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Parto, prematurez y enfermedades del recién nacido

Analgesia del parto

Garantías

  • Garantía de acceso: Toda beneficiaria en trabajo de parto que, una vez informada acepte y con indicación médica; tendrá acceso a analgesia farmacológica.
  • Garantía de oportunidad: Tratamiento Inicio durante el trabajo de parto y en el parto, según indicación.

Objetivo guía

Esta guía es una referencia para la atención de las mujeres en trabajo de parto bajo el régimen de garantías explícitas.En este contexto, sus objetivos son:

  • Disminuir la variabilidad de la atención y las inequidades en el manejo del parto.
  • Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que a la analgesia del parto se refiere.
  • Aportar recomendaciones a los profesionales de la salud sobre el manejo de la analgesia durante el parto, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.

Recomendaciones

Descripción: El manejo del dolor es un aspecto fundamental de la actividad del equipo de salud encargado del apoyo y asistencia profesional de una madre en trabajo de parto y parto. Recomendaciones: El equipo profesional debe favorecer durante el parto:

  • Que la madre pueda adoptar las posiciones que le sean más cómodas
  • La deambulación según sus propias necesidades
  • La realización de masajes que resulten efectivos sobre todo cuando los aplican la pareja y/o acompañante, a los cuales idealmente se preparan durante el período prenatal
  • La aplicación de compresas calientes, a temperatura tolerable, en zonas de máxima tensión (ingle, sacro, periné)
  • La realización de esquemas respiratorios adecuados, que ayudan a la mujer frente al dolor
  • El apoyo farmacológico según las posibilidades locales del servicio respectivo y recomendaciones.

Alternativas: Se incluyen alternativas farmacológicas y no-farmacológicas. Los métodos farmacológicos para analgesia de parto son:

  • Regional: Neuraxial / bloqueos periféricos / local o infiltración
  • Inhalatoria
  • Sistémica: Intravenosa o intramuscular

Anestesia Regional

Anestesia y Analgesia neuraxial: el concepto neuraxial significa que se accede al neuroeje (neuroaxis), en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo, para la administración de agentes anestésicos locales y/o analgésicos opioides. Las técnicas involucradas en el concepto de anestesia/analgesia neuraxial son la epidural o peridural, la espinal o raquídea, y la combinada espinal+epidural.

Objetivo: Cuando se utilizan técnicas neuraxiales para analgesia en el trabajo de parto el objetivo primario es proveer adecuada analgesia materna con mínimo bloqueo motor. La evidencia actual demuestra que las técnicas analgésicas neuraxiales que preservan la movilidad materna durante el trabajo de parto, no alteran la evolución de éste ni la del período expulsivo, ni la forma de parto.

Otras Alternativas Bloqueos regionales

Formas menos recomendadas de analgesia regional en trabajo de parto: los bloqueos paracervicales y pudendos, se realizan en condiciones excepcionales, de emergencia durante el expulsivo.

Anestesia local: Las alternativas locales de infiltración perineal utilizadas son el uso de lidocaína al 2 % o diluida al 1 % en suero fisiológico. Equipamiento: necesario que se cuente con oxígeno de uso médico y aspiración central, elementos para el manejo y control de la vía aérea, monitoreo materno y fetal. Esto para manejo de complicaciones. También se debe contar con una vía venosa permeable e infusión parenteral de fluidos, previo a la inducción de la analgesia. Tiempo: para las parturientas en fase activa del parto, el factor que determina la aplicación de las técnicas neuraxiales es la presencia de dolor significativo. El momento de administración de la analgesia neuraxial no afecta el resultado del parto ( p.ej. incidencia de operación cesárea). Se sugiere que otras formas de resultado de parto (p.ej. espontáneo o instrumental) no son afectadas. Es consenso que la iniciación precoz de analgesia neuraxial (p.ej. dilatación cervical menor de 5 cm.) mejora la calidad de analgesia sin comprometer el resultado obstétrico ni aumentar los efectos adversos.

Indicación: El dolor materno significativo con requerimiento de analgesia neuraxial es condición suficiente para que esta sea administrada, sin embargo la solicitud debe estar precedida de una evaluación médica y examen obstétrico.

Inducción: El procedimiento debe ser realizado por un anestesiólogo certificado y/o un médico cirujano con práctica reconocida en anestesiología. No es recomendable la inducción de anestesia/analgesia neuraxial por médico cirujano sin experiencia en técnicas de reanimación, ni conocimiento del manejo de complicaciones anestésicas.

Indicación/ Contraindicación: La solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en el trabajo de parto es suficiente como indicación de realizar un procedimiento analgésico. Se sugiere indicación de analgesia epidural preferente para las siguientes situaciones:

  • Primigesta menor de 16 años
  • Patologías maternas que requieran manejo estricto del dolor: ej. Preeclampsia
  • Cardiopatías, enfermedades psiquiatricas.

Contraindicaciones Absolutas Rechazo de la paciente Trastornos de la coagulación (se describen las más frecuentes)

  • Plaquetopenia <60.000
  • Tratamiento anticoagulante
  • Shock Hipovolémico
  • Infección sitio de punción
  • Alergia conocida a anestésicos locales

Analgesia inhalada: La utilización de óxido nitroso (N2O) en mezcla al 50% con oxígeno es una alternativa eficaz en analgesia del Trabajo de parto. El N2O es fácil de administrar, tiene una latencia y término de efecto cortos, no deprime la contractilidad uterina, no afecta al feto ó al recién nacido, ni afecta la lactancia. Sin embargo, no ejerce un efecto analgésico potente en trabajo de parto activo. El óxido nitroso no tiene contraindicaciones médicas formales, excepto en situaciones clínicas especiales de retención de aire en cavidades corporales cerradas (ej. Neumotórax)

Analgesia sistémica: Los analgésicos opioides han sido utilizados en analgesia del trabajo de parto. El agente más utilizado es la Meperidina, se obtienen mayores niveles de alivio del dolor con la vía IV. Considerando el lento metabolismo de los opioides en el recién nacido, se han planteado posibles efectos no deseados, principalmente depresión respiratoria. Por esta razón, se recomienda que su uso solo en situaciones excepcionales alejadas del momento del parto. Intravenosa Intramuscular Dosis mg Latencia minutos Dosis mg Latencia minutos Duración Meperidina (Petidina) 25-30 5-10 40-50 30-45 2-3 hrs Fentanilo 0.025-0.05 2-3 0.05-0.075 10 30-60 min

Alternativas no farmacológicas: Según su mecanismo de acción, pueden ser clasificadas como:

  • Técnicas que reducen el estímulo doloroso: movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante contracción uterina, descompresión abdominal.
  • Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos: calor y frío superficial, inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto, tacto, masajes, acupresión sin agujas, aromaterapia.
  • Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes: orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio-analgesia, bio-retroalimentación durante clases prenatales.

Encargados de los procedimientos: El procedimiento de analgesia-anestesia peridural debe ser realizado por un profesional médico-cirujano con especialidad en anestesiología, o con experiencia demostrada en el área evaluada y certificada por el Director del Servicio de Salud respectivo. El procedimiento de anestesia regional espinal en la cesárea de emergencia puede estar a cargo del médico cirujano que forme parte del equipo profesional encargado de la asistencia del parto, en aquellos lugares en los cuales se ha planificado resolver la emergencia de esta manera. La analgesia inhalatoria es aplicada por la propia parturienta y monitorizada por el equipo profesional encargado de la asistencia profesional del parto. Los procedimientos de anestesia local están a cargo del equipo profesional encargado de la asistencia profesional del parto.

Prevención del parto prematuro

Garantías

 

Garantía de acceso: Toda beneficiaria embarazada:

  • Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación tendrá acceso a tratamiento y control posterior.

Garantía de oportunidad: 

Diagnóstico

  • Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro: Evaluación por médico dentro de 6 horas desde la derivación.

Tratamiento

  • Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro: Consulta con especialista dentro de 14 días, desde derivación.
  • Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica. Incluye corticoides en síntomas de parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación.

Objetivo guía

Entregar recomendaciones que permitan prevención y diagnóstico precoz de PP para médicos generales, que logre reducir la incidencia de RNBP y morbimortalidad asociada.

INTRODUCCIÓN

La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas, debe ser la que concentre el mayor esfuerzo en disminuirla. Los partos prematuros PP se consideran como un síndrome, una entidad multifactorial, y se distribuyen en: parto prematuro espontáneo con membranas integradas, parto prematuro asociado a rotura de membranas y parto prematuro iatrogénico.

La detección precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitirían disminuir al menos el número de niños prematuros de muy bajo peso al nacer, que son los que presentan más altos porcentajes de mortalidad y secuelas.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico específico

  • Identificación de los factores de riesgo de PP:
  • Gestación múltiple actual (factor de riesgo más fuerte).
  • Infección genitourinaria durante gestación.
  • Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.
  • Polihidroamnios.
  • PP anterior de hasta 35 semanas de gestación.
  • RPM anterior.
  • Antecedente de incompetencia cervical.
  • Hospitalización por síntomas de parto pretérmino en este embarazo.
  • Embarazo con DIU.

