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Salud bucal

Salud Oral Integral para niños y niñas de 6 años

Garantías

Garantía de acceso

Beneficiario de 6 años. El acceso a tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionado los 4 primeros molares definitivos, los que deben haber sido evaluados según criterio de riesgo y/o presencia de daño, recibiendo el tratamiento acorde al diagnóstico realizado.

Garantía de oportunidad

  • Tratamiento
    • Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante

Objetivos de la guía:

  • Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre el diagnóstico de caries dental y gingivitis, en niños y niñas de 6 años.
  • Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre la prevención de la caries dental, en niños y niñas de 6 años.
  • Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre el tratamiento de la caries dental, en niños y niñas de 6 años.

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

  • La guía incluye recomendaciones para las intervenciones más frecuentes incluidas en el tratamiento odontológico integral en el nivel primario de atención de los niños y niñas de 6 años bajo el régimen de garantías explícitas en salud, en la perspectiva de orientar las buenas prácticas con un eficiente uso de los recursos.
  • Se excluye la atención de urgencias odontológicas ambulatorias de los pacientes de 6 años, ya que se aborda en la Guía Clínica GES Urgencias Odontológicas Ambulatorias.

Introducción

Los 6 años es una de las edades priorizadas, debido a que a esta edad los niños y niñas inician la dentición mixta, siendo necesario un buen diagnóstico que permita planificar la conservación de los dientes temporales hasta su exfoliación natural y la aplicación de medidas de prevención específicas en dientes definitivos recién erupcionados o la pesquisa precoz de patologías para su recuperación, junto con la entrega de información apropiada para el cuidado de su salud bucal.

Mantener las piezas dentarias temporales sanas disminuye el riesgo de anomalías dento-maxilares, patologías de difícil resolución, alto costo y altamente demandadas por la población una vez instaladas. Para ello es necesario instruir y educar en salud bucal, especialmente en los hábitos fisiológicos favorables y reforzar periódicamente los conocimientos entregados, capacitando al odontólogo general y al equipo de salud para realizar acciones de protección, destinando horas odontológicas para realizar dichas acciones, e incorporando a los niños, niñas, padres y/o apoderados, profesores y equipo de salud a programas de promoción y autocuidado.

Otra patología prevalente a esta edad es la gingivitis, la cual, y para maximizar la relación costo-eficacia, debe tener estrategias de prevención y control basadas en el riesgo de desarrollar estas enfermedades.

RECOMENDACIONES

Confirmación diagnóstica

Diagnóstico de caries dental

El diagnóstico de caries debe realizarse a partir de un examen visual-táctil en un diente limpio y seco con adecuada iluminación, utilizando sonda roma para evaluar el contorno y textura de las superficies dentarias proximales, aire comprimido, rollos de algodón y elementos de succión.

La indicación de tomar radiografías se debe realizar una vez que se ha practicado el examen clínico, se ha analizado la historia del paciente, revisado radiografías antiguas, estimado el riesgo cariogénico y se ha considerado la salud general del niño. La radiografía debe utilizarse solo cuando existe la posibilidad de un beneficio para el paciente.

Para minimizar la exposición a radiación ionizante se debe utilizar un delantal plomado y protector tiroideo en niños.

Diagnóstico de gingivitis

El diagnóstico de gingivitis debe basarse en la identificación clínica de los signos de inflamación, siendo los más frecuentes la coloración rojiza, el sangrado marginal y el edema del tejido.

Prevención primaria

Componente Educativo

Intervenciones individuales y grupales:

  • Se deben entregar consejo individual sobre salud bucal a cada paciente durante el tratamiento odontológico.
  • La educación grupal está indicada para reforzamiento periódico en las escuelas, consultas o centros de salud y puede ser realizada por personal auxiliar de odontología, educadoras u otro profesional capacitado.
  • Las intervenciones educativas deben ser repetitivas y mantenerse en el tiempo para lograr cambios perdurables en los niños.

Métodos educativos para el desarrollo de destrezas en la ejecución de la higiene bucal y adquisición de hábitos de alimentación saludable:

  • La enseñanza de la técnica de cepillado debe incorporar la instrucción individual de cada niño.
  • Las intervenciones educativas orientadas a fomentar hábitos saludables de alimentación en los establecimientos educacionales deben involucrar a los niños, padres y profesores.

Personal que realiza la educación en salud bucal:

  • Se deben generar alianzas entre el personal de salud y educación para favorecer el desarrollo de estrategias educativas en distintos contextos.

Indicadores de riesgo de caries

La presencia de 2 ó más factores de riesgo para caries dental conduce a la tipificación del niño (a) como de alto riesgo.

El nivel de riesgo de caries de un paciente debe evaluarse periódicamente.

Existe un amplio rango de factores a considerar al asignar un grado de riesgo en una enfermedad multifactorial como la caries:

  • Historia social: nivel socioeconómico.
  • Condición médica: condiciones que generen una disminución del flujo salival por causa de la enfermedad o del consumo de medicamentos; condiciones que dificulten una higiene bucal adecuada; consumo prolongado de medicamentos con azúcar
  • Dieta: cantidad, frecuencia y momento de consumo de azúcar; consumo de bebidas azucaradas; lactancia (factor protector).
  • Bacterias: recuento de streptococos mutans.
  • Fluoruros (factor protector): exposición a flúor tópico (pasta, barniz, colutorio, gel); consumo de agua fluorada.
  • Características del diente: morfología oclusal; hipomineralización en dientes permanentes. Biofilm denso y visible sobre la superficie dentaria.
  • Uso de aparatología de ortodoncia.
  • Experiencia previa de caries.

