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Salud del adulto mayor de 65 años

Hipoacusia Bilateral en Personas de 65 Años y más que Requieren uso de Audífono

Garantías

Garantía de acceso

  • Todo beneficiario de 65 años y más,
    • Con confirmación diagnóstica e indicación médica de audífono, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
    • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad

  • Tratamiento
    • Dentro de 45 días desde confirmación diagnóstica

Objetivos

Objetivo General

Lograr una mejoría en la calidad de vida y disminución de la morbimortalidad, en las personas de 65 años y más, que presentan hipoacusia bilateral, a través de la rehabilitación de la comunicación, mediante el uso de audífonos.

Objetivos específicos

  • Mejorar la calidad de vida de la persona de 65 años y más con hipoacusia bilateral, mejorando su integración social y su autonomía.
  • Optimizar la indicación del audífono en personas de 65 años y más con hipoacusia bilateral.
  • Mejorar la adherencia en el uso del audífono.
  • Contribuir al cumplimiento del objetivo sanitario: mejorar el estado de salud funcional de los adultos mayores.

Introducción

La causa más frecuente de hipoacusia en el mayor de 65 años es la pérdida auditiva relacionada con la edad: presbiacusia. Clínicamente se observa, en la mayoría de los casos, una hipoacusia de origen neurosensorial, bilateral y simétrica. Para efectos del tratamiento interesa clasificar a los pacientes desde el punto de vista del grado de su pérdida auditiva. Para ello se utiliza el promedio tonal puro en decibeles (dB) de las frecuencias 0,5 Kilohertz (KHz), 1 KHz, 2 KHz y 4 KHz.

Grado de Hipoacusia Umbral de audición en mejor oído Traducción clínica
Leve 26-40 dB Pacientes pasan desapercibidos, sólo se altera audición de frecuencias agudas.
Moderada 41-60 dB Pacientes refieren limitaciones en su vida diaria: dificultades para seguir conversaciones grupales, pérdida de información verbal en ambientes ruidosos, necesidad de apoyo en lectura labial, dificultades para hablar por teléfono, etc.
Severa 61-80 dB
Profunda >80 dB Pacientes tienden a aislarse y a automarginarse de sus actividades cotidianas.

Otras causas son: tapón de cerumen, OMA, OME, OMC simple, otoesclerosis, tumores y medicamentos

RECOMENDACIONES

Prevención primaria

SI bien es cierto que la prevención de la pérdida auditiva relacionada con la edad propiamente tal no es posible, sí lo es la prevención de la pérdida auditiva inducida por otras causas. Para ello se recomienda:

  • Crear programas de control de ruido y uso de protección auditiva.
  • Realizar un buen control de los pacientes con enfermedad de diabetes y sus factores de riesgo.
  • Realizar un buen control de los pacientes con enfermedad cardiovascular y evitar factores de riesgo, como dislipidemia y tabaquismo.
  • Evaluar el riesgo/beneficio del uso de drogas ototóxicas en la práctica clínica habitual (las más usadas son aminoglicósidos, diuréticos de asa, quininas y antineoplásicos).
  • Tratar a pacientes con otitis media aguda, y derivar a especialista en caso de patología crónica o complicada

Tamizaje

Se sugiere realizar tamizaje preguntando acerca de autopercepción de hipoacusia con las preguntas: ¿tiene usted alguna dificultad para escuchar? o ¿siente usted que escucha menos? Estas preguntas tienen una alta correlación con los resultados de una audiometría.

Este tamizaje de hipoacusia en persona mayores de 65 año, debiera realizarse al menos una vez al año y durante el examen preventivo de salud del adulto mayor.

Sospecha diagnóstica

La hipoacusia en el adulto mayor se sospecha cuando el mismo la reporta.

La Anamnesis debe incluir:

  • Indagación sobre dificultades asociadas a la hipoacusia (ansiedad o confusión al estar en grupos y apartamiento social).
  • Evolución de la hipoacusia.
  • Síntomas otológicos asociados: tinnitus, otalgia, otorrea y vértigo.
  • Antecedentes: historia de exposición a ruido o trauma craneano grave, exposición a ototóxicos, déficit neurológico.

