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XII. Atención del Recién Nacido/a Hospitalizado/a

Introducción:

Durante este proceso los padres sufren procesos de duelo e incertidumbre, mientras los niños son separados en periodo clave para el vínculo, cuidados por equipos rotativos, manipulados y en ambiente hostil.
En las últimas décadas se ha incentivado a hacer este ambiente más amigable. Permitiendo mayor participación de las madres en el cuidado de hijos. Mejores horarios de visita, con lactarios y más participación paterna.
El cambio es lento y hay trabas de múltiples sectores.
Con el fin de contribuir a la humanización en la atención de nuestros recién nacidos (RN), se presentan recomendaciones sistematizadas en 5 áreas fundamentales:
– Ambiente terapéutico neonatal.
– Manejo del dolor en el recién nacido.
– Lactancia materna.
– Incorporación y educación para los padres.
– Neonatos con necesidades especiales en salud. Duelo.

Marco Conceptual

Ambiente terapéutico Neonatal; se define como aquel que ofrece soporte para aportar en el bienestar al usuario. El aspecto dinámico es el enfoque de análisis que relaciona la interacción de todos los participantes. Incluye así los cuidados y procedimientos al niño, también y el equipo que atiende, se exponen los siguientes situaciones, ejemplo.

Ruidos

Investigaciones demuestran lo estresante del ambiente UCIN31 con efectos sobre el niño y sus padres. Se ha demostrado que los niveles de sonidos deben mantenerse ≤ 45 DB y ser supervisado continuamente.
Actualmente el rango de ruido ambiental en las UCIN mostró rangos entre 45 – 80 DB con alzas hasta 130- 140DB.
Las medidas dentro de incubadora son más altas que las ambientales.
Ruido producido por labores de enfermería va entre: 70-90 DB.

Luz

También puede provocar trastornos en el niño padres y equipo.
Efectos:

Se recomienda Iluminación máxima de 650 Lux para observación y 1080 para procedimientos. Además de cuidado ciclos día/noche.
Hay grupos que recomiendan rango entre 200-300 lux.

Tacto, Manipulación y Posicionamiento del Recién Nacido.

La estimulación táctil inicia el desarrollo de percepciones y concepciones a las que la persona les entrega un sentido.
Recién nacido hospitalizado está sometido a patrón inapropiado de estimulación inconsistente con el amor y dolora muchas veces.

Estrés

Proceso biosociológico en respuesta de emergencia ante exigencias y requerimientos internos o externos del organismo para los cuales no tiene una respuesta acorde.
Fuentes de estrés en UCIN son variadas dese el ambiente hasta procedimientos quirúrgicos. Siendo los neonatos y los prematuros particularmente susceptibles.
Se han visto conductas defensivas correspondientes con estrés y autorregulación para ayudarlo y recuperarse del estrés. Esto produciendo un gasto enérgico que puede alterar procesos curativos y de crecimiento, influenciando así el desarrollo del niño.

Atención Centrada en la Familia

La exposición a medio hostil dificulta la organización del cerebro en desarrollo, así como los padres vivencian impacto emocional y proceso de duelo.
Por ello se hace patente la necesidad de hacerlo más amigable este ambiente, equilibrando la búsqueda del bienestar del niño manteniendo la interacción con sus padres.
Estonia 1979: madres al cuidado de sus hijos hospitalizados en Unidades de neonatologías, supervisadas por enfermeras lograron menos infecciones, ganancia de peso más rápidas, mejor lactancia natural y desarrollo sicológico, además de beneficios maternos.
Colombia 1978: se puso niños prematuros al cuidado de madres en contacto piel a piel, con buenos resultados en lactancia, ganancia de peso, relación con sus madres y altas más tempranas.
Y así hay más experiencias sobre atención del parto centrada en la familia. En esto Argentina, Uruguay nos adelantan.
La sociedad Chilena de Pediatría, 2001 adhirió a hospitales amigos de la familia. Con medidas como fomento de lactancia, restricción de tratamientos agresivos, análisis y exámenes físicos, contacto mínimo de niños con personal y máximo con las madres.
Sistema de cuidados centrados en el desarrollo (CCD): a través de intervenciones que favorezcan al RN y a la familia como unidad, busca mejorar su desarrollo.
Facilitando al máximo el papel de familia como cuidador principal, reduciendo así los efectos no deseados de la hospitalización.
Su implementación implica un cambio de todo el paradigma actual.