El intervalo de tiempo adecuado para la reevaluación del riesgo depende de las necesidades individuales y el nivel de riesgo del niño. Sin embargo, teniendo en cuenta que la velocidad de progresión de la caries es mayor en niños que en personas adultas, se sugiere que el intervalo entre evaluaciones en pacientes menores de 18 años no sea mayor a 12 meses.

Uso de fluoruros en la prevención de caries

  • Barniz fluorado: En niños con alto riesgo de caries, deben aplicarse al menos cada 6 meses.
  • Gel fluorado: su uso semestral en condiciones comunitarias es efectivo para la remineralización de caries inicipientes en niños de alto riesgo.
  • Colutorio fluorado: su uso diario o semanal reduce la incidencia de caries en dentición permanente de niños y adolescentes.
  • Pasta dental fluorada: Los niños deben cepillarse los dientes 2 veces al día con pastas dentales fluoruradas de 1,000 a 1,500 ppm, con supervisión de un adulto, evitando el enjuague posterior vigoroso con agua.

Sellantes de puntos y fisuras en la prevención de caries

Sellantes de vidrio ionómero:

  • Se debe colocar sellantes en molares permanentes cuando los niños están en alto riesgo de desarrollar caries.
  • La aplicación rutinaria de sellantes en dientes temporales no está indicada. En aquellos niños en que, por alguna condición médica o de otra naturaleza, el desarrollo de caries puede afectar su estado de salud general, se recomienda aplicar sellantes en los molares temporales como parte de un programa integral de prevención de caries.
  • El sellante debe ser aplicado tan pronto como sea posible aislar el diente. No hay tiempo límite post erupción para la aplicación de los sellantes.
  • La integridad del sellante debe ser evaluada periódicamente. Cuando existe preocupación por la retención del sellante debido a la dificultad para aislar o cuando existe sospecha de caries, el control debe realizarse a los 6 meses.
  • Si el sellante ha perdido su integridad o está ausente, se debe reparar o reaplicar.

Tratamiento

Manejo de lesiones de caries no cavitadas

  • Cuando se aplique sellante para detener la progresión de lesiones de caries no cavitadas en dientes temporales y permanentes, es necesario controlar periódicamente la integridad del sellante.
  • En molares permanentes que presentan lesiones de caries oclusales en esmalte no cavitado, se debe aplicar sellantes de resina para detener la progresión de la caries.

Manejo de lesiones de caries cavitadas

  • Para el manejo de caries en dientes temporales con lesiones dentinarias cavitadas, se recomienda el uso de técnicas mínimamente invasivas.
  • Para el manejo de caries en dientes permanentes con lesiones dentinarias oclusales cavitadas de extensión limitada, se recomienda realizar una restauración conservadora de resina preventiva.

La selección del material de restauración debe responder a la mejor alternativa disponible para el manejo efectivo de caries del paciente, teniendo en cuenta las propiedades mecánicas y estéticas del material.

Terapias pulpares en dientes temporales

Pulpotomía: procedimiento indicado cuando la remoción de la caries genera una exposición pulpar, estando la pulpa normal o con pulpitis reversible, o cuando ocurre una exposición de la pulpa debido a un trauma. Consiste en la amputación de la pulpa coronal y la mantención del tejido pulpar radicular vital remanente a través del uso de un medicamento adecuado.

Las indicaciones de esta terapia son:

  • Diente con caries profunda y posibilidad de restauración
  • Ausencia de síntomas que indiquen inflamación irreversible de la pulpa (dolor espontáneo, dolor nocturno)
  • Ausencia de síntomas y signos clínicos o radiográficos que sugieran pérdida de la vitalidad pulpar (aumento de volumen, presencia de pus; patología periapical, reabsorción interna)
  • Hemorragia posterior a la amputación de la pulpa cameral menor a 5 minutos

Salud oral integral para adultos de 60 años: prevención y tratamiento de caries radiculares

Garantías

 

Garantía de acceso

  • Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras la persona tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

Garantía de oportunidad

  • Tratamiento:
    • Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.

Objetivos de la guía:

Entregar recomendaciones basadas en evidencia para prevenir y tratar las lesiones de caries radiculares en adultos de 60 años y más.

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

Esta guía entrega recomendaciones para la prevención y tratamiento de caries radiculares en adultos de 60 años y más que se atienden en centros odontológicos y establecimientos de nivel primario de salud.

En esta guía se considera que los adultos de 60 años y más tienen alto riesgo de caries por las características del envejecimiento, alta prevalencia de enfermedades crónicas y enfermedades bucales, uso de medicamentos y vulnerabilidad social.

Introducción

En Chile, ha aumentado la población mayor de 60 años. Los adultos mayores mantienen por más tiempos y en mayor número sus dientes, lo que aumenta el riesgo de caries en esta etapa de la vida, especialmente en las superficies radiculares expuestas por la pérdida de inserción clínica causada por enfermedad periodontal.

La etiología de las enfermedades bucales es compleja, ya que participan factores genéticos, inmunológicos y microbiológicos, junto con factores relacionados con el ambiente y comportamientos individuales. El uso de medicamentos y enfermedades sistémicas que disminuyen el flujo salival; la mayor frecuencia y cantidad de azúcar en la dieta; la menor habilidad para realizar un correcto cepillado y el uso de prótesis removibles son condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar caries radiculares

En cuanto al manejo de la caries, se han propuestos nuevos abordajes que plantean la necesidad de cambiar el paradigma restaurador tradicional por uno de no intervención con terapias no invasivas, ampliando el uso de fluoruros como estrategia preventiva, apuntando al uso terapéutico de fluorterapia de alta concentración para las lesiones de caries radicular.

RECOMENDACIONES

Prevención de caries radiculares

Uso de pastas con 5.000 ppm de flúor

En adultos de 60 años y más, se sugiere usar pastas dentales con 5.000 ppm de flúor en lugar de pastas dentales con 1.000-1.500 ppm de flúor.