En el examen físico debe realizarse una otoscopia a fin de descartar:

  • Tapón de cerumen, el cual puede encontrarse en un 30% de los adultos mayores con pérdida auditiva, existen distintas técnicas para la remoción de estos. Si no es posible removerlo, el paciente debe referirse al especialista.
  • Patología de oído medio tales como: otitis media aguda, la cual debe tratarse en atención primaria. Derivar a especialista cuando sea recurrente, otitis media con efusión y otitis media crónica (simple o adhesiva).
  • Se recomienda realizar prueba de diapasones (Weber y Rinne)
  • Además, evaluar el estado cognitivo y el estado afectivo del paciente.

Si un médico no otorrino detecta un paciente con hipoacusia que produce dificultades en las actividades de la vida diaria, se recomienda que sea derivado al especialista para confirmación diagnóstica y manejo.

Si el tamizaje resulta negativo o el médico determina que el paciente presenta una hipoacusia leve (sin repercusión social), debe ser reevaluado al año siguiente.

Flujograman°1:

Confirmación diagnóstica

Se recomienda realizar la confirmación diagnóstica de hipoacusia a través de la audiometría tonal en una cámara silente, con un cálculo de PTP (promedio tonal puro), que incluya 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Realizar también curva logoaudiométrica (audiometría vocal) e impedanciometría.

En aquellos pacientes que no presenten una buena adherencia a audífonos, evaluar el procesamiento auditivo a través de un examen de discriminación en ruido.

Tratamiento

Se recomienda implementar con audífonos a aquellos pacientes con hipoacusia moderada y severa, ya que mejora la calidad de vida y disminuye su discapacidad.

Se recomienda indicar audífono uniaural a aquellos pacientes que presenten hipoacusia bilateral moderada o severa, con un PTP igual o mayor a 40 dB.

Pacientes con hipoacusia entre 35 y 40 dB en el mejor oído, con repercusión social, cuantificada con un puntaje igual o mayor a 10 en el test HHIE-S, tienen indicación de audífono.

Se recomienda indicar un segundo audífono para el oído contralateral a personas que, durante un año, muestran una buena adherencia al uso de audífono unilateral.

En personas que presenten baja adherencia al uso de audífonos, por dificultad para percibir en condiciones de ruido se recomienda el uso de audífonos con un mayor número de micrófonos.

En personas que presenten una audiometría con una curva descendente se recomienda un audífono con canal abierto.

Los audífonos no son invasivos y son generalmente seguros, ya que no generan ninguna patología que se prolongue en tiempo. Algunos riesgos potenciales son: dermatitis, retención accidental del molde, tapón de cerumen, otitis externa, otitis asociadas a patologías de oído medio o efectos psicosociales.

Seguimiento y rehabilitación

En general, la adherencia al uso de audífonos es baja. Entre las razones para no usarlos se menciona:

  • Factores dependientes de la adaptación del audífono: confort auditivo en ambientes ruidosos y tranquilos y la comodidad del aparato.
  • Factores dependientes de la rehabilitación auditiva: motivación, expectativas y claridad frente a los objetivos de su rehabilitación auditiva, negación del problema, indicación impuesta por el tratante, falta de motivación para mejorar audición, dudas del usuario sobre el manejo del audífono, instrucción y escasa información disponible, escaso seguimiento del paciente, estigma social vinculado con portar un audífono.
  • Otros factores: pérdida o robo del aparato, el ruido que emite, la postración del paciente, baja escolaridad, ruralidad, bajo nivel socioeconómico y percepción de gravedad de la enfermedad, problemas cosméticos y problemas de acceso y calidad de los servicios técnicos.