Diagnóstico de PP

  • Anamnesis antes de las 12 semanas de gestación, para determinar la incorporación a población de riesgo de PP.
  • Síntomas (amenaza) de parto prematuro: dinámica uterina + cambios cervicales. (1-2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos, borramiento 50% o más y/o dilatación > 1 cm). No hay consenso en la definición cuantitativa.
  • Trabajo de parto prematuro: ≥ 2 contracciones en 10 minutos durante 30 minutos, con modificación cervical (dilatación > 3 cm y/o borramiento > 80%) en gestacionaes entre 22-36+6 semanas.
  • Rotura prematura de membranas: rotura de membranas < 37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto; salida de líquido con olor a cloro, abundante, con o sin sangre; palpación de partes fetales a TV realizado por especialista
  • Incompetencia cervical: modificación cervical en ausencia de dinámica uterina detectable; aumenta también riesgo de infección intraamniótica y PP.

Manejo inicial

Prevención Primaria

  • Preconcepcional:
    • Control previo al embarazo a todas las mujeres en edad fertil: promoción y prevención de salud general, corregir hábitos alimentarios, consejería de tabaquismo, alcohol, drogas, control de enfermedad periodontal. Fortificación con ácido fólico (uso por 1 año antes del embarazo reduce hasta 70% la posibilidad de PP).
  • En el embarazo:
    • Búsqueda activa de factores de riesgo. Pacientes con factores de riesgo deben ser derivadas antes de 10 días a nivel secundario.
    • Búsqueda de ITU (urocultivo a las 12 semanas; frente a sospecha iniciar tratamiento con nitrofurantoína 100 mg c/8 h por 7 días, ajustar según ATB).
    • Búsqueda de portación de Streptococcus grupo B e identificación como portadoras de STGB para recibir profilaxis de sepsis connatal durante el parto.
    • Tamizaje clínico de riesgo SHE a las 11-14 semanas: edad materna, tabaquismo gestacional, IMC, etnia, historia de preeclampsia, HTA, DM, SAFF, trombofilias, medicamentos, historia familiar de SHE.
    • Ecografía a las 20-24 semanas: doppler de arterias uterinas, cervicometría.
    • Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas, en centros donde esto sea factible. La administración de progesterona disminuye en más de 40% el riesgo de PP en pacientes con cuello corto (menor a 25 mm).

Prevención secundaria

Evaluación por especialista antes de 10 días desde la determinación del riesgo de PP y posteriormente, control entre las 20-24 semanas en el que se realizará:

  • Búsqueda de Vaginosis bacteriana.
  • Medición de cuello con ultrasonido.
  • Doppler de arterias uterinas

Flujograma de manejo en APS y derivación

Prevención terciaria

  1. Pacientes con síntomas de parto prematuro:
    • Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente si se hospitaliza para evaluación o se indica reposo domiciliario, eventualmente antiespasmódicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si las contracciones persisten en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se debe hospitalizar.
    • Población de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo como SPPT.
    • Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT: hospitalizar indicando reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cervix.
      • Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnóstico de Falso Síntoma de Parto Prematuro.
      • Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto prematuro.
  2. Paciente con trabajo de parto
    • Las pacientes que continúan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25 mm, serán derivadas al centro definido en la Red Asistencial, donde se realizarán:
      • Determinación de edad gestacional
      • Confirmación diagnóstica: presencia de contracciones uterinas por evaluación médica y/o registro electrónico + modificaciones cervicales.
      • Identificación y tratamiento de la causa: estudio propuesto para factores de riesgo+ urocultivo + citoquímico y bacteriológico en casos específicos.
      • Tocolisis: Sugerido en embarazos < 35 semanas. Hidratación + reposo + fármacos.
      • Corticoides: administración intramuscular para inducir madurez pulmonar fetal, a pacientes en trabajo de PP entre 23 y 34 semanas.

Protección neurológica del RN

Administración de sulfato de magnesio entre las 28 y 32 semanas en pacientes con riesgo inminente de PP. Reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor.

Atención del Parto Prematuro

  • Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atención:

Si el feto se encuentra bajo el límite de sobrevida neonatal de un centro dado, se debe trasladar a la embarazada hasta un establecimiento adecuado. El traslado debe realizarse con personal idóneo, sólo con trabajo de parto inicial (dilatación < 4 cm) y feto en buenas condiciones. El traslado debe terrestre en distancias < 200 km., y por aire, en superiores.

  • Condiciones obstétricas:

Cualquier presentación que no sea cefálica/vértice requiere operación cesárea, al igual que cualquier otra contraindicación para parto vaginal.

Pacientes con rotura prematura de membranas RPM

Al romperse la indemnidad del saco amniótico se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez comprobada la RPM, la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la edad gestacional.

Seguimiento

 

Control médico postparto 30 días después del alta a mujeres que han presentado PP <32 semanas o preclampsia severa y eclampsia.

Prevención del parto prematuro

9.08.1.002

Garantías

Garantía de acceso: Toda beneficiaria embarazada:

§  Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

§  Con confirmación tendrá acceso a tratamiento y control posterior.

Garantía de oportunidad:

Diagnóstico

§  Embarazadas con síntomas de Parto Prematuro: Evaluación por médico dentro de 6 horas desde la derivación.

Tratamiento

§  Embarazadas con factores de riesgo de Parto Prematuro: Consulta con especialista dentro de 14 días, desde derivación.

§  Inicio dentro de 2 horas desde confirmación diagnóstica. Incluye corticoides en síntomas de parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación.

Objetivo guía

§  Entregar recomendaciones que permitan prevención y diagnóstico precoz de PP para médicos generales, que logre reducir la incidencia de RNBP y morbimortalidad asociada.

Introducción

La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas, debe ser la que concentre el mayor esfuerzo en disminuirla. Los partos prematuros PP se consideran como un síndrome, una entidad multifactorial, y se distribuyen en: parto prematuro espontáneo con membranas integradas, parto prematuro asociado a rotura de membranas y parto prematuro iatrogénico.

La detección precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitirían disminuir al menos el número de niños prematuros de muy bajo peso al nacer, que son los que presentan más altos porcentajes de mortalidad y secuelas.

RECOMENDACIONES

Diagnóstico específico

Identificación de los factores de riesgo de PP:

§  Gestación múltiple actual (factor de riesgo más fuerte).

§  Infección genitourinaria durante gestación.

§  Metrorragia de la segunda mitad del embarazo.

§  Polihidroamnios.

§  PP anterior de hasta 35 semanas de gestación.

§  RPM anterior.

§  Antecedente de incompetencia cervical.

§  Hospitalización por síntomas de parto pretérmino en este embarazo.

§  Embarazo con DIU.

Diagnóstico de PP:

§  Anamnesis antes de las 12 semanas de gestación, para determinar la incorporación a población de riesgo de PP.

§  Síntomas (amenaza) de parto prematuro: dinámica uterina + cambios cervicales. (1-2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos, borramiento 50% o más y/o dilatación > 1 cm). No hay consenso en la definición cuantitativa.

§  Trabajo de parto prematuro: ≥ 2 contracciones en 10 minutos durante 30 minutos, con modificación cervical (dilatación > 3 cm y/o borramiento > 80%) en gestacionaes entre 22-36+6 semanas.

§  Rotura prematura de membranas: rotura de membranas < 37 semanas, antes del inicio del trabajo de parto; salida de líquido con olor a cloro, abundante, con o sin sangre; palpación de partes fetales a TV realizado por especialista

§  Incompetencia cervical: modificación cervical en ausencia de dinámica uterina detectable; aumenta también riesgo de infección intraamniótica y PP.

Manejo inicial

Prevención Primaria

Preconcepcional:

Control previo al embarazo a todas las mujeres en edad fertil: promoción y prevención de salud general, corregir hábitos alimentarios, consejería de tabaquismo, alcohol, drogas, control de enfermedad periodontal. Fortificación con ácido fólico (uso por 1 año antes del embarazo reduce hasta 70% la posibilidad de PP).

En el embarazo:

·         Búsqueda activa de factores de riesgo. Pacientes con factores de riesgo deben ser derivadas antes de 10 días a nivel secundario.

  • Búsqueda de ITU (urocultivo a las 12 semanas; frente a sospecha iniciar tratamiento con nitrofurantoína 100 mg c/8 h por 7 días, ajustar según ATB).
  • Búsqueda de portación de Streptococcus grupo B e identificación como portadoras de STGB para recibir profilaxis de sepsis connatal durante el parto.
  • Tamizaje clínico de riesgo SHE a las 11-14 semanas: edad materna, tabaquismo gestacional, IMC, etnia, historia de preeclampsia, HTA, DM, SAFF, trombofilias, medicamentos, historia familiar de SHE.
  • Ecografía a las 20-24 semanas: doppler de arterias uterinas, cervicometría.
  • Medición de cérvix en examen de 22 a 24 semanas, en centros donde esto sea factible. La administración de progesterona disminuye en más de 40% el riesgo de PP en pacientes con cuello corto (menor a 25 mm).

