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Accidentes graves

Atención de urgencia del traumatismo cráneoencefálico

INTRODUCCIÓN

Descripción y epidemiología

El Traumatismo Encefalocraneano (TEC) es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. La mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto. En los TEC graves, las lesiones secundarias a lesiones intracraneanas y sistémicas tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir un grave daño encefálico.

El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%). En la población infantil en Chile el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 años que fallecieron por traumatismo.

Los TEC se clasifican en leves (Glasgow Coma Scale 14 ó 15), moderados (GCS 9 a 13) y graves (GCS 3 a 8).Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica. 

Alcance de la guía

Tipo de pacientes y escenarios clínicos

Manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en todos los grupos de edad, y abarca desde la reanimación inicial hasta el tratamiento médicoquirúrgico en las Unidades de Pacientes Críticos.

OBJETIVOS

  • Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile.  
  • Realizar un diagnóstico oportuno del TEC.  
  • Mejorar la calidad del cuidado de pacientes con TEC.  
  • Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.  
  • Reducir la variabilidad en la práctica clínica con respecto al manejo del TEC en Chile

Recomendaciones

El manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado. El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8. Mantener SatO2 ≥ 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg). Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular. La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión arterial aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow. En los pacientes con presencia de factores de riesgo deben ser evaluados mediante una Tomografía Computarizada (TAC). Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS menor a 14 deben ser evaluados mediante TAC. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneal deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs., desde ocurrido el trauma y evaluar con una radiografía de cráneo. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, pueden ser dados de alta después de la 4-6 horas desde ocurrido el trauma, con indicación de reposo y observación. Los pacientes con GCS 9-12 deben ser hospitalizados en la Unidad de Pacientes Críticos, mantenerse en observación y ser reevaluados mediante una TAC si hay deterioro clínico. Todos los pacientes que ingresan por TEC y que se encuentren en GCS ≤ 8 deben ser evaluados mediante una TAC y recibir evaluación neuroquirúrgica urgente. Se recomienda mantener SaO 2 ≥ 95% y normocapnia en pacientes con TEC. Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar HIC, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 180 mg/dl. Se recomienda el manejo con anticonvulsivantes por 7 días en el TEC grave. Se recomienda iniciar precozmente kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes. El monitoreo sistémico de un paciente con TEC grave debe considerar al menos, Oximetría de pulso, capnografía, monitoreo electrocardiográfico continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, monitoreo continuo de presión arterial, diuresis horaria. La hiperventilación profiláctica está contraindicado en pacientes con TEC grave. Está contraindicado el uso rutinario de altas dosis de corticosteroides para el manejo de la HIC.

MANEJO PREHOSPITALARIO DE ADULTOS CON TEC

Manejo Inicial (Atención Pre-hospitalaria y Reanimación inicial)

Se debe tener presente que una proporción importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la vía aérea, la ventilación y la circulación, y que tanto la hipotensión como la hipoxemia agravan considerablemente el pronóstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado.

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesión cerebral.

Manejo de la Vía Aérea Medidas generales:

  • 1. Administrar oxígeno a la mayor concentración posible para una saturación de oxígeno del 95%.
  • 2. Mantener vía aérea permeable.
  • 3. No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración.

Indicaciones de intubación:

  • 1. Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8
  • 2. La intubación «profiláctica» también debe considerarse en pacientes con GCS > a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto.
  • 3. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
  • 4. Insuficiencia respiratoria en evolución.
  • 5. Agitación que precise sedación que se asocia a riesgo de depresión respiratoria.
  • 6. Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubación en el paciente con TEC

  • 1. Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.
  • 2. Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopía y la intubación:  
    • Lidocaína  
    • Sedación:

– etomidato (1ra elección).

– midazolam (evitar en pacientes hemodinámicamente inestables).  

  • Bloqueo neuromuscular.
  • 3. Siempre Aplicar la maniobra de Sellick, ésto es, compresión continua de la tráquea sobre el esófago para evitar la broncoaspiración.

– Ventilación

Recordar que la hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta significativamente la morbi-mortalidad.

Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:  

  • Neumotórax a tensión abierto o cerrado  
  • Hemotórax masivo  
  • Tórax inestable

Mantener SatO2 ≥ 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral).

Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y es recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

– Circulación y control de la hemorragia

El traumatismo craneoencefálico por sí solo no es causa de hipotensión.

La hipotensión aumenta significativamente la morbi-mortalidad de un paciente.

Debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

Un estado de agitación psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de tóxicos o reacciones psicógenas frente al estrés del trauma.

Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurogénico de origen medular.

– Manejo de la Circulación

1. Restitución de la Volemia

Establecer dos vías venosas periféricas.  

Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso de solución de Ringer lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral.  

La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión arterial aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales.

2. Control de la Hemorragia

Recordar que las heridas del cuero cabelludo (scalps) son fuente importante de hemorragias. Un paciente no debe ser trasladado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangran activamente.

– Daño neurológico

Escala de Coma de Glasgow

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con énfasis en la respuesta motora. Es importante que la evaluación se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante además recordar que la aplicación e interpretación de la GCS es esencialmente evolutiva.

La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas puede alterar la puntuación de la GCS, por tanto se debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla.

Politraumatizado grave3

Evaluación pupilar

En ausencia de un trauma ocular, la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativa de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico.

ATENCIÓN INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIA

TEC en el Adulto

En adultos, el TEC es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del examen neurológico y/o evidencia imagenológica de lesión.

Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Escenario 1: Pacientes con GCS=15

1. El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1.

2. En los pacientes con presencia de factores de riesgo deben ser evaluados mediante una Tomografía Computarizada (TAC).

3. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser observados por un período de 2 a 4 hrs desde ocurrido el trauma. Además deben ser evaluados mediante una radiografía de cráneo (antero-posterior, lateral y Towne) y si no presentan signos de alarma durante ese período, pueden ser dados de alta con indicación de reposo y observación en domicilio

4. Los pacientes con factores de riesgo de lesión intracraneana o que presenten signos de alarma durante la observación inicial, se les debe realizar una TAC, y de ser anormal, deben ser evaluados por un especialista

5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta después de la 4-6 horas desde ocurrido el trauma, con indicación de reposo y observación en domicilio.

tec1

tec2

Signos de Alarma

  • Deterioro progresivo de conciencia y/o disminución de GCS ≥ 2 ptos.
  • Signos de focalidad neurológica.
  • Cefalea progresiva Epilepsia.
  • Vómitos explosivos recurrentes.
  • Agitación psicomotora.

TAC anormal

  • Desviación de línea media.
  • Hemorragia subaracnoidea.
  • Compresión de cisternas peritroncales.
  • Lesiones parenquimatosas y/o colecciones hemorrágicas.
  • Borramiento de surcos.
  • Neumoencéfalo.
  • Fracturas.

Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser evaluados mediante TAC y sometidos durante al menos 4-6 horas a observación estricta de sus parámetros clínicos

 

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Escenario 3: Pacientes con GCS 9-12

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 9-12 deben ser evaluados mediante una TAC.

2. Los pacientes con GCS 9-12 deben ser hospitalizados en la Unidad de Pacientes Críticos, mantenerse en observación y ser re-evaluados mediante una TAC si hay deterioro clínico.

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Escenario 4: Pacientes con GCS ≤ 8

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y que se encuentren en GCS ≤ 8 deben ser evaluados mediante una TAC

tec5

MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO DEL TEC GRAVE

Medidas generales

Posición de la cabeza: Mantener en 30 grados de inclinación en paciente hemodinámicamente estable, en línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello.

Evaluar el uso correcto del collar cervical y la fijación adecuada del tubo endotraqueal, evitando la excesiva compresión del cuello.

Garantizar euvolemia y evitar hipotensión, con aporte de solución salina al 0,9% y/o componentes hemáticos según necesidad, en caso de hipotensión se podrían utilizar drogas vasoactivas y en caso de requerirse, el fármaco de primera elección es la Noradrenalina. Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son aconsejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultánea el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el consumo de oxígeno. Se debe garantizar una PAM ≥ 80 mm/Hg.

Optimizar aporte de oxígeno cerebral Mantener niveles de hemoglobina ≥10 gr/dl. Mantener SaO2 ≥ 95%. Mantener normocapnia, evitar valores de PaCO2 < 35 mm/Hg.

Analgesia/Sedación: Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar HIC, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC.

En el paciente hemodinámicamente estable, los opiáceos son analgésicos potentes y seguros de utilizar. Una alternativa adicional o complementaria son los AINEs. Se sugiere no usar Metamizol en bolo por el riesgo de hipotensión.

Para la sedación de estos pacientes se puede considerar el empleo de benzodiacepinas, propofol y tiopental. Se debe evitar el uso de ketamina por el riesgo de aumentar la PIC. El inconveniente de la sedación es que dificulta la evaluación neurológica.

Control de la glicemia: La hiperglicemia aumenta el daño neuronal en condiciones de isquemia. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 180 mg/dl. El control estricto de la glicemia mediante un manejo agresivo con insulina para mantener valores entre 80 y 110 mg/dl, incrementa el riesgo de hipoglicemia y se ha asociado a una mayor mortalidad en pacientes críticos.

Control de natremia: La hiponatremia incrementa el contenido de agua cerebral y con ello la PIC. Por esta razón, se recomienda evitar la hiponatremia, manteniendo una natremia de 140-155 mEq/L.

Control de hipertermia: La hipertermia constituye un factor de daño secundario en el TEC, que empeora el pronóstico y prolonga la estadía hospitalaria. Se debe mantener la Tº central bajo 38ºC en forma estricta.

Anticonvulsivantes: Se recomienda el uso profiláctico durante 7 días. Entre las opciones: fenitoína, ácido valproico, levetiracetam.

Se recomienda iniciar nutrición enteral precoz y evaluación para gastrostomía según la condición clínica. Considerar nutrición parenteral total, en aquellos enfermos en que no sea posible el uso de la vía enteral.

Se recomienda iniciar precozmente kinesioterapia motora y respiratoria en todos los pacientes.

Indicaciones quirúrgicas del TEC

– Hematoma extradural: Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si el volumen es > 30 cm3 o es sintomático.  

– Hematoma Subdural Agudo (HSD): Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si

  • a) Espesor > 10 mm, o
  • b) Desviación de la línea media >5 mm en la TAC

En pacientes con un Espesor ≤ de 10 mm, o desviación de la línea media ≤ 5 mm en la TAC se considerará la indicación neuroquirúrgica dependiendo de:  

  • Deterioro clínico  
  • Progresión de la lesión en las imágenes  
  • Aumento de la PIC

– Lesiones focales supratentoriales: Considerar la posibilidad de indicación de evacuación quirúrgica en:  

Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 preferentemente de localización cortico – sub corticales y con efecto de masa imagenológico concordante.

En lesiones de localización temporal, especialmente en paciente joven, puede considerarse la indicación quirúrgica con volúmenes menores.

– Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicación de evacuación quirúrgica precoz:  

  • Hematoma extradural  
  • Hemtoma subdural con efecto de masa  
  • Lesiones parenquimatosas > 3 cm.

– Hundimiento de Cráneo: Tiene indicación quirúrgica absoluta:  

  • Hundimiento expuesto  
  • Hundimiento > 10 mm

Tiene indicación quirúrgica relativa:  

  • Consideraciones estéticas (Hueso frontal)  
  • Hundimiento <10 mm asociado a otras lesiones cerebrales

– Heridas penetrantes : En la gran mayoría de estas lesiones se les debe realizar aseo quirúrgico, con el objetivo de retirar cuerpos extraños accesibles, restos óseos y si es posible cerrar la duramadre.

Monitoreo

Sistémico básico

  • El monitoreo sistémico debe considerar al menos, pero no necesariamente estar limitado a: Oximetría de pulso, capnografía, monitoreo electrocardiográfico continuo, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, monitoreo continuo de presión arterial, diuresis horaria.
  • Laboratorio básico: electrolitos plasmáticos, glicemia, hematocrito/hemoglobina, plaquetas, pruebas de coagulación, gasometría arterial y venosa. Todo paciente debe contar con tipificación de grupo y Rh.

Neuromonitoreo multimodal

  • Presión Intracraneana (PIC): en todos aquellos pacientes con TEC grave.
  • Presión de Perfusión Cerebral (PPC): es una variable derivada de la siguiente ecuación PPC=PAM-PIC.
  • Saturación Venosa Yugular de Oxígeno (SjO2): nos permite tener información global del aporte y consumo de oxígeno cerebral.

Manejo de la Hipertensión Intracraneana y oxigenación cerebral

Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por médicos debidamente capacitados en manejo neurointensivo.

Es importante enfatizar que todo paciente con TEC grave debe ser ingresado a una Unidad de Cuidados Intensivos.  

En aquellos pacientes que tengan instalado un drenaje ventricular externo, la apertura y el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser la primera medida para controlar el incremento de presión intracraneana.  

El uso de relajantes neuromusculares debe estar restringido a pacientes con incremento de la PIC asociado a desacoplamiento ventilatorio a pesar de una adecuada programación de la ventilación mecánica. Se debe considerar también su empleo en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave o hipertensión intra abdominal..  

Está contraindicado la hiperventilación profiláctica en pacientes con TEC grave.