Para mejorar la adherencia y el impacto positivo del audífono en la calidad de vida del paciente, se recomienda:

  • La participación de las personas adultas mayores en intervenciones grupales con fines educativos o de apoyo social, lo que disminuye en forma significativa el aislamiento social.
  • Tanto la adaptación como la rehabilitación puede hacerse en forma individual o en grupos
  • pequeños, con resultados similares.
  • Los resultados de la adaptación y la rehabilitación mejoran, cuando participan cuidadores y/o familiares, por lo cual se recomienda incentivar su participación.
    • La adaptación debe considerar la educación respecto al manejo del audífono, pilas y molde, y lograr la total comodidad del aparato, controlando problemas con el molde y la emisión de ruidos molestos.
    • La rehabilitación debe considerar las creencias del paciente, sus expectativas y motivaciones. Se sugiere incluir escalas tales como el IOI-HA o CIRUA y el HHIE, para el seguimiento de los pacientes, y utilizar el enfoque educativo de comunicación activa (ACE)
  • Para la rehabilitación se recomienda el uso de estrategias de compensación, tales como la terapia de comunicación y la lectura labiofacial, y de otras estrategias de rehabilitación tales como la terapia auditiva.
  • Se recomienda que el paciente sea controlado al año de entregado el audífono, por un fonoaudiólogo con experiencia en audiología o un tecnólogo médico mención ORL.
  •  Se recomienda que los usuarios de audífonos sean reevaluados por otorrinolaringólogo, con estudio auditivo cada 5 años o antes en caso necesario. 

Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Garantías

Garantía de acceso:

Todo beneficiario de 65 años y más:

  • Con confirmación diagnóstica de artrosis de cadera con limitación funcional severa según lo establecido en la Norma de carácter Técnico, Médico y administrativo, que requiera endoprótesis total, tendrá acceso a tratamiento.
  • Con indicación médica, tendrá acceso a recambio de endoprótesis total.

Garantía de oportunidad:

Tratamiento

  • Dentro de 240 días desde confirmación diagnóstica (incluye atención kinesiológica intrahospitalaria).
  • Primer control por especialista dentro de 40 días después de cirugía.
  • Atención Kinesiológica integral desde el primer día del alta quirúrgica, según indicación médica.
  • Recambio de prótesis de cadera dentro de 240 días desde indicación médica.

Objetivo guía:

  • Entregar recomendaciones en prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, confirmación diagnóstica, cirugía y rehabilitación de los pacientes adultos mayores de 65 años y más, con artrosis de cadera con limitación funcional severa que requieren de una cirugía de instalación de endoprótesis.
  • Contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con artrosis de cadera con limitación funcional severa

Introducción

La artrosis es una enfermedad articular caracterizada por una alteración inicial a nivel del condrocito, asociada a una reacción reparadora proliferativa del hueso subcondral y a un proceso inflamatorio ocasional de la membrana sinovial. Sin tratamiento oportuno, se transforma en un proceso crónico, pudiendo llegar a la destrucción de la articulación afectada. Las artrialgias secundarias a artrosis, son la fuente mas común de sintomatología y limitación funcionales en el adulto mator.

  • Artrosis primaria: Más frecuente en Chile, causada por el uso y envejecimiento articular.
  • Artrosis secundaria: Debida a factores locales de la cadera (luxación congénita, factores traumáticos, vasculares, infecciosos y otros) o a factores generales (Artritis reumatoide, alteraciones metabólicas y renales, predispocición hereditaria, raquitismo, ENf. De Paget y condsumo de corticoides)

Los factores de riesgo son: género femenino, herencia, obesidad, variables reproductivas, osteoporosis, tipo de trabajo, trauma, deportes.

El dolor secundario a la artrosis de cadera genera dificultad en la marcha, trastorno del sueño, aislamiento, depresión y polifarmacia.

La cirugía endoprotésica con reemplazo total de la cadera (ETC) es una intervención efectiva en pacientes adultos mayores.  Su objetivo es tratar el dolor, recuperar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida, con una costo-utilidad aceptable.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

  • Educación, individual o grupal. Información sobre métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico de la enfermedad.
  • Programa de ejercicio individual o grupal, para mejorar la condición de la musculatura de las extremidades inferiores previo a la cirugía protésica.
  • Baja de peso. Si IMC > 30, realizar tratamiento nutricional supervisado previo a cirugía.
  • Tamizaje en APS:
    • Adulto mayor con coxalgia, limitación articular de cadera o alteración funcional de la macha.
    • Evaluación Funcional del Adulto Mayor (EFAM) < 42 puntos con alteracion de prueba de agacharse para tomar un objeto del suelo.