Prevención secundaria

Evaluación por especialista antes de 10 días desde la determinación del riesgo de PP y posteriormente, control entre las 20-24 semanas en el que se realizará:

·         Búsqueda de Vaginosis bacteriana.

·         Medición de cuello con ultrasonido.

·         Doppler de arterias uterinas

<IMAGEN PREVPP>

Prevención terciaria

A.     Pacientes con síntomas de parto prematuro:

·         Población General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente si se hospitaliza para evaluación o se indica reposo domiciliario, eventualmente antiespasmódicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si las contracciones persisten en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se debe hospitalizar.

·         Población de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluación y manejo como SPPT.

·         Población General y de Riesgo con criterios diagnósticos de SPPT: hospitalizar indicando reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cervix.

          Si la dinámica uterina cede y el cuello mide más de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales), la paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnóstico de Falso Síntoma de Parto Prematuro.

          Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestación, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto prematuro.

B.      Paciente con trabajo de parto

Las pacientes que continúan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25 mm, serán derivadas al centro definido en la Red Asistencial, donde se realizarán:

·         Determinación de edad gestacional

·         Confirmación diagnóstica: presencia de contracciones uterinas por evaluación médica y/o registro electrónico + modificaciones cervicales.

·         Identificación y tratamiento de la causa: estudio propuesto para factores de riesgo+ urocultivo + citoquímico y bacteriológico en casos específicos.

·         Tocolisis: Sugerido en embarazos < 35 semanas. Hidratación + reposo + fármacos.

·         Corticoides: administración intramuscular para inducir madurez pulmonar fetal, a pacientes en trabajo de PP entre 23 y 34 semanas.

Protección neurológica del RN

Administración de sulfato de magnesio entre las 28 y 32 semanas en pacientes con riesgo inminente de PP. Reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor.

Atención del Parto Prematuro

·         Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atención. Si el feto se encuentra bajo el límite de sobrevida neonatal de un centro dado, se debe trasladar a la embarazada hasta un establecimiento adecuado. El traslado debe realizarse con personal idóneo, sólo con trabajo de parto inicial (dilatación < 4 cm) y feto en buenas condiciones. El traslado debe terrestre en distancias < 200 km., y por aire, en superiores.

·         Condiciones obstétricas. Cualquier presentación que no sea cefálica/vértice requiere operación cesárea, al igual que cualquier otra contraindicación para parto vaginal.

Pacientes con rotura prematura de membranas RPM

Al romperse la indemnidad del saco amniótico se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. Una vez comprobada la RPM, la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la edad gestacional.

Seguimiento

Control médico postparto 30 días después del alta a mujeres que han presentado PP <32 semanas o preclampsia severa y eclampsia.

Retinopatía del prematuro

Garantías

Garantía de acceso:

Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos o menor de 32 semanas de gestación al nacer:

  • Tendrán acceso a screening con fondo de ojo.
  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento según indicación médica.

Garantía de oportunidad:

  • Sospecha:
    • Primer Screening con fondo de ojo por oftalmólogo dentro de las 6 semanas desde el nacimiento.
    • Control con oftalmólogo (fondo de ojo) hasta alcanzar la madurez retinal.
  • Diagnóstico:
    • Confirmación diagnóstica dentro de 48 horas desde la sospecha.
  • Tratamiento:
    • Dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
  • Seguimiento:
    • Inicio dentro de 30 días desde la indicación médica.

INTRODUCCIÓN

Definición del problema

La Retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina, de origen multifactorial, producida por la existencia de una retina inmadura y solo parcialmente vascularizada al producirse el nacimiento prematuro.

Esta patología se suele presentar en dos fases: I o aguda y II de proliferación tardía o crónica. Cuando se produce un nacimiento prematuro, el proceso de vasculogénesis, puede alterarse, dado que cambia el ambiente intrauterino de relativa hipoxia y niveles fisiológicos del factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF), a un ambiente de relativa hiperoxia y bajos en VEGF. La formación de los vasos de la retina se detiene produciéndose una zona demarcada entre retina vascular y avascular (Fase I: 22-30 semanas de gestación). Como el ojo sigue creciendo sin un crecimiento de los vasos de la retina, se produce hipoxia y aumento de los niveles de VEFG lo cual estimula la angiogénesis (vascularización anormal) entre la retina vascular y avascular (Fase II: 31-45 semanas) (2). En etapas posteriores, estos vasos de neoformación pueden traccionar y desprender la retina y conducir a la ceguera.

La retinopatía del prematuro en sus etapas iniciales puede también regresar en forma espontánea y la retina completar su vascularización en forma normal.

Los factores de riesgo asociados a ROP son la prematurez (a menor edad gestacional, mayor riesgo de presentarla) y la condición de gravedad las primeras semanas de vida.

Objetivo guía:

  • Promover la detección y tratamiento precoz de la Retinopatía del prematuro en los menores de 1500g. y/o menores de 32 semanas.
  • Disminuir la incidencia de discapacidad visual secundaria a ROP IVB y V.
  • Orientar y promover el seguimiento de los prematuros portadores de ROP, especialmente los que han requerido cirugía con el fin de detectar alteraciones tardías.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

  • Prevención del parto prematuro ya que a mayor prematuridad, mayor incidencia y gravedad de la ROP
  • Evitar saturación mayor a 95% en el prematuro de riesgo para evitar hiperoxia que se relaciona con esta patología

Screening

  • Realizar examen de fondo de ojo (screening) por oftalmólogo entrenado a todos los recién nacidos menores de 32 semanas y/o de 1500 g.
  • Niños de mayor edad gestacional y peso en que su condición clínica o patología concomitante lo haga de alto riesgo de desarrollar ROP.
  • El primer examen debe realizarse a las 4 semanas post nacimiento y no antes de las 31 semanas de edad postconcepcional
  • Repetir examen hasta la vascularización de la retina

Sospecha diagnostica:

Hallazgos de sospecha al fondo de ojo: (clasificación retinopatía del prematuro anexo 1)

  • Enfermedad plus:
    • Se observan en el polo posterior de la retina vasos venosos dilatados y arteriales tortuosos, en al menos 2 cuadrantes. Establece la necesidad de tratamiento.
  • Enfermedad preplus:
    • Se observan anormalidades del polo posterior que son insuficientes para el diagnóstico de enfermedad plus, pero que demuestran más dilatación venosa y más tortuosidad arterial de lo normal.
  • Enfermedad umbral:
    • Se produce cuando la enfermedad plus se encuentra en 5 horas continuas u 8 horas acumuladas en etapa 3, en zona I o II. La ROP se encuentra en un punto de evolución en la que existe una probabilidad estadística de un 50% hacia la evolución a la ceguera.
  • ROP preumbral: Se clasifica en
    • ROP tipo 1:
      • ROP Zona I Cualquier etapa de ROP con enfermedad plus
      • ROP Zona I etapa 3 sin plus
      • ROP Zona II etapa 2 ó 3 con enfermedad plus
    • ROP tipo 2:
      • ROP en Zona I etapa 1 y 2 sin enfermedad plus
      • ROP en Zona II etapa 3 sin enfermedad plus

Tratamiento

  • Frente a sospecha diagnóstica de ROP que requiere tratamiento el RN debe ser trasladado al centro de referencia nacional, donde oftalmólogos expertos realizaran confirmación diagnóstica y eventual tratamiento.
  • Se hará tratamiento con láser como primera elección al 100% de los niños que lo requieran
  • Toda ROP tipo 1 debe ser tratada antes de las 72 horas de hecho el diagnóstico.
  • Las ROP tipo 2 se recomienda observación continua y frecuente
  • Post tratamiento el recién nacido debe recibir gotas oftálmicas de antibióticos y corticoides como antiinflamatorio. Y debe controlarse dentro de las 48 horas a 7 días después del procedimiento
  • El porcentaje de niños que requiere retratamiento con laser es mínimo y necesidad de éste debe ser evaluada entre los 7 y 15 días siguientes
  • La cirugía vitreoretinal debe realizarse en todos aquellos pacientes, en que habiéndose realizado láser, no se obtuvo el resultado deseado, es decir, no hubo regresión de la enfermedad o esta evolucionó a un desprendimiento retinal etapa 4A, 4B ó 5 y en aquellos casos que sin intervenciones previas avanzan hacia el desprendimiento de retina.
  • Los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento se realiza en etapa 4ª

Imagen n° 1: Flujograma

Seguimiento y Rehabilitación

  • Las complicaciones asociadas a ROP son: Estrabismo, ambliopía, defectos de refracción (especialmente miopía), anisometropía, catarata, glaucoma y desprendimiento de retina.
  • Recomendaciones de seguimiento oftalmológico del pretérmino.
    • 1500g. y/o < 32 semanas.
    • RN sin ROP o ROP II: Control anual hasta los 4 años
    • RN con ROP tipo 2: Cada 3 meses hasta el año, luego cada 6 meses hasta los 4 años y anualmente hasta los 18 años
  • En pacientes postquirúrgicos: primer control entre los 2 y 7 días post operación, segundo control a los 14 días y luego continuar como ROP tipo 2
  • Es importante mantener control oftalmológico cada 2 años después del alta del seguimiento del prematuro extremo, es decir, después de los 7 años.