Está contraindicado el uso rutinario de altas dosis de corticosteroides para el manejo de la HIC.

Las medidas de primera y segunda línea (craniectomía descompresiva, hipotermia terapéutica y coma barbitúrico), se aplicarán de acuerdo a los criterios del equipo tratante, experiencia y disponibilidad de cada centro.

Trauma Ocular

Garantías

Garantía de acceso:    Todo Beneficiario:

  • Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica

  • Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento y seguimiento

 Garantía de oportunidad: Diagnóstico

  • Dentro de 12 horas desde la sospecha

Tratamiento

  • Por especialista dentro de 60 hrs. desde la confirmación diagnóstica

 Garantía de protección financiera Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Tipo de paciente y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La guía abarca toda la población infantil y adulta que consulta por un trauma ocular habitualmente en los Servicios de Urgencia.

Objetivo guía

–   Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tto del TO. –   Facilitar el manejo del TO en sus aspectos diagnósticos y terapéuticos. –   Colaborar con mejorar el pronóstico funcional de los sujetos afectos a TO. –   Orientar para mejorar la derivación de los pacientes que son atendidos por TO.

RECOMENDACIONES

Definición, caracterización y epidemiología

  • Trauma Ocular: traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función visual, temporal o permanente.

  • El trauma ocular es motivo de consulta común en los Servicios de Urgencia del país, ocupando alrededor de un 3% del total.

  • El trauma por cuerpo extraño ocular es el más común de los traumas.

  • Los traumatismos oculares representan la principal causa de pérdida de agudeza visual en individuos jóvenes.

  • Es causa de gran morbilidad, demostrada en series recientes de desprendimiento de retina donde solamente un 33,6% conseguía una agudeza visual (A.V.) igual por traumatismos penetrantes en 113 pacientes, o superior a 1/200.

  • En Chile (datos aportados por estudios realizados en la UTO durante 2000-2001)

    • En promedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61 consultas promedio por día, de las cuales el 70 % correspondió a consultas de primera vez.

    • El 72% de las consultas corresponden al sexo masculino

    • La edad promedio fue de 32,4 años, correspondiendo el 70% a menores de 40 años.

    • 80 % se concentra en el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%, respectivamente); los ocurridos en el ámbito escolar ocupan el 11%.

    • En el 54% de los casos estuvo involucrado un agente “tipo proyectil”, punzantes un 11% y armas de fuego sólo el 1%. El 96% correspondió a accidentes.

    • 73% fue lesiones menores, un 14% mayores y el 13% no traumáticas. El 50% sobre el total correspondió a urgencias oftalmológicas reales.

  • Prevención – protección

–      Cambios en las políticas de protección ocular en relación a programas de prevención desarrollados por el médico.  

  • Historia Clínica

     Objetivos

  • Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma.    
  • Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados.    
  • Conocer la existencia de patología ocular previa.    
  • Establecer la agudeza visual basal.    
  • Conocer patologías sistémicas concomitantes, especialmente alergias.  

Anamnesis:

  • Mecanismo de trauma (penetrante o contuso), si estaba golpeando metal contra metal, posible participación de material orgánico, la asociación con explosivos, la participación de armas de fuego, entre otros. Si historia de martilleo de un clavo, evaluar presencia de un cuerpo extraño intraocular.
  • Si sospecha traumatismo penetrante, evaluar naturaleza del material implicado (metálico/orgánico), y posible utilización de ATB. –      Patología ocular previa, establecer agudeza visual basal y ant. Qx oculares.
  • Medicación previa y alergias.   

Puntos clave en la anamnesis

Síntomas que sugieren patología ocular severa:

  • Visión borrosa
  • Dolor ocular
  • Fotofobia

Síntomas menos graves:

  • Exudación
  • Sensación de ardor
  • Prurito
  • Diplopía
  • Lagrimeo
  • Fotopsias  

Examen físico: Incluir el ojo dañado y el contralateral.

Examen Externo, Estructuras perioculares y motilidad ocular extrínseca.

  • Observar párpados (márgenes y puntos lagrimales).
  • Palpar bordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y presencia de diplopía.
  • EVITAR cualquier presión sobre el globo ocular por el riesgo de expulsión de contenido intraocular. ‘Examen Ocular, Agudeza visual (AV) con corrección en cada ojo.
  • Utilizar una linterna u oftalmoscopio directo.
  • Evaluar si el paciente puede percibir o no luz, y si la localiza (pronóstico final y valor médico-legal).
  • Evaluar respuesta de la pupila y la presencia o no de reflejo pupilar aferente, aún en presencia de buena AV.  

Puntos clave en el examen Signos que sugieren patología ocular grave:

  • Disminución de la agudeza visual
  • Inyección periquerática
  • Opacidad corneal / edema
  • Tamaño pupilar anormal
  • Tinción corneal
  • Exoftalmo  

Tipos de trauma ocular

I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa el espesor total)

a) Laceración conjuntival, desgarro conjuntival con o sin hemorragia subconjuntival.

–      Presencia de hemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado.

 Sospecha  

Diagnóstico:

Clínico

–      Si desgarro >10 mm, derivar para descartar compromiso escleral o muscular.

Tratamiento

 

Seguimiento

Por especialista, según gravedad.

b) Contusión Periocular, daño tisular con compromiso de la función visual, con indemnidad de las membranas que protegen el ojo (córnea-esclera).

–      Presencia de equimosis y/o hematomas en región periocular. y en >12 años, entre 120 y 500 mg, cada 6 horas. –      Ibuprofeno oral en >12 años, entre 50 y 100 mg, cada 6 horas –      Frío local.

Sospecha

 

Diagnóstico

Clínico, considerar:

– Test de AV, exploración del polo anterior y fondo de ojo dilatado.

Tratamiento

 

Seguimiento

Por médico general, antes de 72 horas.

c) Fracturas Orbitarias, Por frecuencia: fracturas de piso, fracturas naso orbitarias y de la pared interna; fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario.  

–      Posición anómala del globo (enoftalmos o exoftalmos) –      Asimetría facial. –      Equimosis. –      Dolor. –      Áreas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porción dental superior. –      Deformidad ósea en el reborde orbitario a la palpación. –      Enfisema orbitario (signo evidente de comunicación con senos, ppal etmoidal). –      Diplopia por compromiso muscular (sección, atrapamiento). Derivar previa terapia analgésica y antiinflamatoria (ídem contusión periocular)   – Complicaciones: Celulitis periorbitaria, trombosis seno cavernoso, meningoencefalitis.

Sospecha

 

Diagnóstico

Clínico y por imágenes.

–      Radiografía frontal y perfil –      TC

Tratamiento

 

Seguimiento

 

d) Lesiones de Párpados, simples si no involucran los márgenes, o complejas, en las cuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceración canalicular) ó el globo ocular.  