Sospecha y confirmación diagnóstica

Ante la sospecha diagnóstica de artrosis de cadera en APS (adulto mayor con dolor de caderas no traumático), se debe confirmar la Artrosis de cadera considerando la presencia de:

  • Dolor inguinal al inicio de la marcha que cede con el movimiento.
  • Dolor en la ingle o cara anterior de muslo, de intensidad progresiva, que requiere uso de analgésicos o antiinflamatorios en forma permanente.
  • Rigidez articular, con limitación de la movilidad (limitación de rotacion externa, interna, abducción y flexión).
  • Dificultad al realizar AVD en EEII.
  • Acortamiento aparente o real de la extremidad afectada.
  • Claudicación de la marcha.

SI la limitación funcional de cadera es leve o moderada, se tratará en APS según GES Artrosis leve-moderada de cadera y/o rodilla.

Si se sospecha limitación funcional de cadera severa, se debe derivar a Traumatologo, quien evaluará la funcionalidad aplicando el Test de Merle D´Aubigné y confirmará, de acuerdo a examen clínico, estudio radiológico y/o imagenológico complementario, la condición de artrosis de cadera con limitación severa.

  • Diagnóstico diferencial (OA de cadera con compromiso funcional severo) con Necrosis avascular de la cabeza femoral y Artritis reumatoide.
  • Radiografía simple de pelvis AP es el examen más importante y útil. TAC se solicitará solo en casos de apoyo para planificación quirúrgica.
  • Al confirmar limitación funcional severa, se realizará evaluación pre operatoria:
    • Examenes preoperatorios: Perfil bioquímico, Hemograma, Creatininemia, ELP, Protrombinemia, TTPK, VHS, PCR, orina completa y urocultivo, Grupo Rh; ECG, Radiografía de tórax AP-L.
    • Control de patologías crónicas.
    • Evaluación por médico internista, cardiólogo, broncopulmonar, odontólogo y otros.
  • Realizar en APS evaluación integral precirugía con Médico, Enfermera, Kinesiólogo, Nutricionista y Asistente Social. Controlar, detectar y tratar las condiciones clínicas, funcionales y sociales para preparar al paciente y enfrentar mejor su rehabilitación. 
  • Realizar tratamiento kinésico preoperatorio para incrementar la fuerza muscular, aumentar la movilidad articular, mejorar la calidad de la marcha y reducir el dolor articular. Esto permite una mejor recuperación postoperatoria.

Tratamiento 

  • Cirugía endoprotésica con reemplazo total de cadera (ETC)
    • Prótesis de cadera de fijación no cementada o híbrida entre 65 a 75 años.
    • Prótesis de cadera de fijación híbrida o cementada sobre los 75 años
  • Contraindicaciones de la cirugía:
    • Cuadro infeccioso articular concurrente
    • Tejido cutáneo a nivel de cadera no indemne
    • Parálisis del cuádriceps
    • Patología neurológica que afecte la marcha
    • Enfermedad mental severa limitante
    • Enfermedad terminal (Ej. Cáncer metastásico)
    • Insuficiencia cardiorrespiratoria incompatible con cirugía
    • Obesidad mórbida
  • Profilaxis
    • Antibiótica: Cefazolina EV (2 gr 30 min previo a inducción anestésica,  1 r a las 4 hr de iniciada la cirugía).
    • Trombo-profilaxis por 35 días con:
      • HBPM (Dosis por kilo según tipo de HBPM) o Anticoagulantes Orales de última generación (Anti-factor Xa o Antitrombina, dosis e inicio según literatura).
      • Métodos mecánicos en pacientes con elevado riesgo de sangrado.
  • Rehabilitación kinésica post-operatoria precoz: Prevención de complicaciones postoperatorias, restitución de la funcionalidad en AVD y de la marcha con ayudas técnicas. Desde el 1º dia post-operatorio hasta el alta hospitalaria.