Dolor en el recién Nacido.

Dolor es experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión efectiva o potencial en relación a ese daño.
En neonatos es un estímulo para crear comportamientos de supervivencia y de evitación al peligro.
Se debe prevenir y tratar el dolor, ya que trae consecuencias:
A corto plazo: porque predispone a un estado hipercatabólico con especial aumento de vulnerabilidad frente a lesiones neurológicas graves.

A largo plazo: puede tener daño en desarrollo neurológico, especialmente en los vulnerables. Causando muerte neuronal o alteración de sinapsis.

Algunos estudios plantean el dolor precozmente puede alterar la respuesta afectiva y de comportamiento a posterior.
Podemos clasificar los eventos de dolor:
Estímulos dolorosos agudos: extracción de sangre, canalización de vías, intubación, etc.
Procedimientos de cuidado: colocación de sondas, cambios posturales, retirada de cintas adhesivas o exploraciones.
El dolor continuo motivado por situaciones patológicas (postoperatorio, enterocolitis necrotizante, otros problemas de salud).

Como el niño no puede verbalizar su respuesta al dolor es responsabilidad del personal médico reconocer sus respuestas conductuales y requiere preocupación activa por parte del equipo de salud.

Manifestación del dolor

Fisiológicas: Aumento Fc, Presión arterial y endocraneana
Disminución de Sat O2. Sudoración palmar.

Conductuales:
– Llanto: tono más alto, es menos melodioso, más intenso y prolongado.
– Movimientos vigorosos y difusos de las extremidades, agitación, con extensión de dedos y arqueamiento de la espalda. Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada.
– Expresión facial: Se considera el indicador más específico de dolor en el RN. Si estas manifestaciones faciales se acompañan de un llanto intenso y agudo constituyen una clara manifestación de dolor.
– Fruncimiento de la frente con cejas prominentes.
– Ojos cerrados con párpados muy apretados.
– Surco nasolabial muy marcado.
– Boca angulosa y estirada en posición vertical o estirada en posición horizontal.

Consideración de los siguientes aspectos:

– Los niños prematuros y enfermos tienen respuesta más leve y menos llamativa.
– Niños puncionados en reiteradas ocasiones presentan respuestas a estímulos más vigorosos.
– Antes de 28 semanas de gestación, aún carece de componentes anatomofisiológico para percibir y responder al dolor.
– RN tienen menor umbral del dolor a menor edad gestacional.

Escalas de valoración del dolor en neonatología.

Escalas de respuesta fisiológica y del comportamiento, son indicadores muy sensibles, asequibles, seguros y factibles. Las más utilizadas son:

i. PIPP32: escala multidimensional para niños de término y Pre Término.
Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos.
Un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas, y para más de 36 semanas el máximo es de 18.
Utiliza 7 parámetros33 puntuando con el valor de 0 a 3.
Valor ≥ 6 indica la no existencia de dolor o mínimo dolor
Valores ≥ 12 indican dolor moderado o intenso.

ii. Cries, evaluación en el postoperatorio

Es fácil de usar y recordar, parecido a la evaluación del Apgar
Valora cinco parámetros fisiológicos y de comportamiento con una valoración máxima de 10 puntos.
Criying, Requerimientos de O2, Incremento de signos vitales, Expresión facial y Sueño/vigilia.
Cada parámetro tiene una valoración de 0,1 o 2.
El dolor se evalúa cada hora por un mínimo de 24 horas después de la cirugía.
Valor ≥ 4 indica dolor y una intervención necesaria.

Para minimizar el dolor frente a procedimientos se sugiere

i. Amamantamiento: con efecto analgésico comprobado durante procedimiento doloroso.
ii. Solución Glucosada o Sacarosa: disminuye respuesta fisiológica al dolor de manera segura con efecto en dos etapas 1.- Relajante / 2.- disminuye tiempo de llanto.
iii. Succión no nutritiva: efecto de consuelo, ayuda a la autorregulación del RN, con efecto sinérgico al anterior.
iv. Posicionamiento: Una posición apropiada y cómoda para el RN favorece conductas auto tranquilizadoras y de autorregulación.