  • La cantidad y frecuencia de uso de la pasta de dientes de 5.000 ppm de flúor corresponde al tamaño de una arveja (equivalente a aplicar pasta a lo largo del cepillo), 2 veces al día.
  • Una vez terminado el cepillado, no enjuagar con agua; sólo escupir las veces que sea necesario para eliminar la pasta sobrante.
  • En personas con dificultad para deglutir, el cepillado de dientes con pasta con 5.000 ó 1.000-1.500 ppm de flúor debe ser asistido.

Uso de enjuagatorios de flúor de uso semanal (NaF 0,2%)

En adultos de 60 años y más, se sugiere usar enjuagatorios de flúor de uso semanal (NaF 0,2%) en lugar de enjuagatorios de uso diario (NaF 0,05%).

  • En personas con dificultad para deglutir, el uso de enjuagatorios podría ser perjudicial.
  • Cuando se indique el uso de enjuagatorios de flúor de uso semanal, la cantidad de enjuagatorio a usar corresponde a 10 ml sin diluir, durante 1 minuto, de preferencia en la noche.

Tratamiento de caries radiculares

Uso de pastas dentales con 5.000 ppm de flúor

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares (incluyendo lesiones cavitadas y no cavitadas), se recomienda usar pastas dentales con 5.000 ppm de flúor en lugar de pastas dentales convencionales (con 1.000-1.500 ppm de flúor).

  • La cantidad y frecuencia de uso de la pasta de dientes de 5.000 ppm de flúor corresponde al tamaño de una arveja (equivalente a aplicar pasta a lo largo del cepillo), 2 veces al día.
  • Una vez terminado el cepillado, no enjuagar con agua; sólo escupir las veces que sea necesario para eliminar la pasta sobrante.
  • En personas con dificultad para deglutir, el cepillado de dientes con pasta con 5.000 ó 1.000-1.500 ppm de flúor debe ser asistido.

Uso de barniz de flúor

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares (incluyendo lesiones cavitadas y no cavitadas), se sugiere preferir el uso de barniz de flúor.

La frecuencia de aplicación de barniz de flúor puede ser cada 6 meses o menos, según riesgo cariogénico individual.

Uso de restauraciones de vidrio ionómero convencional

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares cavitadas que requieren tratamiento restaurador, se sugiere usar vidrio ionómero convencional en lugar de composite.

Las lesiones de caries radiculares cavitadas que requieren tratamiento restaurador son aquellas que cumplen alguna de las siguientes condiciones:

  • Compromete la integridad estructural del diente y genera riesgo de fractura (cavidad de gran tamaño).
  • Provoca acumulación de biofilm que no puede ser removido fácilmente por el paciente.
  • Causa dolor.
  • Afecta la estética del paciente.
  • Está en un diente desvitalizado con tratamiento de endodoncia.

Salud oral integral para adultos de 60 años: prevención y tratamiento de caries radiculares

9.10.1.002

Garantías

Garantía de acceso

Todo beneficiario de 60 años de edad tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras la persona tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.

Garantía de oportunidad

·         Tratamiento:

o   Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.

Objetivos de la guía:

Entregar recomendaciones basadas en evidencia para prevenir y tratar las lesiones de caries radiculares en adultos de 60 años y más.

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

Esta guía entrega recomendaciones para la prevención y tratamiento de caries radiculares en adultos de 60 años y más que se atienden en centros odontológicos y establecimientos de nivel primario de salud.

En esta guía se considera que los adultos de 60 años y más tienen alto riesgo de caries por las características del envejecimiento, alta prevalencia de enfermedades crónicas y enfermedades bucales, uso de medicamentos y vulnerabilidad social.

Introducción

En Chile, ha aumentado la población mayor de 60 años. Los adultos mayores mantienen por más tiempos y en mayor número sus dientes, lo que aumenta el riesgo de caries en esta etapa de la vida, especialmente en las superficies radiculares expuestas por la pérdida de inserción clínica causada por enfermedad periodontal.

La etiología de las enfermedades bucales es compleja, ya que participan factores genéticos, inmunológicos y microbiológicos, junto con factores relacionados con el ambiente y comportamientos individuales. El uso de medicamentos y enfermedades sistémicas que disminuyen el flujo salival; la mayor frecuencia y cantidad de azúcar en la dieta; la menor habilidad para realizar un correcto cepillado y el uso de prótesis removibles son condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar caries radiculares

En cuanto al manejo de la caries, se han propuestos nuevos abordajes que plantean la necesidad de cambiar el paradigma restaurador tradicional por uno de no intervención con terapias no invasivas, ampliando el uso de fluoruros como estrategia preventiva, apuntando al uso terapéutico de fluorterapia de alta concentración para las lesiones de caries radicular.

 

RECOMENDACIONES

a.       Prevención de caries radiculares

Uso de pastas con 5.000 ppm de flúor

En adultos de 60 años y más, se sugiere usar pastas dentales con 5.000 ppm de flúor en lugar de pastas dentales con 1.000-1.500 ppm de flúor.

·         La cantidad y frecuencia de uso de la pasta de dientes de 5.000 ppm de flúor corresponde al tamaño de una arveja (equivalente a aplicar pasta a lo largo del cepillo), 2 veces al día.

·         Una vez terminado el cepillado, no enjuagar con agua; sólo escupir las veces que sea necesario para eliminar la pasta sobrante.

·         En personas con dificultad para deglutir, el cepillado de dientes con pasta con 5.000 ó 1.000-1.500 ppm de flúor debe ser asistido.

Uso de enjuagatorios de flúor de uso semanal (NaF 0,2%)

En adultos de 60 años y más, se sugiere usar enjuagatorios de flúor de uso semanal (NaF 0,2%) en lugar de enjuagatorios de uso diario (NaF 0,05%).