Seguimiento y Rehabilitación

  • Traumatólogo realizará controles entre la 2º y 6º semana post-operatorio.
  • Control de alta al 3º mes post-operatorio.
  • Rehabilitación kinesiológica post-operatoria: Ambulatoria o en centros de larga estadía (según las características de la red de rehabilitación)
  • Seguimiento de rehabilitación se extenderá por 3 meses para lograr la restitución de la funcionalidad de la marcha y de las AVD.
    • 12 sesiones el 1º mes, 8 sesiones el 2º mes y 8 sesiones el 3º mes.

Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años o más

Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años o más

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 65 años y más.

  • Que cumpla con criterios de inclusión contenidos en las Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a órtesis correspondiente y sesiones de kinesiología según indicación médica. 

Garantía de oportunidad: Tratamiento Entrega de Órtesis

  • Bastón, colchón antiescaras, cojín antiescaras: dentro de 20 días desde indicación médica.
  • Silla de ruedas, andador, andador de paseo: dentro de 30 días desde indicación médica.

Seguimiento

  • Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

Objetivo guía

  • Reducir el impacto de la dependencia en los adultos mayores de 65 años y más. Específicamente:
  • Precisar las circunstancias en las que se indican las siguientes ayudas técnicas: bastones, andadores, sillas de ruedas, cojín antiescaras y colchón antiescaras.
  • Contribuir a mantener y/o mejorar la situación funcional de los adultos mayores.
  • Facilitar la inserción de los adultos mayores en su comunidad.
  • Prevenir las complicaciones asociadas al síndrome de inmovilidad.

RECOMENDACIONES

Sospecha y confirmación diagnóstica

  • Adultos Mayores, de 65 años y más, que presenten limitación funcional para desplazarse y/o dificultad para realizar actividades de la vida diaria, originadas por múltiples causas y que se encuentren asociadas a dolor, claudicación, riesgo de caída, alteración de la marcha o síndrome de inmovilidad.
  • Para la evaluación de las alteraciones funcionales se utilizarán diversos instrumentos de evaluación. (anexo 1)
  • Cada ayuda técnica (bastón, andador, silla de ruedas, cojín antiescaras y colchón antiescaras) se asocia a diversos criterios de indicación (anexo 2)
  • Para el uso adecuado de las ayudas técnicas de la deambulación se requiere un adecuado nivel: cognitivo, sensitivo, sensorial, motor, de lenguaje y comunicación.
  • Por otra parte, se recomienda que todos aquellos pacientes vulnerables a las úlceras por presión debieran, como mínimo, recibir un colchón antiescaras.

Tratamiento 

Una vez confirmado el diagnóstico médico y seleccionada la ayuda técnica más adecuada a la persona mayor, se procederá a su entrega dentro de los plazos establecidos por esta garantía El acto de entrega de la AT debería contar con al menos los siguientes pasos: (anexo 3)

  • Información al usuario de las características técnicas de la órtesis indicada (materiales, duración, uso de garantía del proveedor)
  • Uso y cuidados del dispositivo.
  • Entrenamiento y práctica en el uso.
  • Corrección y refuerzo de la técnica empleada.
  • Citación a control.

Cada órtesis indicada deberá ser evaluada y registrada en forma independiente cada vez que sea necesario.

