo, en casos muy avanzados, o aquellos que persisten con BK positivas al segundo mes de tratamiento y en los co infectados con VIH, el tratamiento se puede prolongar por 9 meses.

La quimioterapia tuberculosa presenta múltiples RAM, como hepatotoxicidad, reacciones alérgicas, alteraciones hematológicas, artralgias, etc y se deben repasar las más clásicas. Tiene muchas interacciones en especial el efecto inductor de CYP de rifampicina.

Seguimiento

Se debe controlar al paciente al inicio del tratamiento, mensualmente durante el tratamiento, al alta y seis meses posteriores para evaluar mejora clínica, evolución bacteriológica, adherencia a tratamiento, ajuste de dosis si cambio en el peso y RAM a fármacos. Se debe realizar baciloscopía y cultivo mensualmente durante el tratamiento (identificando precozmente recaídas, fracaso o abandono del tto) y RxTx al inicio y termino del tratamiento para evaluar regresión de las lesiones.

• Recaídas: 2 BK (+) posteriores al término del tratamiento.
• Sospechosos de fracaso: mantienen cultivo positivo de la baciloscopia al tercer mes, cultivo debe ser enviado a estudio de susceptibilidad.

• Fracaso: Persistencia decultivo (+) de la baciloscopía luego de 4 meses de tratamiento o al termino del tratamiento, después de un período de negativización transitoria de dos meses reaparece baciloscopía positiva por dos meses consecutivos. Cultivo (+) deben ser enviados a estudio de susceptibilidad y paciente derivado a nivel secundario.

• Abandono: Interrupción de 4 o más semanas en cualquier fase del tratamiento.

También es importante pesquisar la ocurrencia de RAM, que son relativamente frecuentes (2-3%): hepatotoxicidad, reacciones alérgicas, alteraciones hematológicas, artralgias, etc. En caso de ocurrir debe referirse a especialista, suspendiendo el fármaco involucrado o el esquema completo si éste no puede identificarse.

Bibliografia

Normas técnicas para el control y la eliminación de la Tuberculosis. Programa Nacional para el Control y la Eliminación de la Tuberculosis. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades. MINSAL Gobierno de Chile 2014.

Tuberculosis. Informe de Situación Chile 2014. Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis. Departamento de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. MINSAL Gobierno de Chile 2015.

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