·         En personas con dificultad para deglutir, el uso de enjuagatorios podría ser perjudicial.

·         Cuando se indique el uso de enjuagatorios de flúor de uso semanal, la cantidad de enjuagatorio a usar corresponde a 10 ml sin diluir, durante 1 minuto, de preferencia en la noche.

 

b.      Tratamiento de caries radiculares

Uso de pastas dentales con 5.000 ppm de flúor

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares (incluyendo lesiones cavitadas y no cavitadas), se recomienda usar pastas dentales con 5.000 ppm de flúor en lugar de pastas dentales convencionales (con 1.000-1.500 ppm de flúor).

·         La cantidad y frecuencia de uso de la pasta de dientes de 5.000 ppm de flúor corresponde al tamaño de una arveja (equivalente a aplicar pasta a lo largo del cepillo), 2 veces al día.

·         Una vez terminado el cepillado, no enjuagar con agua; sólo escupir las veces que sea necesario para eliminar la pasta sobrante.

·         En personas con dificultad para deglutir, el cepillado de dientes con pasta con 5.000 ó 1.000-1.500 ppm de flúor debe ser asistido.

Uso de barniz de flúor

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares (incluyendo lesiones cavitadas y no cavitadas), se sugiere preferir el uso de barniz de flúor.

La frecuencia de aplicación de barniz de flúor puede ser cada 6 meses o menos, según riesgo cariogénico individual.

Uso de restauraciones de vidrio ionómero convencional

En adultos de 60 años y más con lesiones de caries radiculares cavitadas que requieren tratamiento restaurador, se sugiere usar vidrio ionómero convencional en lugar de composite.

Las lesiones de caries radiculares cavitadas que requieren tratamiento restaurador son aquellas que cumplen alguna de las siguientes condiciones:

·         Compromete la integridad estructural del diente y genera riesgo de fractura (cavidad de gran tamaño).

·         Provoca acumulación de biofilm que no puede ser removido fácilmente por el paciente.

·         Causa dolor.

·         Afecta la estética del paciente.

·         Está en un diente desvitalizado con tratamiento de endodoncia.

Urgencias odontológicas ambulatorias

Garantías

1. Garantía de acceso: Todo Beneficiario:

  • En los casos de sospecha de Abscesos de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmón Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a tratamiento inicial en urgencia
  • En los demás casos con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento

2. Garantía de oportunidad: Tratamiento

  • Inmediato desde la confirmación diagnóstica

Objetivo guía

  • Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las urgencias odontológicas ambulatorias
  • Contribuir a estandarizar las prácticas de atención clínica basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha de actualización

Recomendaciones

I. Pericoronaritis

  • Definición:  Inflamación de los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que comúnmente se asocia al tercer molar mandibular
  • Diagnóstico: Clínico
  • Clínica: Dolor punzante localizado en la región ángulo mandibular, irradiado a región pre-auricular ipsilateral (tercer molar inferior) o dolor en tuberosidad maxilar, irradiado a región geniana ipsilateral (tercer molar superior). Esto asociado a dificultad para masticar, disminución de apertura bucal, disfagia y compromiso del estado general en caso de progresión del proceso infeccioso
  • Al examen: Edema facial (región perimandibular o geniana ipsilateral), edema y eritema del capuchón pericoronario que puede extenderse a tejidos adyacentes, exudado purulento, trismus, halitosis, fiebre (compromiso sistémico), linfadenopatía cervical dolorosa (cadena submandibular) y adherida a planos profundos
  • Exámenes complemetarios: Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar. Si no es posible por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografía panorámica
  • Tratamiento: El objetivo es disminuir el dolor, tratar la infección , evitar su diseminación y eliminar las causas de la pericoronaritis
  • Urgencia: Tratamiento con anestésico local, desbridamiento el tejido pericoronario, irrigación (con Clorhexidina 0.12% o suero, aguaoxigenada) y drenaje de las áreas afectadas e incluso, la extracción del diente (del antagonista si estuviese indicado)
  • Ambulatorio: AINES, Aseo bucal (realizar colutorios con clorhexidina), antibióticos (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, tetraciclina o clindamicina) si presenta compromiso sistémico o alguna co-morbilidad (DM mal compensada, inmunosupresión)
  • El control posterior a la atención de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar respuesta de la terapia antibiótica, analgésica y evolución del cuadro
  • Hospitalización: Celulitis rápidamente progresiva, disnea, disfagia, extensión a espacios faciales profundos, fiebre superior a 38°C, trismus intenso, paciente no colaborador o incapaz de seguir por sí mismo el tratamiento, fracaso del tratamiento, CEG grave, inmunocomprometidos que no responden favorablemente al tratamiento (diabetes, alcoholismo, malnutrición, corticoterapia, VIH+)

II. Patología pulpar inflamatoria o Pulpitis

  • Definición: Inflamación de la pulpa dental, debida usualmente a infección bacteriana por caries, fractura dentaria u otras condiciones (irritantes químicos, físicos, cambios hiperémicos) que provocan la exposición de la pulpa a la invasión bacteriana
  • Diagnóstico: En base a anamnesis, clínica y radiografía. Pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas y eléctricas), percusión, palpación y la movilidad del diente deben evaluarse, cosiderando el especialista cada caso particular
  • Clínica: La inflamación pulpar puede hallarse en diversas etapas según el grado de reacción que se haya presentado ante la injuria, pudiendo ser reversible (dolor leve a severo de corta durción frente a estimulos, a la masticación) o irreversible (dolor espontáneo intermitente o continuo, localizado o irradeado, pulsátil o constante, agudo o sordo, se prolonga mas allá de la duración del estímulo). Este último caso puede ser asintomático, por lo que es de especial cuidado derivar a especialista para iniciar tratamiento adecuado y evitar complicaciones (necrosis pulpar y periodontitis apical)
  • Tratamiento: Especialista. Recubrimiento de lesion, pulpectomía, exodoncia

