II. Calidad y Seguridad en la Atención Obstétrica

1. Introducción

Cuando se habla de seguridad, se está haciendo referencia a las condiciones en las que se desarrolla una actividad, las prevenciones que se han tenido en cuenta en caso de complicaciones, las acciones que se realizaran en caso de adversidad y de qué forma se trabajara para brindar una estabilidad en dicho entorno.

La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una actividad compleja ya que se conjugan aspectos propios de la paciente, aspectos del sistema sanitario y acciones del equipo de salud.

La seguridad del paciente se ha manifestado a través de toda la historia, en los inicios desde una perspectiva ética y legal, actualmente la seguridad se manifiesta en el desarrollo de procedimientos y practicas clínicas seguras, profesionales competentes, normalización de buenas prácticas, y en un futuro cercano se espera avanzar hacia una cultura en que la seguridad sea un estilo de ejercicio de la practica clínica y directiva de los servicios de salud.

La evidencia disponible sobre el daño asociado a la atención de salud destaca que los eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden ser graves causando invalidez permanente o la muerte. Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una serie de hechos, generalmente precedidos de: errores en la atención, incidentes que casi causan daño (“near miss”); eventos adversos leves y finalmente, los eventos adversos graves.

Todo ello ha llevado a la Organización Mundial de la Salud, y a numerosos organismos internacionales a la adopción y puesta en marcha de diversas iniciativas, estrategias y programas tendentes a reducir el impacto de estos efectos adversos.

2. Propósito y objetivos

Disminuir los riesgos durante la atención gineco obstétrica con el fin de garantizar una atención de calidad.

Objetivos

• Identificar los procesos que generan riesgos en la atención obstétrica, ya sean asistenciales o administrativos, a fin que los funcionarios reporten a través del sistema de notificación imple- mentado en su institución.
• Monitorizar periódicamente a través de indicadores que evalúen los riesgos y daños provoca- dos durante la estadía hospitalaria.
• Desarrollar una cultura de seguridad permanente, donde se incorpore como un valor institucional, el comportamiento de resguardo hacia la seguridad de nuestras pacientes.
• Identificar los eventos adversos y centinelas posibles de encontrar en la práctica diaria, de modo de desarrollar programas o planes de mejora enfocados en las prácticas específicas de la atención gineco-obstétrica.

3. Eventos centinela a vigilar durante la atención obstétrica

Muerte materna:

• Manejo del trabajo de parto.
• Vigilancia y manejo trabajo pre parto, parto y puerperio.
• Evaluación y manejo de mujeres con alto riesgo obstétrico.
• Anestesia obstétrica.
• Manejo de complicaciones severas y urgencias obstétricas.
• Emergencia vital y RPC.

Muerte fetal:

• Derivación oportuna pacientes con alto riesgo obstétrico.
• Manejo del riesgo obstétrico.
• Evaluación de la unidad feto placentaria en grupos de alto riesgo.

Asfixia neonatal:

• Atención y manejo prenatal en grupos de alto riesgo.
• Atención inmediata del recién nacido.
• Reanimación cardiopulmonar neonatal.

Fundamentos del registro y análisis de los eventos adversos

Los sistemas de registro y notificación de eventos adversos constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos deben ser de carácter voluntario, centrado en los incidentes o en errores que han producido daño mínimo. Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables, antes de que se produzca el daño y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos. Además nos permite una forma de obtener información sobre la cascada de acontecimientos que llevan a la producción de uno de estos eventos.

Esta perspectiva se denomina“enfoque centrado en el sistema”, y trata de mejorar la seguridad modificando los procesos, los procedimientos y el entorno de los sistemas en que trabajan los profesionales, y no solo actúa en la formación o competencia de los profesionales.

Es importante considerar que una de las dimensiones de calidad de la atención sanitaria, es la cali- dad científico técnica, esta es la dimensión central de la calidad y la menos discutible. Se refiere a la capacidad de los y las profesionales de utilizar el más avanzado nivel de conocimientos existentes para abordar los problemas de salud.

Entre los factores contribuyentes que propone la Joint Commission y que deberían formar parte del análisis de cualquier evento adverso, destacan los siguientes:

• Factores humanos: características de profesional-pacientes, turnos, fatiga, capacitación.
• Factores del proceso: análisis de los diferentes pasos del proceso.
• Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia.
• Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, iluminación, exceso de personas.
• Gestión de la información: comunicación intra y extra equipo.
• Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad.
• Supervisión adecuada.

Los establecimientos de salud deben tender a mejorar su seguridad progresivamente y uno de los métodos más eficaces es que los errores que se cometen, se informen, se analicen las causas y se tomen medidas que impidan que vuelvan a ocurrir.

4. Riesgos en la atención gineco-obstétrica

La muerte materna corresponde al mayor riesgo al que se someten las mujeres que se encuentran en algún periodo de su gestación y por lo tanto, corresponde a uno de los indicadores más sensibles de evaluación de la calidad de los procesos de atención en salud obstétrica y perinatal.

La tasa de mortalidad en Chile a pesar de ser una de las más bajas del Caribe y Latino América, también manifiesta una tendencia al estancamiento en los últimos años.