Anexo: Clasificacion de retinopatía del prematuro

  • Etapas clínicas:
    • Etapa 1: Se puede observar una línea de demarcación entre el área de la retina vascularizada y la zona avascular de ésta.
    • Etapa 2: aparece un lomo o “ridge” que se extiende por fuera del plano de la retina.
    • Etapa 3: proliferación fibrovascular a partir del ridge
    • Etapa 4: desprendimiento de retina subtotal. Esta etapa se subdivide en:
      • A: Sin compromiso foveal: de muy mal pronóstico si no se trata precozmente con cirugía vitreo-retinal, evolucionando a etapa 4B y 5, representa una verdadera ventana terapéutica
      • B: con compromiso foveal: generalmente llegará al desprendimiento total. Su pronóstico visual es peor que en los casos 4 A y también requiere cirugía vitreo-retinal en forma urgente.
    • Etapa 5: desprendimiento total de retina. Tiene muy mal pronóstico visual, su manejo quirúrgico ofrece un mejor pronóstico que la historia natural de la enfermedad, logrando en los casos exitosos visión de deambulación o de luz y sombra.
  • Zonas comprometidas: El ojo se divide en tres zonas:
    • Zona I: Zona más posterior que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces la distancia papila- mácula, o 30° en todas direcciones a partir del nervio óptico. Es la zona menos comprometida, pero de mayor gravedad de la ROP.
    • Zona II: Zona media que se extiende desde el límite externo de la zona I hasta la ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado temporal.
    • Zona III: Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona II, en forma de semicírculo hacia la ora serrata.
  • Extensión de la Enfermedad:
    • Se refiere al área de la retina comprometida, para lo cual se divide el ojo en forma horaria por sectores.

Imagen n°2: Zonas de la retina

CÓDIGO SCM :9.08.1.005

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

GARANTÍAS GES:

a. Garantía de acceso:

Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos o menor de 32 semanas de gestación al nacer:

·         Tendrán acceso a screening con fondo de ojo.

·         Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

·         Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento según indicación médica.

b. Garantía de oportunidad:

Sospecha:

·         Primer Screening con fondo de ojo por oftalmólogo dentro de las 6 semanas desde el nacimiento.

·         Control con oftalmólogo (fondo de ojo) hasta alcanzar la madurez retinal.

Diagnóstico:

·         Confirmación diagnóstica dentro de 48 horas desde la sospecha.

Tratamiento:

·         Dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.

Seguimiento:

·         Inicio dentro de 30 días desde la indicación médica.

1. INTRODUCCIÓN

Definición del problema y epidemiología

La Retinopatía del prematuro (ROP) es una enfermedad proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina, de origen multifactorial, producida por la existencia de una retina inmadura y solo parcialmente vascularizada al producirse el nacimiento prematuro.

Esta patología se suele presentar en dos fases: I o aguda y II de proliferación tardía o crónica. Cuando se produce un nacimiento prematuro, el proceso de vasculogénesis, puede alterarse, dado que cambia el ambiente intrauterino de relativa hipoxia y niveles fisiológicos del factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF), a un ambiente de relativa hiperoxia y bajos en VEGF. La formación de los vasos de la retina se detiene produciéndose una zona demarcada entre retina vascular y avascular (Fase I: 22-30 semanas de gestación). Como el ojo sigue creciendo sin un crecimiento de los vasos de la retina, se produce hipoxia y aumento de los niveles de VEFG lo cual estimula la angiogénesis (vascularización anormal) entre la retina vascular y avascular (Fase II: 31-45 semanas) (2). En etapas posteriores, estos vasos de neoformación pueden traccionar y desprender la retina y conducir a la ceguera.

La retinopatía del prematuro en sus etapas iniciales puede también regresar en forma espontánea y la retina completar su vascularización en forma normal.

Los factores de riesgo asociados a ROP son la prematurez (a menor edad gestacional, mayor riesgo de presentarla) y la condición de gravedad las primeras semanas de vida.

b.      Objetivo guía:

       Promover la detección y tratamiento precoz de la Retinopatía del prematuro en los menores de 1500g. y/o menores de 32 semanas.

       Disminuir la incidencia de discapacidad visual secundaria a ROP IVB y V.

       Orientar y promover el seguimiento de los prematuros portadores de ROP, especialmente los que han requerido cirugía con el fin de detectar alteraciones tardías.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria

       Prevención del parto prematuro ya que a mayor prematuridad, mayor incidencia y gravedad de la ROP

       Evitar saturación mayor a 95% en el prematuro de riesgo para evitar hiperoxia que se relaciona con esta patología

Screening

       Realizar examen de fondo de ojo (screening) por oftalmólogo entrenado a todos los recién nacidos menores de 32 semanas y/o de 1500 g.

       Niños de mayor edad gestacional y peso en que su condición clínica o patología concomitante lo haga de alto riesgo de desarrollar ROP.

       El primer examen debe realizarse a las 4 semanas post nacimiento y no antes de las 31 semanas de edad postconcepcional

       Repetir examen hasta la vascularización de la retina

Sospecha diagnostica:

Hallazgos de sospecha al fondo de ojo: (clasificación retinopatía del prematuro anexo 1)

       Enfermedad plus: Se observan en el polo posterior de la retina vasos venosos dilatados y arteriales tortuosos, en al menos 2 cuadrantes. Establece la necesidad de tratamiento.

       Enfermedad preplus: Se observan anormalidades del polo posterior que son insuficientes para el diagnóstico de enfermedad plus, pero que demuestran más dilatación venosa y más tortuosidad arterial de lo normal.

       Enfermedad umbral: Se produce cuando la enfermedad plus se encuentra en 5 horas continuas u 8 horas acumuladas en etapa 3, en zona I o II. La ROP se encuentra en un punto de evolución en la que existe una probabilidad estadística de un 50% hacia la evolución a la ceguera.

       ROP preumbral: Se clasifica en

o   ROP tipo 1:

§  ROP Zona I Cualquier etapa de ROP con enfermedad plus

§  ROP Zona I etapa 3 sin plus

§  ROP Zona II etapa 2 ó 3 con enfermedad plus

o   ROP tipo 2:

§  ROP en Zona I etapa 1 y 2 sin enfermedad plus

§  ROP en Zona II etapa 3 sin enfermedad plus

Tratamiento

       Frente a sospecha diagnóstica de ROP que requiere tratamiento el RN debe ser trasladado al centro de referencia nacional, donde oftalmólogos expertos realizaran confirmación diagnóstica y eventual tratamiento.

       Se hará tratamiento con láser como primera elección al 100% de los niños que lo requieran

       Toda ROP tipo 1 debe ser tratada antes de las 72 horas de hecho el diagnóstico.

       Las ROP tipo 2 se recomienda observación continua y frecuente

       Post tratamiento el recién nacido debe recibir gotas oftálmicas de antibióticos y corticoides como antiinflamatorio. Y debe controlarse dentro de las 48 horas a 7 días después del procedimiento

       El porcentaje de niños que requiere retratamiento con laser es mínimo y necesidad de éste debe ser evaluada entre los 7 y 15 días siguientes

       La cirugía vitreoretinal debe realizarse en todos aquellos pacientes, en que habiéndose realizado láser, no se obtuvo el resultado deseado, es decir, no hubo regresión de la enfermedad o esta evolucionó a un desprendimiento retinal etapa 4A, 4B ó 5 y en aquellos casos que sin intervenciones previas avanzan hacia el desprendimiento de retina.

       Los mejores resultados se obtienen cuando el tratamiento se realiza en etapa 4ª

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Seguimiento y Rehabilitación

       Las complicaciones asociadas a ROP son: Estrabismo, ambliopía, defectos de refracción (especialmente miopía), anisometropía, catarata, glaucoma y desprendimiento de retina.