III. Infecciones odontogénicas

  • Definición: Procesos de la cavidad bucal y sus alrededores, de origen infeccioso inespecífico y cuya primera causa se localiza en un diente. Diagnóstico clínico, puede complementarse con examen radiológico
  • Evaluación inicial: Compromiso sistémico (fiebre, astenia, adinamia, anorexia, otros); comorbilidades que pueden agravar el pronóstico (DM, inmunosupresión, etc); presencia de linfoadenopatías, malas condiciones orales, drogadicción y alcoholismo; desnutrición, trismus, capacidad del paciente para seguir indicaciones
  • El tratamiento está dirigido al diente que provoca la infección. Incluye tratamiento odontológico y/o quirúrgico asociado en algunos casos a tratamiento antibiótico con Amoxicilina, Amoxicilina/ácido clavulánico, Metronidazol o Clindamicina
  • Historia natural y tratamiento especifico en anexos

a. Absceso dentoalveolar agudo (ADAA):

  • Clínica: Dolor localizado en fondo de vestíbulo, constante, severo, mantenido, espontáneo, de tipo lancinante. Sensación de diente largo, que ocluye antes la arcada dentaria. Dolor no cede con AINES. Se asocia a CEG
  • Al examen: Hay sensibilidad a la percusión, puede haber existencia de caries o restauración defectuosa. Facies dolorosa, boca entreabierta, adenopatías
  • Radiográfia: Línea periapical puede encontrarse engrosada

b. Absceso subperióstico:

  • Clínica: Dolor espontáneo, severo, bien localizado, pulsátil que aumenta con la palpación en fondo de vestíbulo o en palatino o lingual. Dolor no cede frente a AINES. Sensación de diente largo. Se asocia a CEG
  • Al examen: Puede verse aumento de volumen en el fondo de vestíbulo frente al ápice del diente afectado, cubierto por mucosa normal, límites netos, renitente. Periodontitis apical exacerbada y en algunos casos movilidad. Facies dolorosa. Aumento de volumen facial cubierto de piel de aspecto normal. Síndrome febril, en algunos casos CEG y adenopatías

c. Abceso submucoso:

  • Clínica: Franca disminución de la sintomatología dolorosa de manera espontánea y frente a estímulos. Atenuación o desaparición de periodontitis y de la sensación febril. Disminución del edema facial
  • Al examen: La mucosa que recubre el aumento de volumen vestibular se aprecia eritematosa y puede dejar transparentar el pus. Aumento de volumen de consistencia fluctuante y límites netos que pueden extenderse más allá del diente causal

d. Celulitis/Flegmón:

  • Compromiso sistémico, CEG, sensación febril, el dolor (como síntoma principal) es reemplazado por el aumento de volumen
  • Al examen: La asimetría facial puede ser evidente. Facies febril, palidez, sudoración. Piel comprometida sobre el aumento de volumen, caliente, rojo, adherido, consistencia firme, pérdida de turgor y elasticidad de la piel, presencia de trismus severo cuando se comprometen los espacios de músculos masticadores, compromiso respiratorio, cuando está comprometido el piso de boca, o espacio laterofaríngeo

IV. Gingivitis Úlcero Necrótica o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante (GUN, GN)

  • Definición: Lesión de carácter inflamatorio, de etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y a la papila interdentaria que rodean a las piezas dentarias
  • Diagnóstico: Clínico
  • Clínica: Dolor de rápida aparición, evolución rápida.
  • Al examen: Ulceración necrótica o “decapitamiento” de papilas interdentales. Sangrado espontáneo o a la mínima presión. CEG, fiebre, halitosis, linfoadenopatía regional dolorosa (mas frecuente submandibulares, aunque también cervicales laterales o los anteriores). En casos severos, presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas
  • Tendencia a recurrir
  • Factores de riesgo: Hábito de fumar, acúmulo de placa bacteriana por insuficiente higiene oral, estrés físico o psíquico, pobre nutrición, inmunodeficiencia, inmunosupresión
  • Tratamiento: El objetivo es aliviar la inflamación aguda mediante la reducción de la carga microbiana y la remoción de tejido necrótico
  • Urgencia: Desbridamiento mecánico, limpieza mecánica y destartraje de la zona, irrigación local con colutorios de clorhexidina al 0,12%
  • Ambulatorio:AINES, Aseo bucal (realizar colutorios con clorhexidina, cepillado y seda dental), antibióticos (Metronidazol 500 mg c/ 8 horas por 7-10 días o amoxicilina o clindamicina) si presenta compromiso sistémico o alguna comorbilidad (DM mal compensada, inmunosupresión)
  • Hospitalización: Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros óseos. O en casos de inmunosupresión (VIH/SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada, etc) o desnutrición

V. Trauma dentoalveolar

  • Definición: Lesión traumática que afecta al diente propiamente tal, y a las estructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento
  • Factores de riesgo: Edad, genero, anomalías dento-maxilares, enfermedades neurológicas, alcoholismo y drogadicción, deportes, accidentes automovilísticos, violencia, actividades deportivas
  • Diagnóstico: Clínico
  • Clínica: Dolor, inflamación, impotencia funcional
  • Al examen: Sangrado o hemorragia crevicular. Desplazamiento de piezas dentarias. Deformación de la arcada. Pérdida de tejidos. 
  • Al enfrentar estos casos se debe preguntar dónde, cuándo y cómo se produjo el traumatismo; si el dolor dentario ha sido espontáneo o provocado. Si ha existido o no pérdida de conciencia, náuseas, vómitos, cefalea, otorragia, epistaxis, dolor cervical y/o articular (ATM). Al examen físico evaluar: estado de tejidos blandos, tipo y número de dientes afectados, tipo de fractura y luxación; si existe o no movilidad, exposicion y/o vitalidad pulpar. Si se ha producido o no intrusión en el alveolo dentario. Análisis oclusal y del estado de ATM
  • Realizar radiografía
  • Tratamiento: El especialista odontólogo indicará manejo conservador o exodoncia según el grado de daño y si se trata de dentición primaria o permanente
  • Seguimiento: Debe informarse al paciente que la atención de urgencia constituye solo la parte inicial del tratamiento y que debe continuar la terapia indicada