La identificación de la mortalidad materna nos permite evidenciar el grado de desarrollo de los países, las condiciones de desigualdad que afecta a la población mundial y las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud. Además permite evidenciar de manera importante, la capacidad de respuesta de los prestadores de servicios de salud y del sistema en general.

Para la prevención de la mortalidad y morbilidad materna se necesita del compromiso del Estado y de los actores involucrados en la atención de la mujer, gestión de los riesgos asociado al embarazo y la continuidad y calidad de los cuidados del binomio madre-hijo, en todas las fases y en todos los grados de complejidad de la atención que se requieran.

5. Estrategias

• Implementar reuniones clínicas dando a conocer los riesgos a que se ve sometida la paciente gineco-obstétrica, los daños resultantes de la atención, el cuidado y los procedimientos reali- zados desde su ingreso al sistema hospitalario hasta su egreso.
• Análisis de los reclamos presentados por el paciente o familiar, referidos al periodo de su hos- pitalización.
• Integrar dentro de la inducción del personal nuevo el programa de eventos adversos local, detectarlos y saber reportarlos a través del sistema vigilancia implementado en el servicio de salud.
• Notificación voluntaria, responsable, confidencial, no punitiva, anónima.
• Incentivar y facilitar la notificación de los eventos adversos ocurridos en cada jornada, apren- der a buscar dentro del quehacer diario las actividades que pudieron o fueron acciones de riesgo para la mujer.
• Realizar evaluaciones permanentes de ambientes seguros mediante el desarrollo de rondas de seguridad y reuniones breves de seguridad en las diferentes unidades del Servicio de Gine- co-obstetricia.
• Inspección directa e interacción con el personal de salud, de los riesgos de la atención y la identificación de oportunidades de mejora.
• Desarrollar acciones dirigidas a la prevención, detección y mitigación de los eventos adversos cada vez que ocurren, así como al análisis de sus causas, al aprendizaje de los errores y a la difusión de las lecciones aprendidas.
• Desarrollar programas locales según las debilidades y amenazas de cada unidad, enfocados en la seguridad de la mujer.
• Cuantificar periódicamente la valoración de indicadores, analizar tendencias, frecuencias, im- plementación de medidas preventivas y su grado de efectividad
• Revisión y análisis de las notificaciones, en forma inmediata, evaluar si se aplicaron las medi- das de prevención.
• Favorecer al interior de las unidades el desarrollo de un clima organizacional educativo, más que encontrar culpables para imponer un castigo.
• Socializar las buenas prácticas para la seguridad del paciente con las otras unidades y con el resto de los servicios clínicos.
• Informar todo evento centinela que ocurra a los niveles de decisión del hospital establecidos de acuerdo a los criterios locales, con un informe y análisis causa raíz realizado con el equipo de trabajo la implantación de estrategias de prevención y la monitorización de las estrategias implantadas.
• La unidad de calidad es la encargada de enviar un informe con los eventos adversos notificados ocurridos en la unidad, la jefatura junto a los funcionarios que trabajan en esta unidad invo- lucrados o no en los casos notificados deben analizar la situación local, evaluar si esto ocurre en otras oportunidades, frecuencia, evaluar el daño y los posibles daños acontecidos, buscar causas directas e indirectas que pudieron afectar, buscar medidas de corrección, evaluar pos- teriormente los cambios integrados.

6. Indicadores a evaluar en la Unidad de Puerperio

Los eventos adversos post natales más frecuentes están relacionados con la atención del parto nor- mal y quirúrgico, de enfermedades concomitantes o situaciones que se generan en ese momento. El puerperio es la puerta de salida y la finalización de todo el período gestacional, parto y llega- da del neonato, por lo tanto, las situaciones que viva, las carencias, frustraciones y otras quedarán marcadas y gravadas en la historia de su familia y muchas veces de la sociedad, con un consiguiente aumento de las demandas en los centros hospitalarios.

Se recomienda monitorizar los siguientes eventos:

• Muerte materna en puerperio.
• Muerte neonatal en Puerperio.
• Cuerpo extraño olvidado en cavidad.
• Patología materna que requiera ingreso a unidad de cuidados intensivos.
• Caídas de madre o recién nacido.
• Legrado puerperal (post parto inmediato).
• Endometritis.
• Eclampsia en puerperio.
• Enfermedad tromboembólica puerperal.
• Madre o recién nacido que requiera reanimación cardipulmonar (RCP).
• Reingreso por causa obstétrica.
• Fuga de paciente con patología siquiátrica.
• Reoperaciones.

De esta forma, analizar las causas raíz en todos los casos entregará una vasta información para to- mar medidas inmediatas, mediatas y futuras; sensibilizará al personal en la importancia de su moni- toreo constante, implementación de normas o protocolos y velaremos por la seguridad de nuestros pacientes.

7. Análisis causa raíz

Método proactivo de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos, se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas iniciales, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes.

La resolución de problemas está acoplada con tres preguntas básicas:

• ¿Cuál es el problema? (Definir el problema por su impacto a la metas globales).
• ¿Por qué ocurrió? (Analizar las causas).
• ¿Que se hará para prevenirlo? (Dar soluciones eficaces para mitigar el impacto negativo).

Es importante tener en cuenta:

• El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación.
• El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.
• El proceso de análisis de causa raíz debe ayudar a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.