       Recomendaciones de seguimiento oftalmológico del pretérmino.

o   1500g. y/o < 32 semanas.

o   RN sin ROP o ROP II: Control anual hasta los 4 años

o   RN con ROP tipo 2: Cada 3 meses hasta el año, luego cada 6 meses hasta los 4 años y anualmente hasta los 18 años

       En pacientes postquirúrgicos: primer control entre los 2 y 7 días post operación, segundo control a los 14 días y luego continuar como ROP tipo 2

       Es importante mantener control oftalmológico cada 2 años después del alta del seguimiento del prematuro extremo, es decir, después de los 7 años.

ANEXOS

 CLASIFICACIÓN RETINOPATÍA DEL PREMATURO

1.-Etapas clínicas:

       Etapa 1: Se puede observar una línea de demarcación entre el área de la retina vascularizada y la zona avascular de ésta.

       Etapa 2: aparece un lomo o “ridge” que se extiende por fuera del plano de la retina.

       Etapa 3: proliferación fibrovascular a partir del ridge

       Etapa 4: desprendimiento de retina subtotal. Esta etapa se subdivide en:

o   A: Sin compromiso foveal: de muy mal pronóstico si no se trata precozmente con cirugía vitreo-retinal, evolucionando a etapa 4B y 5, representa una verdadera ventana terapéutica

o   B: con compromiso foveal: generalmente llegará al desprendimiento total. Su pronóstico visual es peor que en los casos 4 A y también requiere cirugía vitreo-retinal en forma urgente.

       Etapa 5: desprendimiento total de retina. Tiene muy mal pronóstico visual, su manejo quirúrgico ofrece un mejor pronóstico que la historia natural de la enfermedad, logrando en los casos exitosos visión de deambulación o de luz y sombra.

2.-Zonas comprometidas:El ojo se divide en tres zonas:

       Zona I: Zona más posterior que se extiende desde el nervio óptico hasta dos veces la distancia papila- mácula, o 30° en todas direcciones a partir del nervio óptico. Es la zona menos comprometida, pero de mayor gravedad de la ROP.

       Zona II: Zona media que se extiende desde el límite externo de la zona I hasta la ora serrata del lado nasal y aproximadamente hasta el ecuador del lado temporal.

       Zona III: Esta es la zona externa que se extiende desde el borde externo de la zona II, en forma de semicírculo hacia la ora serrata.

3.- Extensión de la Enfermedad:

       Se refiere al área de la retina comprometida, para lo cual se divide el ojo en forma horaria por sectores.

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Hipoacusia sensorioneural en el prematuro

Garantías

Garantía de acceso:

Todo Beneficiario Prematuro nacido a contar del 1° de julio de 2005 con menos de 1.500 gramos al nacer o menor de 32 semanas de gestación:

  • Tendrá acceso a screening auditivo.
  • Con Screening alterado, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Garantía de oportunidad:

  • Sospecha:
    • Screening auditivo automatizado, previo al alta de la unidad de neonatología
  • Diagnóstico:
    • Confirmación diagnóstica dentro de 3 meses con screening alterado.
  • Tratamiento:
    • Audífonos: dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica.
    • Implante Coclear, dentro de 180 días desde indicación médica.
  • Seguimiento:
    • Primer control dentro de 14 días desde implementación de audífonos o implante coclear.

Objetivo guía:

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con hipoacusia neurosensorial bilateral que tienen la condición de haber nacido antes de las 32 semanas o haber pesado menos de 1500 gramos. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:

  • Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y derivación de los pacientes prematuros (menores de 32 semanas ó 1500 gramos), con hipoacusia neurosensorial.
  • Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de estos pacientes.
  • Ayudar a encontrar estándares futuros para la evaluación de procesos y resultados de los distintos establecimientos involucrados en el manejo de los pacientes con hipoacusia neurosensorial.
  • Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes, basadas en la mejor evidencia científica disponible, con el consenso de los expertos y adaptadas al contexto nacional e incluso regional.

Introducción

Definición del problema y epidemiología

Estudios al respecto demuestran que las personas afectadas por una hipoacusia sin implementación auditiva y con diagnóstico tardío, padecen de un escaso o nulo desarrollo del lenguaje oral lo que incide en un sano desarrollo cognitivo, afectivo y social.

 El promedio de edad en el cual se hace el diagnóstico, sin contar con programas de detección precoz, es alrededor de los 3 años. Es precisamente hasta los dos o tres años el «periodo crítico” cuando existe en el ser humano la mayor plasticidad neuronal y con ello se establecen las bases del desarrollo del lenguaje y de la comunicación.

Definición de Hipoacusia Sensorioneural Bilateral: déficit auditivo secundario a una alteración de la vía auditiva central o del oído interno, que dificulta la transmisión del estímulo hacia el sistema nervioso central, afectando ambos oídos.

RECOMENDACIONES

Tamizaje y sospecha diagnóstica

Se realizará examen de screening auditivo o pesquisa de hipoacusia a todos los niños prematuros menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas de gestación previo al alta, de los centros de neonatología (aproximadamente 34-36 semanas edad gestacional corregida).

El examen de elección en los prematuros son los potenciales automatizados de tronco cerebral (PEATa) realizado en ambos oídos por la incidencia de patología neural. Este examen será realizado con el niño en sueño fisiológico.

Los niños que no pasan este primer examen, uni o bilateral, serán citados a un 2º examen de potenciales evocados auditivos automatizados que se realizará en ambos oídos, ambulatorio, 2 a 4 semanas post alta.

Si el examen de potenciales evocados auditivos automatizado es normal en ambos oídos se califica como “PASA”, y continuará su control en el programa de seguimiento de prematuro vigilando el desarrollo del lenguaje.

Si el menor no pasa el examen de screening auditivo en uno o en ambos oídos por segunda vez, se califica como “REFIERE”, y debe ser derivado a los servicios de Otorrinolaringología.

Confirmación diagnóstico

Todos los niños menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas, con examen de screening alterado Uni o Bilateral y/o con sospecha de hipoacusia en el policlínico de seguimiento de prematuro, serán citados en los servicios de otorrinolaringología para su estudio y serán evaluados con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral extendidos (PEAT) e impedanciometría.

El diagnóstico una vez confirmado, será planteado a la familia por el médico para instalar una terapia antes de los 6 meses edad corregida. Se debe derivar a los padres a equipo especializado para apoyo psicológico y evaluación socio económica por asistente social.

Tratamiento

Se equipará con audífono los niños que sean portadores de hipoacusia neurosensorial bilateral. La implementación será en forma bilateral.

En caso de coexistir una otitis media con efusión, esta patología debe resolverse previo a la instalación del audífono. Si esta patología se presenta durante el proceso de rehabilitación, debe corregirse con plazo máximo de un mes. Según normas de cada servicio de ORL.

Además de la entrega del audífono y su molde, se hará la derivación al Equipo Rehabilitador para comenzar el programa de intervención temprana y se realizará un seguimiento para monitorear el uso y estado del audífono.

La detección precoz de la hipoacusia y el inicio a temprana edad del uso de audífonos, junto a una terapia auditivo verbal, permiten obtener resultados extraordinarios. Sin embargo existe un grupo de pequeños, que se estima cercano al 10% de los casos de hipoacusia, en los que la ayuda que le brindan los audífonos es insuficiente, por lo que se debe recurrir al Implante Coclear. Los implantes cocleares sólo están indicados en niños que padecen sordera profunda bilateral neurosensorial (PTP mayor a 90 dB) y que no reciben beneficio con el uso del audífono en conjunto con una adecuada amplificación y participación en un programa de habilitación auditivo verbal.

Seguimiento y rehabilitación

  • Rehabilitación

De los métodos actualmente utilizados en Chile para la rehabilitación de los niños sordos, el método auditivo verbal (MAV), ha sido muy eficaz para desarrollar lenguaje oral con cualidades de voz lo más cercana a lo normal, permitiendo a la hora de integrar a los niños al mundo de los oyentes, puesto que contempla su incorporación a escuelas comunes para completar su rehabilitación. Este método entrega todas las herramientas necesarias para una pronta y adecuada integración de los niños con trastornos auditivos.

La Rehabilitación auditiva se realiza en etapas, contemplando la participación de diversos profesionales (fonoaudiólogo, ORL, psicólogo, etc), quienes realizarán  evaluaciones periódicas respecto a su desarrollo orofacial, auditivo, lingüístico, comunicativo y psicológico; capacitaciones para la familia, Terapia auditiva verbal y articulación con las instituciones educativas para integrar al niño a escolaridad regular o diferencial, según sus características.

  • Seguimiento

Independiente del resultado del screening neonatal todo niño prematuro por ser perteneciente a la población de riesgo debe ser vigilado o seguido desde el punto de vista audiológico hasta los 3 años para vigilar la hipoacusia de aparición tardía, progresiva, trastornos auditivos fluctuantes de oído medio e hipoacusias auditivas neurales. Las recomendaciones para los niños con factores de riesgo son monitoreo audiológico cada 6 meses hasta los 3 años.