  • Derivar, excepto laceración horizontal del párpado superior sin lesión evidente del músculo elevador del párpadoà manejo médico gral.

 – Vacunación antitetánica.   – Lesiones complejas, por especialista.

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

 e) Lesión Lamelar no Penetrante, abrasión corneal por cuerpo extraño (CE), quemadura térmica o agentes cáusticos.  

– Sensación CE q aumenta con movimiento del párpado – Fotofobia.

  • Epitelio corneal lesionado, se tiñe con fluoresceína.

 – manejo del dolor (ídem contusión periocular) – prevención infección 2ria con ungüento Cloranfenicol 1% c/6 hr x 2 días, luego c/12 hr x 5 días (CI en 3er trimestre de embarazo). – facilitar reepitelización corneal (ocluir ojo dañado).  

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

   f) Causticaciones, deextrema urgencia. Pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar efectos devastadores. Los álcalis tienen un peor pronóstico. Tipos de agentes que provocan causticación: –      Ácidos: Sulfúrico (industria química, baterías), Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante), Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales), Crómico (industria del cromo y la plata), Clorhídrico, Nítrico, Acético. –      Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes, limpiador de vidrio y joyas) –      Hidróxido de calcio (cal, yeso, cemento): Hidróxido de sodio (soda cáustica, limpiador de baño y cocina), Hidróxido de potasio, Hidróxido de magnesio. –      Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles.  

– Lesión epitelial corneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción cámara anterior, quemaduras 1r-2do grado en piel periocular.   – manejo inicial irrigación generosa con SF 0,9& o agua a presión (idealmente jeringa con aguja cortada), por >20 min en lugar de accidente. Es mejor usar Sol Ringer Lactato a presión, mín 1 Lt – analgesia  

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

   g) Cuerpo extraño corneal, de diversas naturaleza, orgánicos y no orgánicos, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea ó en la esclera.  

– Si CE corneal: dolor, sensación CE q aumenta parpadeo, lagrimeo, inyección conjuntival, fotofobia, visión borrosa, blefaroespasmo.  

  • Visualizar CE.

  • Test de Seidel.

  • La mayoría de los CE pueden ser removidos con irrigación con SF 0,9% (c/anestesia tópica).

  • Luego de extracción:

– ungüento Cloramfenicol al 1% (ídem abrasión corneal) – analgesia (ídem contusión periocular) – sello compresivo mientras dure el efecto de la anestesia tópica.  

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

 h) Queratitis actínica, por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso de soldadura oexposición solar 6 a 12 hrs previas a las molestias.  

– Dolor ocular intenso, sensación CE, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia.

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

 i) Hemorragia subconjuntival.  

Sospecha

 

Diagnóstico

 

Tratamiento

 

Seguimiento

 

 II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared) ‘a) Cuerpo extraño intraocular (CEIO),aumenta el riesgo de endoftalmitis, hemorragia vítrea, rotura retiniana posterior e incarceración retiniana.

  • Examinar el ojo mediante fuente de luz (linterna)

–          Derivar inmediatamente si sospecha, ocluyendo ojo afectado. –          NO aplicar nada directamente en el ojo. –      La derivación significa hospitalización, aplicación de toxina antitetánica (en caso de duda o no inmunización), aplicar ATB EV de amplio espectro, preparar para anestesia general.

Sospecha

Diagnóstico

Tratamiento

Seguimiento

 b) Heridas penetrantes, solución de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida.

–          Derivar si sospecha. Se puede iniciar primera dosis de ATB. –          NO aplicar nada directamente en el ojo. –      Sello esteril. –      Prescripción de antibióticos -Primera elección: Moxifloxacino 400 mg, al día por 5 días. Niños: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg, c/ 6 hrs. -Suspender la vía oral, antieméticos y laxantes para disminuir las consecuencias de la maniobra de Valsalva. ‘- Complicaciones:  Endoftalmitis, oftalmía simpática, desprendimiento de retina, lesión cristaliniana, pérdida vítrea o de otro tejido, etc.

Sospecha

 

Diagnóstico

Clínico e imagenológico

–      Por especialista dentro de las 24 horas de ocurrido el TO. –      Ecografía ocular, TAC.

Tratamiento

 

Seguimiento

 

 c) Heridas perforantes, con puerta de entrada y de salida.

–      NO PONER GOTAS-      Sello estéril. –      Ayuno y exámenes preoperatorios. –      Prescripción de antibióticos (ídem heridas penetrantes)

Sospecha

 

Diagnóstico

Clínico e imagenológico.

–      Visión directa y con Radiografía de órbita, Ecografía ocular, TC.

Tratamiento

 

Seguimiento

 

d) Estallido Ocular

–      Oclusión no compresiva. –      No aplicar anestesia tópica ni analgésica con ác. acetil salicílico. –      Antibióticos parenterales (ídem heridas penetrantes)

Sospecha

 

Diagnóstico

 

Tratamiento

 

Seguimiento

‘- Por especialista.

ANEXOS

GLOSARIO   

ENTROPION: malposición palpebral con inversión del margen palpebral.

ECTROPION: malposición palpebral con eversión del margen palpebral.

FRACTURA ORBITARIA: fractura de los huesos que conforman la órbita. Por su orden de frecuencia podemos tener: fracturas de piso, fracturas naso orbitarias y de la pared interna; fracturas del trípode orbitario y fracturas del techo orbitario.

GLAUCOMA:trastorno por el cual aumenta la presión dentro del globo ocular.

HERIDA GLOBO ABIERTO: la pared ocular tiene una herida de espesor total.

HERIDA GLOBO CERRADO: la pared ocular no tiene una herida de espesor total.

HERIDA PENETRANTE: laceración simple de la pared ocular, generalmente provocada por un objeto punzante.

HERIDA POR CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR (CEIO): cuerpo extraño retenido intraocular que ha provocado la laceración de la pared.

HERIDA PERFORANTE: dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil.

HIFEMA: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

LACERACIÓN: herida de espesor total de la pared ocular, generalmente causada por un objeto punzante. La herida se produce en el lugar del impacto, mediante un mecanismo de fuera hacia adentro.

LAGOFTALMO: imposibilidad de cerrar por completo el párpado.

OFTALMÍA: inflamación grave del ojo.

PAREDOCULAR: esclera y córnea.

PARS PLANA: continuación posterior del cuerpo ciliar (úvea intermedia).

PTISIS BULBI: globo ocular disminuido de tamaño con hipotonía y pliegues en la esclera.

QUEMOSIS: inflamación de las membranas de la superficie del ojo debido a la acumulación de líquido.

QUERATITIS: inflamación de la córnea.