Lactancia materna en niño hospitalizado

La lactancia es el alimento por excelencia en los primeros meses de vida. Tienen menos probabilidad de morir por enfermedad diarreica y neumonía. Además de 5 veces menos tratamiento hospitalario, menos costo. Menor vulnerabilidad con infecciones prevalentes de la infancia y sus complicaciones.
A largo plazo disminuye enterocolitis necrotizante, Sd muerte súbita, caries, mala oclusión, obesidad, diabetes insulino dependiente e hipertensión.

Chile ha adherido a convenios internacionales y ha promovido líneas de acción. Logrando el 2002:
80% de lactancia exclusiva a los 4 meses de vida
45% de lactancia materna complementada al año.

Se ha demostrado que mujeres estimuladas tienen 4 veces más propensión a iniciar lactancia que aquellas que no reciben ningún apoyo. También se ha demostrado que:
– Las instituciones y profesionales de salud juegan un rol significativo en promover la lactancia materna y que las campañas educativas son importantes para las madres.
– Se ve afectada por la educación y empleo.
– La lactancia por más de seis semanas después del parto, se asocia con el estatus de salud y de empleo, sumado una adecuada información postparto,

Incorporación y educación a padres.

Herramienta fundamental en la salud de familia. Se debe dejar atrás el modelo paternalista hacia una atención centrada en la familia considerándolos parte del equipo de salud.
El nivel actual de información disponible y el mejor nivel educacional permiten la posibilidad de cambio, considerando.
– Se desea que los padres sean autónomos, críticos, creativos y capaces de autorregular su propio proceso de
– aprendizaje.
– Iniciar la educación una vez que los padres se encuentren en etapa de aceptación de la crisis por hospitalización de su hijo/a.
– La persona aprende lo que le es significativo, por lo que el aprendizaje debe centrarse en la realidad de la familia, en un lenguaje que le sea propio y en el cual su experiencia es importante.
– Enfocarse en las fortalezas de los padres permitiéndoles definir sus propias necesidades y prioridades.
– Las personas poseen conocimientos previos que es necesario considerar para sobre la base de ellos, formar nuevos esquemas mentales de conocimiento (creencias, valores, cultura, religión, etc.)
– Una enseñanza efectiva que implica entrega de contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales.
– El aprendizaje es un proceso individual y social por lo que es útil involucrar en ello a todos los miembros de la familia.
– Educar a los padres involucra estar dispuestos a cederles el control y capacidad de tomar decisiones respecto a la salud de su familia.
– La educación debe entregarse en un continuo, siendo ésta programada una vez que los padres estén en situación de recibirla.

Neonatos con pronóstico complejo. Duelo

El equipo de salud a veces no está preparado para dar información que no es positiva.
Los padres tras recibir la noticia de un hijo no sano quedan en estado de shock, pánico y desintegración ejerciendo métodos de autoprotección que se confunden con agresiones.

¿Cómo viven el duelo los padres?
– La temporalidad es variable.
– Deben recibir apoyo de especialistas.
– El equipo médico debe conocer estas etapas.

Objetivos Generales

– Contribuir a la humanización del cuidado neonatal.
– Mejorar la calidad de la atención recién nacido hospitalizado.

Objetivos Específicos

– Identificar los aspectos relacionados con ambiente terapéutico neonatal.
– Recomendar acciones frente al dolor del neonato.
– Minimizar la intensidad, duración y costos fisiológicos de la experiencia de dolor y maximizar la capacidad del RN para enfrentar y recuperarse de la experiencia de dolor.
– Apoyar a los padres en el proceso de hospitalización.
– Centrar la atención del paciente en la familia.
– Presentar recomendaciones que favorezcan y apoyen el inicio y mantenimiento de la lactancia natural o materna, durante su hospitalización hasta el egreso de los neonatos de las unidades de Neonatología.
– Fomentar el amamantamiento precoz del recién nacido hospitalizado.
– Detectar problemas para el desarrollo de la lactancia materna.
– Estimular la integración del equipo de salud en el fomento de la lactancia. Realizar educación continua a los padres y equipo de salud.
– Mantener la referencia y contrarreferencia con los policlínicos de seguimiento para asegurar la mantención
– de la LM.
– Realizar recomendaciones generales en relación a neonatos con pronóstico complejo.
– Entregar herramientas que ayuden al equipo de salud a dar información de forma clara, empática y precisa a los padres de recién nacidos hospitalizados, comprender el proceso que viven y darles el apoyo necesario.