VI. Complicaciones post exodoncias

a. Alveolitis:

  • Definición: Inflamación del proceso alveolar post extracción dentaria. Según los signos y síntomas se puede clasificar en alveolitis húmeda y seca
  • Factores de riesgo: Técnica quirúrgica poco cuidadosa y traumática, inexperiencia del cirujano, uso de técnicas anestésicos y/o vasoconstrictores que disminuyan la irrigación del alvéolo; irrigación deficiente del alvéolo post exodoncia por presencia de cuerpos extraños, tabaquismo en el postoperatorio inmediato y mediato; uso de anticonceptivos orales y mujeres en período de menstruación (el exceso de hormonas produce disminución de la irrigación por trombosis vascular), inflamación o infección local preexistente, inmunosuprimidos
  • Diagnóstico: Clínico
  • Clínica: La aparición de los síntomas se produce entre el día 1 al 3 post exodoncia; Dolor muy intenso (alveolitis seca), más moderado en el caso de alveolitis húmeda. Puede estar localizado en el alvéolo o irradiarse a regiones vecinas del maxilar o mandíbula. Generalmente dolor espontáneo, puele irradiarse con algunos estímulos y aumentar en intensidad
  • Al examen: Alveolitis húmeda; Alvéolo con presencia de coágulo necrótico, exudado alveolar, coágulo disgregado que cubre parcialmente las paredes óseas, halitosis. Alveolitis seca; Alvéolo desnudo, sin presencia de coágulo sanguíneo, paredes óseas expuestas, bordes gingivales deshiscentes, halitosis
  • Tratamiento: En ambos tipos de alveolitis todos los pacientes deben ser atendidos inmediatamente; usar anestesia local, curetaje de la zona, irrigar alveolo con solución antiséptica, dar analgesia y antiinflamatorios
  • Dejar indicaciones como si se hubiese realizado exodoncia. En caso de alveolitis seca, se debe cubrir con una pasta temporal para aliviar el dolor y antiséptico local, controlar estos casos a las 48 horas

b. Hemorragia postexodoncia:

  • Definición: Sangrado del alvéolo después de efectuada la exodoncia y que persiste , a pesar de las medidas hemostáticas realizadas en primera instancia por el odontólogo y por el paciente, lo que determina una consulta de urgencia
  • Factores de riesgo: Patologías de base que afecten la hemostasia, tratamiento con anticoagulantes orales (TACO), historia previa de hemorragia post extracción
  • Al examen: Se evidencia sangrado espontáneo del alvéolo, o el paciente refiere sabor a sangre. También hay halitosis
  • Tratamiento: Anestesia local y aseo de la zona para remover coágulos, irrigar con suero fisiológico, suturar si es necesario. Aplicar hemostático local de gelatina reabsorbible, de ser necesario
  • Control en 7 días para retiro de sutura

Anexos

Anexo N°1: Esquema de la historia natural de las infecciones odontogénicas

Anexo N°1: Esquema de la historia natural de las infecciones odontogénicas

Anexo N°2: Síntesis terapéutica para infecciones odontogénicas

Síntesis terapéutica para infecciones odontogénicas

Atención odontológica integral de la embarazada

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Inicial Tratamiento Derivar Seguimiento Derivar

Atención odontológica integral de la embarazada

Definición del problema

Desde julio de 2010, la Salud Oral Integral de la embarazada es una garantía GES del Régimen general de garantías en salud que consiste en una atención odontológica realizada por un cirujano dentista, dirigida a educar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud bucal de la mujer gestante. Se ha diseñado como una oportunidad para resolver los problemas de salud bucal de la mujer, reforzar los conocimientos para la prevención de las patologías bucales y fomentar los cuidados desde el nacimiento para que el recién nacido crezca en un entorno favorable para su salud bucal.

El estado de salud bucal de la madre influye en su bienestar y en el riesgo de desarrollar caries tempranas en los niños, a través de mecanismos biológicos, conductuales y sociales. Estos antecedentes justifican el desarrollo de intervenciones integrales que apunte a reducir los riesgos de patologías bucales tanto en la madre como en el hijo.

Epidemiología

Los problemas bucales son comunes durante el embarazo. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2003 indica que el promedio de dientes cavitados por caries en la población femenina de 17 a 24 años es de 1,4; mientras que en el grupo de 25 a 44 años, este promedio aumenta a 2,56 dientes cavitados por mujer. En cuanto a la pérdida de dientes, en el grupo de edad de 17 a 24 años, un 61,9% de las mujeres presentaba su dentición completa, porcentaje que disminuía a un 31,9% en el tramo de edad entre los 25 y 44 años. La prevalencia de desdentadas totales fue de 2,6% en el grupo de 25 a 44 años, dejando un 65,5% de desdentadas parciales.

Garantías

Garantía de acceso

Toda mujer con confirmación de su condición de embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral y las que están en tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad

Tratamiento 

Inicio dentro de 21 días desde la solicitud de atención. Fin del tratamiento, (alta integral) hasta 9 meses de ocurrido el parto o interrupción del embarazo.