Seguimiento

  • El uso de las ayudas técnicas, debiera ser controlado por el profesional encargado, al mes de su entrega.
  • El objetivo del seguimiento será confirmar, cambiar y/o retirar la indicación efectuada debido a un posible cambio en el estado funcional del Adulto Mayor
  • El seguimiento posterior lo deberá realizar el Equipo de Salud, el cual se integra al control del estado funcional y patologías crónicas.
  • Cada vez que sea detectada una nueva necesidad en el uso de AT, ésta será indicada según evaluación. (anexo 4)

ANEXOS

Anexo n° 1: Medición de funcionalidad del adulto mayor

Anexo n°2 Criterios de indicación

Anexo n°3 Etapas y procesos de las ayudas técnicas

Anexo n° 4 Tasa de reposición de ayudas técnicas

Neumonia adquirida en la comunidad en adultos de 65 años y más, manejo ambulatorio.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Garantías

– Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 65 años y más:

  • Con sospecha de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), tendrá acceso a confirmación diagnóstica clínico-radiológico y tratamiento farmacológico durante las primeras 48 horas.
  • Tratamiento kinesiológico, según indicación medica
  • Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

– Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde la sospecha.

– Tratamiento:

  • Inicio de tratamiento farmacológico desde sospecha.
  • Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24 horas, desde indicación médica. 

Objetivo guía

El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia, atención primaria de salud o medicina general para el diagnóstico clínico y tratamiento precoz y agregando el estudio radiológico, definir la severidad de la neumonía e identificar y seleccionar adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo ambulatorio y así reducir la morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65 años y más.

RECOMENDACIONES:

Descripción y epidemiología

  • La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro clínico compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar.
  • Factores de riesgo: periodos de otoño e invierno, tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e inmunodeficiencia.
  • El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae (2/3 de los casos). Otros: Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus respiratorios como el virus Influenza.
  • Las expectativas de éxito terapéutico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos.
  • La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y están basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte, usando métodos como el PSI o el CURB.  El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1.5%, 2 puntos de 9.2% y con 3 puntos o más de 22%.
  • El riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio es inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 – 3% vs 10 -20%). 
  • La NAC es una infección frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 – 39 años y 34/1000 en personas mayores de 75 años) 
  • La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2009, fue de 20,8 por 100.000 habitantes para la población general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 años. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 – 10%

SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y TAMIZAJE

Anamnesis: Registrar historia de CEG, tos, expectoración, disnea, sensación febril, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alteración de conciencia como confusión reciente.Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomáticos respiratorios, vómitos o aspiración de cuerpo extraño, utilización de inmunosupresores o antibióticos recientes y vacuna antineumocócica e antiinfluenza. 

Compromiso sistémico (al menos un signo o síntoma de compromiso sistémico): »Síntomas de infección respiratoria baja como tos, expectoración y al menos otro síntoma o signo como:

* Fiebre

Sudoración

Escalofríos

Mialgias

FC >100/min

* Dolor torácico

Taquipnea

Ausencia localizada de murmullo vesicular

Crepitaciones localizadas

Alteraciones sensoriales

Descompensación de patologías crónicas

Criterios clínicos de INCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar. 

Criterios clínicos de EXCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta guía, todo paciente ≥ 65 años que requiera de hospitalización por presentar alguno de los siguientes criterios:

  • Neumonía aspirativa.
  • Co-morbilidad severa descompensada (cardíaca, renal u otra).
  • Neumonía en tratamiento antibiótico sin evidencias de mejoría o con deterioro clínico.
  • Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
  • TBC activa.
  • Alcoholismo con daño orgánico.
  • Insuficiencia renal.
  • Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria.
  • Reacción adversa conocida a los antibióticos indicados.
  • Egreso hospitalario en los últimos 30 días.
  • Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Diagnóstico fundamentalmente CLÍNICO.

  • Sustentado en cuadro clínico compatible asociado a presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente.
  • Síntomas como tos, expectoración, fiebre o dolor torácico aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de signos vitales o crépitos.
  • Radiografía tórax útil para confirmar o descartar, pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antibiótica frente a la sospecha clínica.
  • En mayores 65 años el diagnóstico clínico es más difícil ya que a veces los síntomas respiratorios pueden estar ausentes, lo que retrasa el diagnóstico e inicio de tratamiento afectando adversamente el pronóstico. Estos pacientes pueden consultar por síntomas como estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o por descompensación de sus co-morbilidades.