Actividades

En relación a ambiente terapéutico: Ambiente estático
Planta física
– Mantener separación entre niños según gravedad / en recuperación.
– Uso de termo paneles para aislamiento térmico y acústico.
– Acceso a luz del sol con protección de radiación UV (ventanas al norte, lucarnas).
– Luminarias con difusores anti reflejo.
– Sistema de graduación de la iluminación de las unidades de atención. (Luz individual, módulos de iluminación, otros).
– Colores de las paredes claros para favorecer un ambiente acogedor (También murales.)
– Decoración apropiada para el neonato y familia (cenefas con monitos, cojines, etc.).
– Espacio apropiado para la permanencia de los padres en la unidad del niño.
– Señalética según población a atender (respetar interculturalidad).
– Permitir a los padres aportar elementos familiares en la unidad de atención de su hijo.
– Acceso expedito en las diferentes unidades de atención y separadas por vidrios de manera de tener una visión global de la unidad.
– Poseer en la unidad espacios para reunión, descanso, comedor y/o cocinilla a los padres de recién nacidos hospitalizados, que puede ser una sala multiuso.
– Baños para los padres y visitas cercanos al servicio.
– Contar con sala para lactario.

Intervenciones en el nivel de ruido.

– Disminuir volumen de aparatos electrónicos. Idealmente contar con central de monitoreo con alarma visual y con personal adecuado para funcionar sin alarma sonora.
– Impedir uso de radios dentro de las salas de hospitalización de los niños. Excepto musicoterapia.
– Mantención preventiva en los equipos para evitar exceso de ruido.
– Protección de las ruedas de equipos pesados para su desplazamiento.
– Medición de niveles de ruido de la unidad y sus puntos críticos para establecer un estándar que se evalúe en forma periódica.
– Crear conciencia en el personal para impedir prácticas generadoras de ruidos como:
o Cerrar incubadoras en forma cuidadosa.
o No poner elementos directos sobre las incubadoras (mamaderas, jeringas otros).
o Vaciar agua de las tubuladuras de O2 de manera oportuna.
o Evitar conversación social innecesaria cerca de las unidades de atención.
o Acudir en forma oportuna al sonido de alarmas. Uso de Centrales de Monitoreo para disminuir la contaminación acústica en Salas de Neonatología.
o Uso de cobertores acolchados para las incubadoras.
o Evitar hablar alto cerca del RN, sin inhibir la iniciativa materna de conversar o cantarle al hijo(a).

Intervenciones en el nivel de luz

– Implementar luces individuales en las unidades de atención.
– Protectores de luz del sol cuando esta se hace muy intensa (cortinas).
– Proteger los ojos de los niños cuando tenga luz directa por procedimientos.
– Proteger equipos de fototerapia para evitar proyección de la luz en los niños cercanos.
– Considerar ajustar el nivel de luz de los niños de acuerdo a sus necesidades (cubrir incubadoras).
– Establecer ritmo circadiano en las rutinas de atención de los niños. Apenas sea posible suspender alimentación de las 3 o 4 AM.
– Evitar la luz excesiva, realizar cambios graduales con una transición suave.
– Utilizar cobertores en las incubadoras cuando el recién nacido está monitorizado.
– Proteger al recién nacido de la sobre–estimulación. Agrupar las actividades de enfermería, permitiendo al menos 2 a 3 horas de descanso sin perturbar.
– Durante la noche realizar las actividades estrictamente necesarias.