ROTURA: herida de espesor total de la pared ocular causada por un objeto contuso. El impacto provoca un aumento momentáneo de la presión ocular y un mecanismo de rotura de dentro hacia fuera.

UVEITIS: inflamación de la capa media del ojo.

 

Politraumatizado grave

Garantías

Garantía de acceso:  Todo Beneficiario Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento si cumple con los siguientes criterios de inclusión:

  • Paciente con lesiones de origen traumático, que abarquen dos o más de los siguientes sistemas: nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesquelético, digestivo o urinario y; que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

  • Acceso a prestador con capacidad resolutiva -de acuerdo a la patología predominante- antes de 24hrs. desde el rescate.

Garantía de protección financiera: Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel ‘

TIPO INTERV. SANITARIA

PRESTACIÓN O GRUPO DE PRESTACIONES

PERIODICIDAD

ARANCEL $

COPAGO %

COPAGO $

Tratamiento

Tratamiento Politraumatizado sin Lesión Medular

Por Tratamiento Completo

6.517.860

20%

1.303.570

 

Tratamiento Politraumatizado con Lesión Medular

Por Tratamiento Completo

12.702.060

20%

2.540.410

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La presente guía clínica sirve de referencia para el manejo de los pacientes politraumatizados y traumatizados graves. La guía aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio del accidente y el inicio de la reanimación avanzada hasta el término del tratamiento en unidad de cuidados intensivos, con énfasis en el control de daños y la reparación de lesiones realizada durante ese período.

Objetivo guía

  • Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la
  • prevención de secuelas
  • Promover la aplicación de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes.
  • Mejorar la coordinación de las redes asistenciales en el manejo del politraumatizado

RECOMENDACIONES

Definición, caracterización y epidemiología

  • Politraumatizado: lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.
  • Traumatizados graves: son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas graves
  • Niños: considerando su tamaño y su escasa volemia, las fracturas múltiples constituyen también un politrauma, ya que implican una liberación de energía por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto.

Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Al año 2000 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables, como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la «hora de oro» del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes «prevenibles» si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla  orgánica múltiple. Triage a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso las prioridades se deben establecer según criterio ABC. b) El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca. Criterios de traslado: Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Deben ser trasladados en móviles avanzados. El traslado aéreo debe ser considerado: cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relación a la condición del paciente. Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra. En el prehospitalario, todo paciente pediátrico debe ser considerado como paciente grave y debe ser prioritario su traslado, idealmente a un centro con capacidad resolutiva neuroquirúrgica, salvo que su condición sea de tal gravedad que lo prioritario sea el manejo general. Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones, el paciente pediátrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado primero.

PACIENTE ADULTO

Sospecha: en un paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones: PAS < 90 mmHg, FR < 10 o > 30 cpm, Glasgow < 13, Tórax volante, dos o más fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle, trauma combinado con quemaduras, signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea, amputación proximal a la muñeca o tobillo, parálisis de cualquier extremidad, marca de cinturón de seguridad. Del mecanismo del accidente: si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa, muerte de cualquier ocupante del vehículo, eyección de paciente de vehículo cerrado, caída mayor a dos veces la altura del paciente, impacto a gran velocidad e impactos con gran descarga de energía. Factores agravantes: > 60 años, embarazo, patología grave preexistente, condiciones medioambientales extremas y sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del trauma.

REANIMACIÓN: ABCDE PREHOSPITALARIO

A: Vía aérea con protección cervical: Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar vía aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción. Cánula Mayo (paciente inconsciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del operador). Realizar punción cricotiroidea en caso de fracaso de las maniobras anteriores. Las siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea durante el período prehospitalario: Traqueotomía o Cricotirotomía.  En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del estómago, por riesgo de aspiración.

B: Ventilación:

  • a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
  • b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato:

  • NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
  • NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia neumotórax a tensión.

No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen. No inmovilizar el tórax con vendajes.

C: Circulación Evaluar y reponer pérdidas de volumen: 2 Vías venosas de grueso calibre o aporte de volumen (suero fisiológico) según condición clínica o considerar criterio de hipotensión permisiva (objetivo terapéutico: aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos. Controlar hemorragias externas con compresión directa.  Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: considere Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico.

No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas.

No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas. No usar vías centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

D: Déficit neurológico: Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS). Evaluar tamaño y respuesta pupilar. Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana: No hiperventilar. No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas.

Politraumatizado grave3

 

E: Exposición y examen Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre). Remover prendas que comprimen u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo).  

MANEJO HOSPITALARIO: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

A: Vía aérea con protección cervical. Son aplicables las mismas recomendaciones del período prehospitalario. Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilación espontánea).

B: Ventilación: En caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía.

C: Circulación: Mantener accesos vasculares: venas periféricas, denudación, intraóseo (adultos y niños). Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides. Transfusión de GR según necesidad. En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rápido de volumen. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: toracotomía de reanimación en heridas penetrantes y paro presenciado, Ecofast y Pericardiocentesis. Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas). No trasladar –dentro del hospital- pacientes inestables. Intervenciones no recomendadas en la reanimación inicial intrahospitalaria: Albúmina, Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas, Bicarbonato de Na, Drogas vasoactivas.

D: Déficit neurológico Manejo de TEC según guía clínica específica. El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión espinal, clínica o radiológicamente. Para evitar el riesgo de úlceras por presión, la tabla espinal debe reservarse para los traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica. Una vez retirada la tabla espinal la movilización del paciente debe hacerse «en block».

E: Exposición y examen Prevención hipotermia: Tº box reanimación (22º), Calentador de soluciones y calefactor de pacientes («arturito»). Medición de Tº central (>36). Exponer completamente para examinar y volver a cubrir. No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento). Estudio de imágenes: Rx de tórax AP, Rx columna cervical lateral, Rx pelvis. Ecofast , Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica.

Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrágico: CIRUGÍA.  

Si el paciente se estabiliza: evaluación secundaria para detectar lesiones específicas. Manejo médico: Medidas generales de los politraumatizados Deben ser tratados en unidades de paciente crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del trauma. Deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional (ej. íleo, inestabilidad hemodinámica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstrucción intestinal, fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía parenteral idealmente 48 hrs después del ingreso. Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. Uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia. En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia. Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesión. Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en general, trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general, toda cirugía contaminada, cirugía vascular y fracturas expuestas. El manejo quirúrgico va a depender del lugar de la lesión y debe ser realizado por cirujanos debidamente capacitados.