Los factores de riesgo para hipoacusia de aparición tardía son: Sospecha de los padres o cuidadores en cuanto a audición, lenguaje y/o retraso del desarrollo. Historia familiar de hipoacusia en la infancia (estigmas físicos asociados a Síndromes genéticos que presentan déficit auditivos). Síndromes asociados a hipoacusia neurosensorial de aparición tardía tales como: neurofibromatosis, osteopetrosis, etc. Otitis recurrente con efusión a lo menos por 3 meses. Infecciones postnatales asociadas a pérdidas auditivas ej. Meningitis. Infecciones intrauterinas TORCH. Antecedentes de exanguineo transfusiones. Síndromes asociados a deficiencias auditivas. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Traumatismo de peñasco. Otitis media recurrente. Otitis media recurrente con efusión por lo menos durante 3 meses.

Los pacientes implementados o implantados tienen seguimiento hasta los 7 años.

Además, se recomienda realizar una interconsulta a ORL a los niños prematuros menores de 32 semanas o 1500 g, con etapa de pesquisa normal, para generar el alta del programa.

Anexo n°1: Flujograma de manejo del paciente prematuro de menos de 32 semanas ó 1500 gramos con hipoacusia neurosensorial bilateral 

Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario recién nacido:

  • Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a continuar tratamiento.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico y Tratamiento

  • Inicio de tratamiento, desde la sospecha.
  • Ingreso a prestador con capacidad de resolución integral: dentro de 72 horas, desde la sospecha.

Objetivo guía

  • Disminuir la morbimortalidad neonatal por SDR
  • Disminuir las secuelas respiratorias
  • Contribuir a mejorar la calidad de vida de los niños que egresan de Neonatología.

RECOMENDACIONES

ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA (EMH)

Mayor incidencia a menor edad gestacional, 50% en <34 semanas. Causado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar.

  • Prevención EMH

Las medidas de prevención están dirigidas a:

  • Uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides prenatales.
    • Toda embarazada con riesgo de Parto prematuro entre 24-34 semanas de EG, debe recibir Corticoides antenatales (en ausencia de corioamnionitis).
      • Betametasona 12 mg IM c/24 hrs x 2 dosis, o Dexametasona 6 mg c/12 hrs x 4 dosis. 
      • NO útil repetir dosis si no ha ocurrido el parto aún después de 7 días.
      • Se recomienda corticoide antenatal en embarazo de pretérmino con Rotura prematura de membranas a las 24-32 semanas gestación, en ausencia de signos clínicos de corioamnionitis.
  • Prevención de parto prematuro
  • Confirmación Diagnóstica
    • Clínica: Síndrome de Dificultad Respiratoria Quejido
    • Rx de Tórax: Desde discreta opacidad, hasta aspecto retículo nodular uniforme, en vidrio esmerilado, broncograma aéreo, disminución del volumen pulmonar
    • Gases en sangre arterial: Insuficiencia Respiratoria
  • Tratamiento EMH
    • Manejo General (ante sospecha)
      • FIO2 y presiones controladas.
      • Hospitalización en UCI Neonatal.
      • Ambiente térmico neutral.
      • Monitorización Cardiorrespiratoria continua, saturación de pulso y medición de presión arterial
      • Oxigenoterapia para mantener saturación 88-94% según pauta.
      • Aporte de solución glucosada, según peso de nacimiento. Considere aporte de aminoácidos el segundo día de vida en el menor de 1.000 g. y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimentación enteral precoz.
      • Mantener equilibrio hemodinámico, evitar cambios bruscos de presión arterial y/o
      • volemia por el riesgo de HIV.
      • Exámenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx. tórax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infección, hemocultivo.
      • Infección connatal: a veces es muy difícil diferenciar clínicamente una EMH y la
      • bronconeumonía especialmente estreptocócica, incluso pueden combinarse. Reevalúe la presencia de infección según exámenes y evolución.
      • En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del prematuro una vez estabilizado.
    • Manejo Respiratorio
      • Uso de Surfactante:
        • Requiere intubación orotraqueal.
        • Dosis: 100 mg/kg/dosis. 
          • RNPT <27 sem (esquema de rescate precoz, <2 hrs de vida):
            • Todo RN <750 grs con dificultad respiratoria y que requiera O2 >30%
            • Puede usarse en forma profiláctica siempre que se cuente con personal experimentado y sistema de ventilación manual. 
          • RNPT >27 sem, 750-1500 grs: 
            • Ante sospecha de SDR y req. O2 >40% en CPAP. Idealmente antes de 2 hrs, siempre antes de 24 hrs de vida. 
          • RNPT >27 sem y >1500 grs:
            • Ante sospecha clínica de SDR, con a/A O2<0,25 estando en CPAP
        • Criterios de retratamiento con surfactante:
          • Persistencia de altos requerimientos de O2 y/o VM. Evaluar c/6 hrs luego de 1° dosis
          • 2° dosis: si estando en VM, requiere PMVA>7 y FiO2 >0,3 + Rx compatible con EMH
          • Excepcionalmente 3° dosis:
            • Si PMVA >7 y relación a/A O2  <0,25 + Rx compatible con EMH, en ausencia de patología intercurrente.
      • Manejo Ventilatorio:
        • RN peso <750grs y/o 27 semanas:
          • Conectar a VM para recibir surfactante, o traslado a centro especializado.
        • RN >27 semanas que respiren espontáneamente, y que requieran de O2 <30%:
          • Considerar CPAP profiláctico, con PEEP 5-7 y FiO2 hasta 0,4
        • Todo RN con SDR conectado a CPAP profiláctico que no logra SaO2 >88%, pO2>50 con FiO2<40%:
          • Tomar GSA y RX, proceder a Intubación, y aplicar Surfactante.
        • Si post surfactante, requiere PIM <18 y FiO2 <40% para pO2>50%
          • Puede extubarse y seguir con CPAP.
          • Considerar antes de extubar Aminofilina o Cafeina en <30 semanas y ante apneas.
        • Debe permanecer en VM:
          • Mientras requiera PIM>18 y FiO2 >40% para saturar>88% y tener pO2 >50.
          • Si presenta pCO2 >55 con pH <7,25
          • Apneas que requieren ventilación a presión positiva
          • Más de 1 apnea por hora que requiera estímulo.
        • Usar ventilación cuidadosa:
          • Volúmenes corrientes entre 4-5ml/kg
          • Lograr acoplamiento de ventilaciones espontáneas con ventilaciones asistidas
          • Mantener pO2 50-80 mm Hg
          • Mantener pCO2 45-60 mm Hg
          • Mantener pH>7,25
      • Monitoreo de tratamiento respiratorio:
        • Monitoreo continuo cardiorrespiratorio con saturación de pulso, observación de aparición de apneas.
        • Instalación de línea arterial (de preferencia catéter de arteria umbilical) para toma confiable de gases y monitorización continua de presión arterial invasiva en caso necesario.
        • Gases arteriales seriados
        • Radiografía de Tórax
  • Ductus Arterioso Persistente: 
    • Incidencia e inversamente proporcional a EG. Buscar desde 2° día de vida, con Ecocardiografía. 
    • Realizar tratamiento con Indometacina: 
      • En RN sintomático con repercusión HD del DAP, previo control con exámenes (Hemograma, Función renal, Pruebas coagulación).
      • Alternativa: Ibuprofeno 
    • Cierre quirúrgico: Si existe contraindicación de cierre farmacológico ó si después del 2º curso de Indometacina o ibuprofeno aún hay evidencia ecográficas de DAP.
  • Seguimiento EMH:
    • <1500 grs: En Policlínico de especialidad
    • >1500 grs: en Consultorio

BRONCONEUMONIA (BRN)

Corresponde a un cuadro infeccioso pulmonar, complicación de Infecciones connatales (<48 hrs) o Infección nosocomial en primeros 28 días de vida (hasta alta de neonatología en prematuro).