– Diagnóstico diferencial de RX tórax con infiltrados pulmonares:

  • Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • Tromboembolismo pulmonar.
  • Neoplasia pulmonar.
  • TBC, etc.

TRATAMIENTO: Fundamentalmente empírico.

  • Selección antibióticos según epidemiología local.
  • El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnóstico clínico SIN esperar el resultado de la radiografía de tórax.
  • Entregar antibióticos para cubrir las primeras 48 horas evaluando en ese período la respuesta clínica.
  • Si respuesta adecuada a las 48 horas, se entrega resto de tratamiento para completar 7 días.
  • Terapia antimicrobiana recomendada las primeras 48 horas: Iniciar terapia vía oral:
Amoxicilina 1 g cada 8 horas ó Amoxicilina 500mg más ácido clavulánico 125 mg cada 12 horas
*Pacientes portadores de enfermedad respiratoria crónica:Preferir asociación de amoxicilina más Ácido Clavulánico.
*Pacientes alérgicos:Claritromicina 500 mg cada 12 horas ó Azitromicina 500 mg al día

Intervenciones para manejo clínico ambulatorio de NAC:

– Aplicación de criterios de riesgo según CURB-65 y cálculo de puntuación:

  • C: Confusión mental.
  • U: Urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl).
  • R: Frecuencia respiratoria (> 30/min).
  • B: Presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg.
  • 65: Edad ≥ 65 años.

A cada condición clínica se le asigna 1 punto: 

  • 0-1: exigible para manejo ambulatorio.
  • 2: tratamiento ambulatorio supervisado o corta estadía hospitalaria.
  • 3 o más: hospitalización urgente para tratamiento. Considerar ingreso a UCI si puntuación e 4 ó más.

– Solicitud de radiografía de tórax:

  • En la primera consulta: Se solicita radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos.
  • La radiografía de tórax deberá ser evaluada durante el primer control que se realizará a las 48 horas de realizado el diagnóstico.

– Solicitud exámenes laboratorio complementarios:

  • Hemograma y VHS ; BUN ; Glicemia –> Serán evaluados en control de las 48 hrs.

– Tratamiento inicial por 48 horas: Empírico

– Seguimiento clínico:

  • Control clínico a las 48 horas (con evaluación de la radiografía y exámenes de laboratorio).
  • Control clínico al 7° día.

Intervenciones recomendadas para la prevención de la NAC:

  • Vacuna contra Virus Influenza.
  • Vacuna contra Virus Influenza.
  • Educación.

Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio.

Indicar HOSPITALIZACIÓN en caso de:

  • Persistencia fiebre con CEG importante.
  • Sat O2 menor 90%.
  • Aparición de nuevos síntomas o signos.
  • Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos.
  • Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en Rx Tórax.
  • Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones.
  • Enfermedad respiratoria crónica.

Indicar TERAPIA KINESICA en caso de:

  • Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones.
  • Enfermedad respiratoria crónica.

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN

– Control médico a las 48 horas de realizado el diagnóstico de NAC:

  • Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.
  • Evaluar hoja de registro de temperatura
  • Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
  • Analizar la radiografía de tórax inicial.
  • Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
  • Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica.
  • Si evolución y respuesta clínica favorable completar tratamiento ATB por 7 días.

– Control médico al 7° día de realizado el diagnóstico de NAC:

  • Objetivar evolución satisfactoria
  • Evaluar necesidad de control de Rx Tórax o de derivación a especialista
  • Evaluar criterios de alta: 
    – Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios
    – Conversión a esputo mucoso
    – Estabilidad hemodinámica y respiratoria
    – Educación sobre la enfermedad al paciente y/o entorno familiar
    – Consulta precoz en caso de agravamiento de síntomas.
    – De los cuidados de tratamiento en domicilio.
    – Control de temperatura y llene de hoja de registro.
    – Criterio de seguimiento, controles programados.
    – Regreso a actividades habituales.
    – Prevención secundaria del contagio/recurrencia.
    – Consejería para la cesación de tabaquismo.
    – Prevención con vacuna si no las ha recibido.