TRAUMA RAQUIMEDULAR:

Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios: GCS <15, evidencia de intoxicación, déficit neurológico, dolor espontáneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpación, una o más lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo), parestesias transitorias, dolor radicular, retención urinaria. TAC en todo paciente: con lesiones a la Rx y cuando las Rx no permiten una visualización adecuada de la unión craneocervical o la unión cervicodorsal. Cada vez que se realiza TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda incluir en el examen imágenes de C1-C2. En los pacientes con déficit neurológico atribuible a lesión medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna. Los pacientes con lesión medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado hemodinámico y función respiratoria, evitando o corrigiendo la hipotensión asociada a la lesión. Metilprednisolona: debe utilizarse en bolo IV de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hrs siguientes a una lesión espinal cerrada, seguida 45 min después por una infusión de 5.4 mg/kg/hr por 23 hrs. No está indicada en pacientes con compromiso de cola de caballo o lesiones de raíces (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con más de 8 hrs de evolución desde el momento del trauma.

PACIENTE PEDIÁTRICO

Sospecha: PAS menor de 70 mmhg + edad x2, dificultad respiratoria, Glasgow < 13, Tórax Volante, dos o más fracturas de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle, trauma combinado con quemaduras, signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea, amputación proximal a la muñeca o tobillo, parálisis de cualquier extremidad, marca de cinturón de seguridad. De acuerdo al mecanismo; si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa, muerte de cualquier ocupante del vehículo, eyección de paciente de vehículo cerrado, caída mayor a 1 vez la altura del paciente, impacto a gran velocidad, impactos con gran descarga de energía, impacto (habitualmente cefálico en niños) en ausencia de uso de cinturón de seguridad y caída en bicicleta. Factores agravantes: < 12 años, embarazo, patología grave preexistente, condiciones medioambientales extremas, sospecha de maltrato, discordancia entre historia y lesione, más de una versión, fracturas de huesos largos en lactantes, fractura de calota de más de 1 sutura y sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del trauma.

Politraumatizado grave0

REANIMACIÓN INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

A: Vía aérea con protección cervical  Inmovilización manual de la columna cervical. La maniobra de elección para permeabilizar la vía aérea es la tracción mandibular. De no ser eficiente, debe utilizarse el levantamiento del mentón. La inserción de la cánula orofaríngea en niños debe ser siempre en paciente inconsciente y en forma directa. No se recomienda la intubación endotraqueal en niños en el escenario prehospitalario, a menos que lo hagan personas expertas. En este caso, NO SE RECOMIENDA EL USO DE SUCCINILCOLINA EN NIÑOS. No debe utilizarse combitubo. El uso de máscara laríngea está supeditado a la experiencia del operador. En la inmovilización con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el uso de tablas pediátricas especiales o en su defecto, se aconseja la colocación de una toalla bajo los hombros a fin de mantener la alineación de la columna cervical.

B: Ventilación Evaluar: MES (mirar, escuchar y sentir), auscultar ruidos pulmonares, buscando asimetrías, apoyar la ventilación si se requiere y entregar siempre oxígeno al 100%. Paciente con ventilación espontánea y adecuada: permeabilizar vía aérea, colocar cánula mayo si está inconsciente y dar oxígeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x ́. Paciente con ventilación espontánea ineficiente o en apnea: permeabilizar vía aérea, colocar cánula Mayo si está inconsciente, apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio, oxígeno al 100%. La ventilación por bolsa-mascarilla en los niños es un medio eficiente de ventilación. Por lo tanto, durante la reanimación se puede ventilar a una frecuencia de 8 – 10 por minuto (1 ventilación cada 6 a 8 segundos). El 50% de los pacientes pediátricos politraumatizados cursan con TEC. No se recomienda la hiperventilación en estos pacientes, salvo que haya signos de enclavamiento. En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursión se encuentra muy afectada por el estómago. Se recomienda empleo precoz de una sonda nasogástrica para descomprimir y así favorecer la ventilación. Neumotórax a tensión: drenaje con aguja en el 2° EI infraclavicular. Tórax abierto (defecto pared > 2/3 diámetros de carina): Sellar en 3 partes.

C: Circulación Se debe evaluar en forma secuencial: pulsos centrales y periféricos, llene capilar, temperatura de la piel, sudoración, conciencia, idealmente uso de PA no invasiva, oxímetro de pulso y trazado ECG. Se debe intentar colocar dos vías venosas periféricas con un máximo de 3 intentos o 90 segundos, de lo contrario se recomienda el uso de osteoclisis a nivel tibial proximal (elección antes de 8 años), o tibial distal (elección en mayores de 8 años). En pacientes pediátricos, dada la alta incidencia de TEC, se recomienda la reanimación con soluciones cristaloides isotónicas: solución fisiológica, en bolos de 20 cc/Kg. Los mecanismos fisiológicos de compensación del shock en el niño, son mucho más eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensión sea un síntoma tardío y aparezca cuando ha ocurrido una pérdida del 35 – 40% de la volemia. Por lo tanto, la reanimación con fluidos debe ser generosa y agresiva. Junto con el aporte de cristaloides, se recomienda controlar el sangrado con compresión directa de las heridas. No se recomienda el uso de pantalones neumáticos antishock ni de torniquetes. Prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias, mantener el abrigo. No se recomienda la hipotensión permisiva en niños. Aunque infrecuente, hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas, pueden ser causa de hipotensión en el lactante. En estos pacientes se debe considerar siempre la posibilidad de Síndrome de Niño Maltratado. No se recomienda: Usar soluciones hipotónicas (ringer lactato) o glucosadas, usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas, usar vías centrales, usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de cuero cabelludo). Frente a sospecha de taponamiento cardíaco, la pericardiocentesis solo será considerada como medida de salvataje en el paciente agónico.

D: Déficit Neurológico  La evaluación neurológica debe ser secuencial: Glasgow (pre y post reanimación), tamaño y respuesta pupilar a la luz y signos de focalización. El paciente politraumatizado pediátrico debe ser considerado como un paciente con TEC y tratado como tal. Frente a Glasgow < 8, signos de focalización en el examen neurológico, TEC abierto o fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas (ver guía específica). La hipotensión y la hipoxia son los principales causantes de daño neurológico secundario. Ambos deben ser evitados activamente.

E: Exposición  Antes de cualquier intervención, es indispensable retirar al paciente de la zona de riesgo, por ejemplo, de sustancias tóxicas o de descargas eléctricas. La exposición en el prehospitalario debe incluir siempre tórax y abdomen. Deben ser expuestas las lesiones y no siempre debe retirarse la ropa. Al tener los niños una mayor superficie corporal en relación a su masa, son candidatos a mayor pérdida de calor. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser evitada. Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones sangrantes. En estos casos es indispensable cubrir posteriormente con frazadas para el traslado.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO: ABCDE

Frente a un paciente politraumatizado pediátrico grave, se recomienda la participación del intensivista.

A: Vía aérea con protección cervical, Inmovilización de la columna cervical debe ser manual.