  • Prevención:
    • BRN Connatal: Manejo de madre portadora de SGB.    
  • Confirmación Diagnóstica: Según antecedentes Clínicos
    • Maternos:
      • Fiebre
      • Hijo previo con enfermedad por SGB o Listeria Monocytogenes
      • Infección del tracto genitourinario materno reciente
      • Antecedente de embarazo con DIU, que puede asociarse a sepsis connatal y a BRN
      • Perfil biofísico alterado pesquisado en el preparto
    • Recién Nacido.
      • Dificultad respiratoria precoz que se agrava progresivamente
      • Polipnea
      • Quejido
      • Cianosis
      • Retracción progresiva
      • Apneas
      • Inestabilidad térmica
      • Prematuro que nace con liquido amniótico con Meconio
  • Tratamiento
    • Medidas Generales (ante sospecha):
      • Hospitalización en Neonatología
      • Exámenes iniciales: Rx Tórax, GSA, Hemograma, PCR, Hemocultivos
      • O2 por Hood, apoyo ventilatorio. Conexión precoz a CPAP. VM si es necesario
      • Antibióticos.
      • Aporte hidroelectrolítico según peso y edad. 
      • Mantener PA normal o ligeramente alta para evitar riesgo de HTP
      • Mantener pH 7.35-7.40 con Pco2 40-50. En sospecha de HTP: pH cercano a 7.45
    • Antibióticos: 
      • Connatal:
        • Amplio espectro, EV: 1° Línea Ampicilina, + Gentamicina o Anikacina
      • Nosocomial: 
        • Según epidemiología local (cubrir Staphylo y gram -)-
        • En general: Cloxacilina, + Aminoglucósido o Cefotaxima
        • Ante sospecha de SAMR: Vancomicina. –
        • Sospecha Staphylococcus en UCI: iniciar con Vancomicina, cambiar a Cloxacilina según cultivo y antibiograma.
      • Duración tto:
        • 7 días en infecciones evidentes sin germen demostrado.
        • BRN + Sepsis + HC (+): 10-14 días.
        • Cultivo LCR (+): 14-21 días
        • BRN por Hongos: Fluconazol o Anfotericina por 14-21 días según confirmación. 
      • Manejo catéteres: Retirar en caso de HC(+) a hongos, en colonización por gram(-), y EBSA
  • Seguimiento BRN: 
    • Igual a EMH.

SINDROME ASPIRATIVO MECONIAL (SAM)

Definido como dificultad respiratoria secundaria a aspiración de meconio en vía aérea antes o durante el nacimiento.

  • Etiología:
    • Eliminación de meconio por feto producto de fenómeno hipóxico intrauterino, que cuando es aspirado produce inflamación en tejido pulmonar, inactivación de surfactante, ocupación alveolar. Atelectasias distales, sobredistención y ruptura alveolar.
  • Prevención:
    • Control del embarazo, especialmente >41 sem. Manejo del feto de alto riesgo.
    • RN con líquido amniótico con meconio: aspiración traqueal no reduce riesgo de SAM. Lo esencial es iniciar ventilación lo antes posible.
  • Sospecha Diagnóstica:
    • Antecedente LA con meconio + Clínica de SDR + Rx tórax con infiltrado difuso en parches asimétricos, sobredistensión, atelectasias.
  • Tratamiento
    • Manejo General: 
      • Hospitalización en UCI Neonatología
      • Ambiente térmico neutral
      • Exámenes iniciales: GSA, Rx tórax, Hemograma, HC ante sospecha infección, Perfil bioquímico, ELP, función renal, ecocardiografía
      • Monitorización estricta de HD, cateterización de arteria umbilcal
      • Alimentación enteral con estabilidad HD y respiratoria, de lo contrario A. Parenteral
      • Sedoanalgesia con Fentanyl
      • Sospecha de infección connatal: tratamiento antibiótico correspondiente
      • Surfactante: no disminuye la mortalidad, pero puede reducir la severidad del distress respiratorio y la necesidad de ECMO.
        • Considerar en SAM con VM y requerimientos de FiO2 >0,5. Hasta 4 dosis de endotraqueales de 100-150 mg/kg c/6 hrs
    • Manejo Complicaciones Agudas e Intercurrencias:
      • Escape aéreo: más frecuente en VM. Alto índice de sospecha. Drenaje pleural rápidamente.
      • Hipertensión Pulmonar: Si hipoxemia es moderada a severa, hacer Ecocardiografía para evaluar shunt D-I
  • Seguimiento
    • En consultorio al alta.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada debido a cortocircuito D-I a través de foramen oval o Ductus arterioso, con insuficiente flujo pulmonar por persistencia de presión de arteria pulmonar alta, en corazón estructuralmente normal. Generalmente complicación de una SDR.

  • Prevención
    • Adecuado control del embarazo y manejo del feto de alto riesgo.
    • Monitoreo continuo del parto.
    • Pesquisa precoz de sufrimiento fetal y resolución oportuna.
  • Confirmación Diagnóstica:
    • Historia Clínica: en RN cercano al término o post maduro.
      • Sufrimiento fetal agudo, hipoxia perinatal con o sin aspiración de meconio.
      • Evidencias de infección (Madre SGB + y/o > 18 hrs membranas rotas).
      • Uso prenatal de antiprostaglandínicos (Indometacina, aspirina, ibuprofeno u otros).
      • Diagnóstico prenatal de malformaciones (HDC).
    • Examen Físico:
      • Cianosis, que no mejora con Oxigeno en concentraciones altas.
      • Disociación entre grado de dificultad respiratoria y cianosis.
      • Signos de dificultad respiratoria de diferente magnitud
      • Gran labilidad frente a estímulos con cianosis y caídas de saturación de oxígeno difícil de recuperar.
      • Diferencias en oxigenación con saturación preductal vs. postductal > 10%
      • Pueden presentar shock con pulsos, PA y perfusión periférica disminuida y signos de insuficiencia cardiaca
    • Examenes
      • Rx de tórax: Infiltrados y/o imágenes características de su patología de base. En HTPP primaria se observa hipoperfusión pulmonar, con pulmón hiperlúcido.
      • Gases en sangre:
        • Hipoxemia a pesar de FiO2 100%
        • pO2 preductal 20 mm Hg sobre la post-ductal, sugiere HPP con shunt ductal (pero la ausencia de estas no descarta el diagnostico)
      • Ecocardiografía: Permite diferenciar con cardiopatía congénita estructural.
        • Hipertensión pulmonar
        • Shunt de D-I por el foramen oval y/o Ductus
        • Presión de VD estimada por el jet de regurgitación tricuspídea > a 2/3 de la presión arterial sistólica sistémica
        • Evaluar la contractilidad y descartar otras anomalías estructurales
  • Tratamiento
    • Manejo general (ante sospecha dentro de 2 horas):
      • Hospitalización en UCI
      • Realizar cateterismo arterial y venoso umbilical
      • Oxigenoterapia en halo con FiO2 hasta O.7
      • Considerar conexión a ventilación mecánica
        • Si requiere más de 0.7 de FiO2, para saturar > 90
        • Deterioro respiratorio, acidosis o compromiso hemodinámico
      • Exámenes de Laboratorio:
        • Rx Tórax, GSA, Hemograma, Hemocultivos
      • Confirmación Diagnóstica:
        • Ecocardiografía bidimensional Doppler, en <12 horas.
        • Si no se dispone de uno, trasladar a un centro de referencia GES, idealmente en <12 horas de la sospecha
    • Tratamiento HTPP
      • 1ª Etapa: Corregir y/o evitar factores que alteran el balance Resistencia Vascular Pulmonar/ Resistencia Vascular Sistémica (RVP/RVS)
        • Corrección de la hipoxia e hipercapnia alveolar
        • Corregir y/o evitar acidosis
        • Corregir o evitar la hipotensión sistémica
        • Evitar dolor y sobre estimulación
      • 2ª Etapa: Medidas que disminuyan la RVP y Optimizar Ventilación sólo en Unidades de Cuidado Intensivo Terciarias de Referencia
        • Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO)
        • Oxido Nítrico Inhalatorio (NOi)
      • 3ª Etapa ECMO
        • Terapias Alternativas
        • Alcalinización:
        • Sildenafil
  • Seguimiento
    • En su consultorio al alta

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGENITA (HDC)

Defecto embrionario en que falla el cierre del canal pleuroperitoneal. Aparece HPP por vasculatura pulmonar estructuralmente alterada.

  • Sospecha Diagnóstica:
    • Ecografía prenatal: vísceras abdominales dentro del tórax, desviación del mediastino. 70% por PHA.
    • Ecocardiografía fetal para descartar cardiopatía congénita e hipoplasia de cavidades cardiacas.
    • Factores mal pronóstico: Diagnóstico <25 semanas gestación; Malformaciones o síndromes asociados; índice ecográfico relación pulmón cabeza <1.
  • Confirmación Diagnóstica:
    • Clínica: Distintos grados de severidad.
      • SDR con abdomen excavado
      • Insuficiencia respiratoria en grado variable
      • Disminución, asimetría o ausencia de murmullo vesicular
      • Desplazamiento del latido cardiaco
      • Auscultación de ruidos hidroaéreos en tórax
      • Ausencia de excursión respiratoria del hemitórax comprometido.
    • Confirmación con Rx Tórax
      • Aire en asas intestinales y estómago en tórax, o velamiento difuso de hemitórax.
    • Ecografía abdominal
      • Diagnóstico del contenido herniario
  • Tratamiento
    • Manejo Médico:
      • Parto en centro de alta complejidad.
      • Postparto inmediato:
        • intubación endotraqueal y VM. 
        • SNG para aspiración continua.
        • Monitoreo HD.
      • Primer día:
        • GSA a los 20 min y cada 3-4 hrs.
        • Exámenes: Rx tórax, Calcemia, ELP, Glicemia, Ecocardiografía.
        • VM con mínimo barovolutrauma
        • VAFO: en casos graves.
        • NOi: si no mejora oxigenación con VAFO
    • Manejo Quirúrgico:
      • Una vez estabilizado el paciente HD y respiratorio, en espera de disminución significativa de RVP
    • ECMO. Se indica en pacientes con:
      • Saturación < 85% preductal e IO >35-40 por 4 hrs a pesar de terapia máxima
      • Con evidencia de reversibilidad de su condición pulmonar
      • Sin contraindicaciones para ECMO
  • Seguimiento:
    • Policlínico de cirugía infantil y broncopulmonar.