Garantía de protección financiera

–        Fonasa A y B tienen copago 0

–        Fonasa C copago 10% del valor del arancel

–        Fonasa D copago 20% del valor del arancel.

Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y arancel para Fonasa D).

Objetivo guía

  1. Recomendar actividades de promoción y prevención como parte de la atención odontológica integral de la embarazada, para mejorar la salud de la madre y de su futuro hijo/a.
  2. Recomendar, en base a la mejor evidencia disponible, sobre el tratamiento de la caries dental y enfermedad periodontal en embarazadas.
  3. Recomendar el control de la placa bacteriana cariogénica de la embarazada para impactar en la salud bucal de los niños y niñas

Recomendaciones

Prevención Primaria

Se debe recomendar el cepillado dental utilizando pasta dental con flúor, de 1000 a 1500 ppm, 2 veces al día, a lo que se debe sumar el uso habitual de seda dental.  Todas las pacientes debieran beneficiarse de las consejerías de prevención y buena salud, las que pueden ser otorgadas por el profesional de la salud o un educador de la salud. En general, los consejos deben entregarse en cada visita, y ser reforzados para apoyar los cambios conductuales. Éstos deben educar a la gestante para que:

  • Limite alimentos con contenido azucarado a los horarios habituales de comida.
  • Beba agua o leche descremada, y evitar las bebidas carbonatadas durante la gestación.
  • Consuma pequeñas cantidades de alimentos nutritivos y no cariogénicos a lo largo del día: frutas, vegetales, granos, proteínas, productos lácteos (leche, yogurt, queso) para evitar las náuseas y vómitos.
  • En caso de vómitos, puede sugerirse hacer colutorios con una cucharada de té de bicarbonato de sodio disuelto en una taza de agua para neutralizar el ácido.

Adicionalmente, es recomendable educar a las gestantes sobre la Caries Temprana de la Infancia, de modo de evitar conductas de alimentación perjudiciales en sus bebés, desde el punto de vista de la cariología.  En casos justificados de pacientes de alto riesgo cariogénico, se puede sugerir masticar chicle sin azúcar o con xilitol después de comer, en cantidad de 6 a 10 g, distribuidos en una frecuencia de 3 a 5 veces al día, por 5 minutos.

Se recomienda un protocolo de prevención mínima consistente en colutorios combinados de Clorhexidina al 0,12% diario (uso nocturno), con colutorios diarios de Fluoruro de Sodio (NaF) al 0,05% (de uso en la mañana), a partir del 6to mes de embarazo y hasta el parto, en terapias de 20 días y 10 de descanso.

Como prevención de la enfermedad periodontal se recomienda:

  • Uso de cepillos dentales de cabeza pequeña, con filamentos de nylon suaves, de extremos redondeados y que terminen a la misma altura.
  • El cepillado dentario debe efectuarse diariamente, después de cada comida, dadas las características propias de este período.
  • En el caso de existir espacios interproximales amplios o zonas con pérdida de piezas dentarias, debe enseñarse el uso de elementos auxiliares, como los cepillos interdentarios.

Se recomienda una intervención corta en cuanto al hábito de fumar y que se realice a todas las mujeres embarazadas que consultan en el establecimiento de salud, con el objeto de prevenir la enfermedad periodontal, cáncer orofaríngeo, y bebés de bajo peso al nacer. Se recomienda realizar sesiones educativas a grupos de gestantes, en un número que fluctúa entre 5 y 10 mujeres, con una duración de 20 a 30 minutos por unidad educativa, realizando al menos una sesión por cada trimestre de embarazo. 

Diagnóstico

Se debe realizar examen de salud bucal a toda gestante que ingresa a tratamiento odontológico integral. Este debe incluir: anamnesis, período gestacional, estado del embarazo, y concomitantes factores de riesgo que puedan influenciar el éxito del embarazo, tales como: diabetes gestacional, cambios en la presión arterial, estado periodontal, tabaquismo. Evaluar estado de la dentición, higiene bucal y realizar evaluación periodontal. El diagnóstico y tratamiento, incluyendo las radiografías dentales necesarias y justificadas, pueden realizarse durante el embarazo, tomando las debidas precauciones (uso de delantal plomado, protector tiroideo).

Tratamiento

El manejo de pacientes embarazadas debe basarse en una comunicación efectiva y un manejo adecuado del comportamiento para controlar la ansiedad que genera la atención odontológica.  El tratamiento odontológico es seguro durante el embarazo. Éste debe coordinarse entre los profesionales que atienden a la gestante en los centros de salud.  Los procedimientos odontológicos pueden realizarse durante todo el embarazo, sin embargo, el período más adecuado se da entre las 14 y 20 semanas de gestación. 

Las urgencias odontológicas, referidas al manejo de la infección y dolor, deben resolverse al momento de producirse.  Los anestésicos locales con vasoconstrictor, como la Lidocaína con Epinefrina, se pueden usar durante el embarazo, evitando las inyecciones intravasculares.