  • a. Paciente con TET: evaluar desplazamiento y/o obstrucción del TET, mantener ventilación con bolsa con reservorio con oxígeno al 100%.
  • b. Paciente con ventilación espontánea y adecuada: permeabilizar vía aérea, colocar cánula mayo si está inconsciente, dar oxígeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x ́.
  • c. Paciente con ventilación espontánea ineficiente o en apnea: permeabilizar vía aérea, apoyar la ventilación con bolsa–máscara con reservorio, oxígeno al 100%, proceder a intubación endotraqueal con secuencia rápida.

La intubación nasotraqueal a ciegas en los niños está contraindicada, porque no existe alineación entre la nasofaringe y la vía aérea. El método de elección para asegurar la vía aérea pediátrica es la intubación orotraqueal, bajo visión directa. Si se logra una ventilación efectiva con bolsa-mascarilla o con máscara laríngea, la intubación podrá diferirse hasta la llegada de una persona con experiencia en vía aérea pediátrica. Hasta los 8 años de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff.

Considerar: cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía quirúrgica no se recomienda en menores de 8 años, dado lo estrecho de su vía aérea. La opción en estos casos es la traqueostomía. En caso de que se sospeche una disrupción de laringe o tráquea (enfisema subcutáneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener ventilación espontánea con máscara de alto flujo, evitar la ventilación a presión positiva y derivar a pabellón para intubación en condiciones apropiadas (ej. con fibrobroncoscopía). No se debe plantear cricotiroidotomía, ya que puede agravar estas lesiones.

B: Ventilación En pacientes ventilando en forma espontánea y adecuada mantener mascarilla con oxígeno. En el paciente con vía aérea artificial, mantener al ventilación con bolsa y reservorio con 100% FIO2. La ventilación debe ser la suficiente que expanda el tórax.

El niño tiene el mediastino muy móvil, y la ocupación del espacio pleural puede causar alteraciones hemodinámicas importantes, debutando como shock refractario.

  • a. Neumotórax a tensión: si no viene drenado, descompresión de urgencia en 2° EI infraclavicular. No hacer Rx tórax. Tratamiento definitivo: colocación de drenaje pleural en 5° EIC en línea axilar media.
  • b. Tórax abierto: oclusión de la herida en tres partes, colocación de drenaje pleural lejos de la herida y Toracotomía.
  • c. Tórax volante: 2 o más fracturas en 2 o más partes, intubación y ventilación a presión positiva (contusión pulmonar subyacente).
  • d. Hemotórax: Difícil evaluar cuantía por Rx. Drenar siempre.

Cuidado con la ruptura diafragmática, más frecuente en niños. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotomía. El tórax del niño es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la presencia de fracturas costales. Si estas están presentes, significa un impacto de alta energía y probable contusión pulmonar. Se recomienda considerar intubación y ventilación a presión positiva. La contusión miocárdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben tomar enzimas cardíacas basales, iniciar antiarrítmico según trazado.

C: Circulación y Control de Hemorragias Idealmente se debe contar con 2 vías periféricas de grueso calibre. En caso de no ser posible, la elección será el uso de osteoclisis, en el número que se requiera. Dada la facilidad propia de los niños para perder calor, las soluciones a utilizar deben ser precalentadas en el microondas a 40°. No se deben calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa. Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg en bolo. La volemia en el niño equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de compensación están mejor desarrollados en el niño lo que determina que los síntomas clínicos sean menores a igual pérdida de volumen que un adulto.

Esto se grafica así: La reanimación inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotónicas o hipertónicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis hiperclorémica en niños. Se recomiendan: Solución fisiológica 20 cc/Kg, o Solución hipertónica NaCl 3% 4 cc/Kg. La velocidad de infusión de los bolos depende del grado de shock con el que llega el paciente: a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sanguínea): 5 – 10 minutos b. Shock grave o exanguinación (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa En el paciente hemodinámicamente inestable está indicado realizar Eco FAST para precisar el origen de la hemorragia. El paciente con shock hemorrágico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 – 30 minutos) es candidato a recibir una transfusión de glóbulos rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock distributivo y cardiogénico, el paciente es de resorte quirúrgico y deberá ingresar a pabellón para tratamiento, preferentemente según resultados del Eco FAST (para laparotomía, toracotomía o fijación de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fémur).

La suplementación de otros hemoderivados estará determinada por el volumen utilizado en la reanimación:

  • a. Glóbulos rojos: 10 cc/Kg (después de 1 volemia). En caso de desconocerse el grupo del paciente se indicará O Rh (-)
  • b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (después de 1 y ½ volemia) En caso de desconocerse grupo sanguíneo del paciente, se indicará plasma AB Rh (-)
  • c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente después de 2 volemias)
  • d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente después de 2 volemias).

Otras intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimación inicial en urgencia son:

  • a. Toracotomía de reanimación: paro cardíaco presenciado en paciente con trauma de tórax penetrante.
  • b. Sospecha de taponamiento cardíaco: en paciente estable: ecocardiograma, y si existe duda (existen falsos negativos con ECO) ventana pericárdica. En paciente inestable: toracotomía de emergencia o pericardiocentesis previo a traslado a pabellón.
  • c. Estabilización pélvica transitoria: trauma de pelvis, con sábanas y fajas, con tutor externo, idealmente clamp de Gantz.

No se recomienda: uso de vías venosas centrales, enviar a exámenes a pacientes inestables, uso de albúmina y soluciones glucosadas en la reanimación, bicarbonato de Na, vasoactivos, lavado Peritoneal diagnóstico (reservado sólo a pacientes inestables que van a pabellón para un procedimiento neuroquirúrgico o extraabdominal de urgencia, en los que no existe opción de realizar estudio de imágenes previo a la cirugía).

Politraumatizado grave2

D: Déficit Neurológico El mini examen neurológico en la Urgencia, debe contener además un Glasgow, recordando que el que tiene valor pronóstico es aquel realizado una vez se logra recuperar del shock. En niños existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes.

Politraumatizado grave1

En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones hipertónicas en la reanimación inicial, en vez del uso de manitol. NaCl 3% = 4 cc /Kg El trauma raquimedular es infrecuente en niños y corresponde a sólo un 5% de los traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y que corresponde a daño cervical sin lesión ósea aparente. Esto se produciría por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de elongación sin que exista necesariamente compromiso óseo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo de lesión lo justifique (expelido del auto, elongación y/o rotaciones axiales), la inmovilización cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio radiológico resulte negativo.