Displasia broncopulmonar del prematuro

Displasia broncopulmonar del prematuro

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario Prematuro, de menos de 1.500 gramos al nacer o menores de 32 semanas de gestación:

  • Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
  • Acceso a Oxigenoterapia domiciliaria según resultado de Saturometría continua.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

  • Dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.

Seguimiento

  • Primer control dentro de 14 días después del alta hospitalaria.

Objetivo guía

  • Recomendar las actividades destinadas a la prevención de la DBP, en base a la mejor evidencia disponible.
  • Recomendar las actividades que permitan realizar el diagnóstico y tratamiento de la displasia broncopulmonar del prematuro, permitiendo reducir las secuelas respiratorias en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (<1500 grs.) y /o menores de 32 semanas de gestación y mejorar la sobrevida en este grupo de pacientes.
  • Recomendar, en base a la mejor evidencia disponible actividades para el seguimiento de pacientes con la displasia broncopulmonar.

RECOMENDACIONES

Prevención

  • Prevención de Parto Prematuro: Frenar el PP e inducir la maduración pulmonar en > 24 semanas de gestación
  • Uso de corticoides prenatales: Reduce la incidencia y severidad de EMH y riesgo de DBP severa.
  • Uso de surfactante precozmente: Antes de las 2 hrs de vida
  • Nutricional:
    • DBP leve: Aporte nutricional habitual
    • DBP mod-severa: Aporte calórico 140-150 cal/kg/día. Evaluar situación respiratoria y según CO2 decidir suplemento para llevar aporte a 1kcal/mL a través de fórmula concentrada. (CO2>55: no aumentar aporte con carbohidratos ni MCT-oil porque aumentan el CO2, usar aceite vegetal. CO2<55: usar maltosa dextrina, aumenta CO2 hasta 10%).
    • Vigilar BUN, si es <6, aumentar aporte proteico a 4g/kg/día.
    • Volumen 140-150ml/kg/día, 80% del volumen requerido.
    • Aporte proteico 4gr/kg/día.
    • Vitamina A im.
    • Electrolitos: mantener natremia>135.
  • Ventilación Mecánica:
    • Preferir uso de CPAP. Permitir cierto grado de hipercapnea y bajos volúmenes pulmonares. Preferir ventilación sincronizada y con volumen garantizado.
  • Oxigenoterapia:
    • Para mantener saturación de acuerdo a edad gestacional (EG): 95% en >44sem con retina madura o HTP; 92-94% en <44sem o retina inmadura. Mantener PO2 entre 50-70, pH entre 7,25-7,35
  • Cierre precoz del ductus:
    • Indometacina o Ibuprofeno EV.
  • Tratamiento de infecciones sistémicas y pulmonares.
    • Por agentes connatales, incluyendo Mycoplasma y Ureaplasma como agentes intrahospitalarios.
  • Restricción de volumen:
    • Limitar al máximo de lo tolerado: 110-130 cc/kg/día, especialmente en dependientes a VM con edema pulmonar. En fase de crecimiento recuperacional: hasta 150-160 cc/kg/día.
  • Uso vitamina A:
    • 5000 UI IM desde 48hrs, 3 veces/sem x 4 semanas.

Sospecha Diagnóstica:

  • RN prematuro, generalmente <32 semanas, que cursó con SDR inicial, con o sin: DAP, infecciones pulmonares o sistémicas; que a los 10-14 días aún está conectado a VM con imposibilidad de bajar los parámetros.
  • Clínica: Síntomas respiratorios persistentes taquipnea, retracción costal, estertores variables y requerimientos de oxigeno por >28 días.
  • Radiología: Opacidades difusas, áreas de mayor densidad, atelectasias cambiantes de posición, hiperinsuflación pulmonar.

Confirmación Diagnóstica

El diagnóstico definitivo se hará en los menores de 1500 g y/o menores de 32 semanas que requieran oxigeno mayor de 21%, por más de 28 días, según los criterios de Bancalari, actualmente en uso.

La confirmación de los requerimientos de oxigeno se harán mediante evaluación de registro de saturometría continua de 12 horas.

Tratamiento

  • Oxígeno:
    • Pacientes poseen alteración de la relación V/Q, presentando hipoxia. Mantener saturación:
      • 92-94%: en <44 sem o Retina inmadura, mientras esté despierto, se alimente o duerma.
      • 95%: si existe hipertensión pulmonar documentada, o RN >44 sem con Retina madura.
      • Diuréticos: 
  • Furosemida es de elección, por mejor capacidad de drenaje del edema pulmonar, usada por periodos Cortos (3-7 días), en caso de edema pulmonar por descompensación de DBP que no responda a restricción de volumen exclusiva.
    • Dosis: 0,5.3 mg/kg/dosis, distanciar hasta lograr 2 mg/k/dosis cada 48 hrs.
    • Vigilar niveles de kalemia y la excreción urinaria de Calcio. En caso de valor aumentado asociar Tiazida por riesgo de Nefrocalcinosis. (Estudiar con Ecografía Renal)
  • Teofilina: Mejora la mecánica ventilatoria. Estrecho margen terapéutico. Cafeína de elección (menos RAM, mayor rango de seguridad).
  • Broncodilatadores: Solo en hiperreactividad bronquial sintomática.
    • Betaagonista: Salbutamol de elección, según necesidad. Precaución en Broncomalacia.
    • Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio, especialmente en Malacias.
  • Corticoides:
    • Sistémicos: Uso excepcional. Restringido a casos seleccionados, disminuyen requerimientos ventilatorios y favorecen extubación.
    • Inhalados: En sibilancias recurrentes que responden a broncodilatadores, especialmente historia familiar de asma o atopia. Dosis iniciales de 50 mcg de Budesonida o Fluticasona, siempre con espaciador.
  • Kinesioterapia respiratoria: En hipersecretores o con atelectasias.
  • Fibrobroncoscopía: Persistencia de atelectasias o sospecha de daño de vía aérea.
  • Polisomnografía: en Apneas persistentes

Seguimiento y Rehabilitación

Objetivos:

  • Prevención de morbimortalidad en primeros 2 años de vida.
  • Otorgar tratamiento adecuado y oportuno.
  • Mejorar la calidad de vida.
  • Integración del niño a su familia y sociedad

Durante Hospitalización:

  • Evaluación clínica y radiológica.
  • Fibrobroncoscopía: frente a atelectasias, estridor y sibilancias persistentes o mala respuesta al tto broncodilatador, para descartar lesión de vía aérea.
  • Polisomnografía: en apneas persistentes después de las 34 sem. Descartar trastornos del ciclo respiratorio durante el sueño.
  • Descartar aspiración crónica por RGE o trastorno deglución. Sospechar en: apneas, neumonías a repetición, sibilancias recurrentes, atelectasias. Tratar al lactante vomitador, si no responde debe ser evaluado por gastroenterólogo para decidir conducta.
  • Estimulación por Kinesiólogo o Fonoaudiólogo para establecer precozmente el reflejo de succión.
  • Identificar y tratar precozmente la obstrucción bronquial
  • Descartar trastornos del ciclo respiratorio durante el sueño
  • Registro continuo de oximetría de pulso, si presenta eventos severos de desaturacion, deberá ser evaluado por broncopulmonar
  • Evaluación cardiológica: en pacientes dependientes de Oxígeno, y en sospecha de HTP.

Previo al alta:

  • Saturometría continua a todos los pacientes
  • Identificar candidatos a oxigenoterapia domiciliaria o institucional
  • Ecocardiografía y Rx tórax en candidatos a oxigenoterapia domiciliaria
  • Contactar Asistente social para visita domiciliaria.
  • Criterios de Alta:-
    • Crecimiento adecuado
    • >2000 grs. 
    • Alimentación y deglución adecuadas. 
    • Máx 2 lt O2 para SaO2 92-94%
    • Clínica y Radiológicamente estable.
  • Educar a la familia
    • No ir a sala cuna en primeros 2 años
    • Evitar contagio de infecciones respiratorias
    • Lavado de manos frecuente
    • Evitar tabaquismo intradomiciliario
    • Calefacción no contaminante
    • Posponer cirugías electivas durante el periodo invernal y hasta las 50 semanas de EGC
    • Considerar licencia por enfermedad grave en hijo menor de un año

Seguimiento después del alta:

  • Controles periódicos con especialista.