En cuanto al uso de fluoruros se recomienda lo siguiente:

  • En individuos considerados de bajo riesgo cariogénico no se recomienda una aplicación profesional de flúor, puesto que pueden no beneficiarse de ésta; en estos casos, la exposición a pastas dentales fluoruradas y/o agua potable fluorurada, puede proveer suficiente protección contra la caries.
  • En población mayor de 18 años, que se encuentre en riesgo moderado a alto, se recomienda aplicar barniz de flúor, cada 6 meses. 
  • En adolescentes con moderado riesgo cariogénico, se recomienda aplicar flúor gel, durante 4 minutos, cada 6 meses. 
  • En adolescentes con alto riesgo cariogénico, se recomienda aplicar flúor gel, durante 4 minutos, cada 3 ó 6 meses. 
  • En adultos de alto riesgo cariogénico, se recomienda una aplicación de flúor gel cada 3 ó 6 meses, durante 4 minutos. Existe evidencia insuficiente para recomendar un tipo de flúor gel por sobre el otro, medido en relación a su efectividad, por lo que no se realizan recomendaciones clínicas a favor de uno u otro.
  • Se recomienda el uso de colutorios diarios de 10 mL de Fluoruro de Sodio (0,05%), en pacientes de alto riesgo, prefiriéndose el uso semanal en aquellos de riesgo moderado (0,2%).
  • La cantidad óptima de dentífrico fluorurado a dispensar es de 1,0 g para adultos (el doble del tamaño de una arveja), de modo de obtener concentraciones óptimas de fluoruro en esmalte, que permitan la formación de fluoruro de calcio, al usar pastas dentales de 1000 ppm de fluoruro.

El cuidado de la salud bucal de la embarazada debe incluir la evaluación del estado periodontal, y como mínimo incluir profilaxis, o destartraje y pulido radicular para disminuir la infección y subsecuente inflamación causada por la enfermedad. 

En el caso de ser necesario prescribir medicamentos a la mujer embarazada, se recomienda revisar la tabla con las recomendaciones presentadas al final de este párrafo. La mayoría de las drogas usadas en odontología pueden recetarse durante la gestación, con grados de seguridad, sin embargo hay excepciones. Se prefieren aquellas que caen dentro de las categorías A y B. En el caso de ser necesario prescribir alguna droga de la categoría C, se sugiere consultar con el obstetra.

Clasificación de fármacos para uso durante el embarazo (MINSAL, 2013).

Fármacos utilizados en Odontología y clasificación según seguridad durante el embarazo (MINSAL, 2013).

Se deben colocar sellantes en los dientes permanentes de adolescentes y adultos, que se encuentren en riesgo de desarrollar lesiones de caries. Se recomienda aplicar sellantes de puntos y fisuras en lesiones tempranas, no cavitadas, de adolescentes y adultos, para reducir el porcentaje de lesiones que progresan. Los sellantes de resina son el material de primera elección.  En el caso de no lograr una adecuada aislación, y que exista el riesgo de recontaminación por humedad, el cemento de vidrio ionómero puede utilizarse como agente preventivo intermedio. 

Existe evidencia que apoya el uso de intervenciones combinadas, sumado a instrucción de higiene oral y modificaciones en la dieta. Cuando las caries dentales proximales visuales o radiográficas se limitan al esmalte, se deben realizar cuidados preventivos más que recuperativos. En lesiones de caries incipientes proximales, se recomienda indicar cepillado dental diario con pastas dentales fluoruradas de, al menos, 1000 ppm, 2 veces al día; sumado a enjuagatorios diarios de NaF al 0,05%, como medidas individuales a realizar en casa. Adicionalmente, se agrega la terapia profesional de flúor barniz semianual.  Para lesiones proximales cavitadas, se recomienda realizar diseños cavitarios mínimos, de modo de preservar la mayor cantidad de estructura dentaria posible.  Se recomienda realizar las terapias convencionales de recubrimientos indirecto o directo en el manejo de la pulpa, en dientes con lesiones extensas de caries, en base al juicio clínico de cada caso en particular, ya que no existe evidencia concluyente para recomendar un tratamiento por sobre el otro.

El tratamiento endodóntico a realizar, en el caso de pulpitis irreversible, pulpa necrótica, o defectos de reabsorción manejables, debe indicarse considerando el estado de la pieza dentaria, el pronóstico, el estado general de salud, y la opinión de la paciente.  Se recomienda realizar el sellado de la corona dentro del primer mes de finalizado el tratamiento endodóntico, para prevenir la infiltración coronal. 

Se recomienda el uso diario de colutorios antisépticos, como terapia coadyuvante para el control de placa bacteriana y gingivitis. Como elementos coadyuvantes se pueden prescribir colutorios de antisépticos bucales como Gluconato de Clorhexidina al 0,12%, 15 mL, dos veces al día, por 15 días; o aceites esenciales, considerando los efectos secundarios sobre la paciente. 

La terapia periodontal no quirúrgica a elegir, ya sea terapia convencional por cuadrantes o sextantes, o la terapia de desinfección bucal total, dependerá de la preferencia de la paciente, edad gestacional, y recursos disponibles para llevarla a término, puesto que no se ha demostrado superioridad marcada por alguna de las dos alternativas de tratamiento. 

Seguimiento y Rehabilitación

En población de bajo riesgo cariogénico, se recomienda realizar controles periódicos, para determinar presencia de lesiones cariosas, y realizar destartraje y pulido coronario, cada un año y medio a dos años.  En pacientes catalogadas como de alto riesgo cariogénico, después de realizar un examen comprehensivo, la frecuencia recomendada para el seguimiento y control sigue siendo semestral o menor, según condiciones individuales. 

Dependiendo del número de dientes remanentes, la vía de carga será mucoso o mixta, debiendo diseñarse apoyos oclusales para la transmisión de la carga, y retenedores elásticos. El soporte dentario debe ubicarse en el mayor número de dientes, de tal manera que las fuerzas se ejerzan axialmente y protejan los tejidos mucosos subyacentes. 

En aquellas pacientes portadoras de prótesis removibles, se recomienda refuerzos regulares de higiene bucal, destartraje y pulido coronario, por la alta prevalencia de placa bacteriana y gingivitis detectada.  A los 6 meses de vida del bebé, se recomienda incorporar un refuerzo educativo por parte del profesional de salud que controle el crecimiento y desarrollo del niño o niña, que apunte a consejos dietarios, de higiene y de control de la transmisión vertical de Streptococcus mutans.