E: Exposición La pérdida de calor es frecuente y rápida en los niños. Es importante monitorizar y controlar esto con. La colocación de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolución de la reanimación. Sin embargo el tacto rectal en niños no tiene gran rendimiento para detectar ascenso prostático y no se usa de regla en lactantes y preescolares. Por lo tanto, ante la sospecha de trauma uretral (equimosis, sangramiento uretral, lesiones del periné, etc), se indicará cistostomía por punción. En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda orogástrica. Esta eventualmente se cambiará por una sonda nasogástrica una vez se haya descartado fractura de base de cráneo. Es en este momento en que se solicitarán las radiografías de urgencia de: tórax, columna cervical lateral, pelvis, eventualmente de miembros fracturados. ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente).

El paciente una vez estabilizado según esquema ABCD, debe ser reevaluado: Asegurar normalización de sus parámetros vitales. Tubos y sondas permeables y funcionando. Alineación de fracturas con preservación del pulso. Al completarse la reanimación y estabilización de urgencia, el paciente tiene dos posibles destinos: Pabellón: para cirugía de estabilización y control de daños UPC pediátrica El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su estudio con un TAC helicoidal de multicorte, estudiando la zona afectada y según los siguientes criterios:

  • i. TAC Cerebro: TEC, Politrauma en el < de 2 años, Sospecha de fractura de cráneo, Paciente en el que no se podrá evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos, Trauma severo de otro sistema que requiera ventilación mecánica prolongada.
  • ii. TAC columna cervical: TEC grave, déficit neurológico, Rx de columna alterada, fractura de costillas 1-3, sospecha de fractura de columna, caída de altura, Retención urinaria.
  • iii. TAC tórax: Fracturas costales, Hemotórax, Ensanchamiento mediastínico, Ruptura diafragmática.
  • iv. TAC abdomen y pelvis: Trauma abdominal v. TAC de pelvis: Fractura pélvica compleja.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

En niños la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo debe tenerse presente la posibilidad de lesión inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia de paraplejia o tetraplejia). Se debe tener presente la posibilidad de lesión con estudio de imágenes negativo en los menores de 8 años (SCIWORA). Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con caída de altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia, especialmente en < 4 años (en los que la clínica tiene baja sensibilidad). Buscar síntomas y signos de lesión raquimedular: Dolor cervical, Aumento de volumen cervical, Rx con aumento de partes blandas retrofaríngeo, Retención urinaria, Flaccidez de extremidades sup y/o inferiores. El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un neurocirujano o traumatólogo debidamente capacitado.

Gran Quemado

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario:

  • Tendrá acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusión definidos en la Norma Técnico Médico y Administrativo.

 Garantía de oportunidad:   Tratamiento

  • Ingreso a prestador con capacidad: Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica.

Seguimiento

  • Primer control dentro de 15 días, desde indicación médica.

Garantía de protección financier Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La población objetivo de esta guía son los pacientes adultos y pediátricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categoría todos los pacientes:   

  • Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
  • Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo.
  • Con quemaduras eléctricas por alta tensión.
  • Quemados politraumatizados.
  • Quemados con patologías graves asociadas.

superficiequemada

Objetivo guía

  • Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes quemados en Chile.
  • Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
  • Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al gran quemado se refiere.

Recomendaciones

– Definición, caracterización y epidemiología

  • Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
  • En Chile, existe descenso de mortalidad asociado a quemaduras extensas (excepto en adultos>60 años). Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más importante, en el grupo de menores de 5 años. En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
  • Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).   

– Diagnóstico

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

  • La extensión de las quemaduras.
  • La profundidad de las quemaduras.
  • La localización de las quemaduras.
  • La edad del paciente.
  • La gravedad.

– Extensión:

  1. En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).

  2. En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder.

– Profundidad:

Características

TIPO A

(superficial)

TIPO A-B

(Intermedia)

TIPO B

(Total)

Aspecto Clínico

Flictenas

Color Rojo Turgor Normal

Sin flictenas

Color blanco grisáceo Sin turgor

Dolor

Intenso

Indoloro

Evolución

Regeneración

Escara

Curación por

Epidermización (espontánea)

Cicatrización o injerto

Resultado Estético

Excelente

Deficiente

– Localización

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:

  • cara
  • cuello
  • manos y pies
  • pliegues articulares
  • genitales y periné
  • mamas   

– Edad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

  • Pacientes < 2 años
  • Pacientes > 60 años.

– Gravedad

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud. El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:  

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:   

  • Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
  • Quemadura respiratoria.
  • Quemadura de alta tensión.
  • Politraumatismo.
  • Quemados con patologías graves asociadas.
  • Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

Gran quemado1

Gran quemado2

Tratamiento

Los siguientes pacientes adultos y pediátricos grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico:

  • Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC
  • Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
  • Con quemaduras eléctricas por alta tensión • Quemados politraumatizados
  • Quemados con patologías graves asociadas

EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO ES EL DE UN PACIENTE DE TRAUMA MEDIANTE EL ABC.

A Vía aérea con control de columna cervical: Importante descartar Injuria inhalatoria. Los principales indicadores de sospecha son:

  • Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
  • Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología psiquiátrica, epilepsia)
  • Presencia de humo en el lugar del accidente.

También debe sospecharse ante:

  • Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
  • Vibrisas chamuscadas. • Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
  • Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
  • Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
  • Estridor, taquipnea o disnea.
  • Broncorrea
  • Desorientación

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopia y/o clínica y laboratorio.

B Ventilación: Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%.

C Circulación: Accesos intravenosos periféricos: Ocupar branulas de grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo. Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía de urgencia Aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos. Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.

D Déficit neurológico: Aplicar escala de displasia a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobina) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

E Exposición con cuidado temperatura ambiental.

  • Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
  • Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
  • No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
  • Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
  • Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

En el medio hospitalario realizar:

  • 1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente.
  • 2. Investigar existencia de comorbilidades
  • 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
  • 4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica.
  • 5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
  • 6. Exámenes básicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión. i. Niveles de COHb si corresponde.
  • 7. Proteger de la contaminación.
  • 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
  • 9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

F Resucitación de fluidos:

NIÑOS: Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.

 

parkland

Actualmente, el volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA.

ADULTOS: El tiempo considerado para hacer los cálculos de hidratación comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusión tisular. Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso. ‘ En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a: 5,6 x % SCQ x kg/peso ‘ Se utiliza como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye sólo una referencia, y la reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.

Gran quemado3

RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

La reposición de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la fórmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición enteral cada vez que sea posible.  No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes.  Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevención de hipotermia.  La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y periné).  Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado. La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.

REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO

Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices hipertróficas y retracciones. Las prendas elásticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma periódica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede además ser necesario adicionar insertos para optimizar la presión en áreas específicas.  Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, de adaptación física al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder a un programa integral para el manejo emocional y de reinserción escolar, laboral y social. En el paciente quemado pediátrico y su familia se recomienda contar con un programa educativo y de apoyo para reestructuración de la rutina familiar.

El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlínico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedación según protocolos locales.