En relación a ambiente terapéutico: Ambiente dinámico
Atención del niño y su familia
– Se debe contactar a la madre con embarazo de riesgo y explicarle su presencia y rol.
– Si es posible realizar una visita acompañada a la unidad donde se hospitalizaría o material visual.
– Al ingreso de un niño debe entregarse a los padres información oral y escrita sobre el funcionamiento de la
– unidad, los derechos del niño y sus padres, lo que se espera de ellos y los roles de cada miembro del equipo de atención.
– La madre y el padre deberán tener acceso libre y condiciones ambientales adecuadas para permanecer con su hijo enfermo las 24 horas del día.
– Se dará autorización a visitar al recién nacido a familiares significativos, según las
– condiciones locales. Se deberá proveer alimentación o facilidades para alimentarse a las madres que permanecen con sus hijos y condiciones para pernoctar.
– El recién nacido y sus padres serán considerados como una unidad (triada) en cada atención.
– Los padres recibirán educación personalizada y capacitación programada para integrarlos al cuidado.
– Se establecerán canales de comunicación efectiva, clara y privada con los padres que permitan intercambiar información y aminorar el estrés psicológico.
– Los padres participan en las decisiones y las acciones que se realizan respecto a los cuidados de sus hijos.

Promoción del vínculo

Evitar la hospitalización innecesaria
– Desarrollo de programa(s) de estimulación del recién nacido.
– Dar oportunidad al contacto piel a piel con sus padres en cuanto su condición lo permita.
– Favorecer los cuidados básicos del niño por sus padres. Considerar a los padres como un factor importante
– en la recuperación del RN, no como una visita. Considerar que la tuición y las decisiones importantes pertenecen a los padres y no al equipo de salud.
– El equipamiento tecnológico será el necesario. Se evitar elementos sin justificación y procedimientos, lo que requiere una constante evaluación de acuerdo a las condiciones del neonato.
– Se promoverá la lactancia natural en cada niño y si se administra a través de biberón se procurará que la madre administre la alimentación a su hijo.
– Dar sensación de pertenencia a padres (llamar por su nombre, aceptar ropas y otros elementos traídos).
Detectar estrés parental y referir para su tratamiento, y referir situaciones socio familiares de riesgo.
– Trabajar para un alta precoz que considere la situación del paciente y la familia y no criterios normativos estrictos como peso del niño o determinada edad gestacional.
– Establecer sistemas de control y tratamiento ambulatorio que eviten o reduzcan el período de hospitalización.

Posturas y manipulación.

– Programar las actividades de atención de manera individualizada según necesidad.
– Mejorar la calidad del cuidado del niño: manipular y hablarle con suavidad, ofrecer una modalidad de estímulo sensorial a la vez.
– Contener al niño posesionándolo con rodillos, nidos y/o envolturas suaves.
– Tomar en brazos y mecer cada vez que sea posible.
– Desarrollar estrategias para disminuir los efectos adversos de las posturas del niño: Conservar su cabeza en línea media, cambios de postura y permitir la maniobra mano boca.

Cuidados del equipo de salud:
– Respetar a cada uno de los miembros del equipo de salud en su aporte al cuidado neonatal.
– Fomentar la actualización continua del equipo de salud.
– Implementar medidas de detección de Burnout en el equipo de salud.
– Establecer instancias de análisis después de alguna crisis en el equipo y/o los padres.

Ambiente seguro

– Velar por el cumplimiento de las normas de Prevención y control de IIH. Participar en forma activa-
– Establecer programa de mantención preventiva de los diferentes equipos de la unidad.
– Trabajar en conjunto con prevencionista de riesgos y/o comités paritarios, para detectar situaciones de riesgo del personal.
– Implementar programa de evacuación de pacientes frente a emergencias.
– Desarrollar programas de detección de eventos adversos e implementar intervenciones.

Dolor y estrés.

Valoración del dolor y estrés en el recién nacido.
– Programas de educación sobre el dolor neonatal para todos los profesionales que lo asisten
– Incorporar protocolos o guías clínicas, para un mejor control del dolor en el período neonatal.

Medidas no farmacológicas y farmacológicas en el tratamiento del dolor neonatal

Manejo no farmacológico; en dolor leve a moderado
– Incluye disminución de estímulos nociceptivos, manipulaciones ambientales y conductuales. Succión no nutritiva, S. glucosada.

Manejo farmacológico del dolor
– Paracetamol: analgésico y antipirético, útil en lactantes y recién nacidos de término. Discutible su uso en prematuros.
– Morfina: analgesia y sedación.
– Fentanilo: analgesia, sedación y anestesia.
– Anestésicos locales: punciones, analgesias regionales infiltrativas.
– Sedantes: Conceptualmente solo usarlo con la intención de tranquilizar y no de calmar dolor. Recordar no calman el dolor, puede producir tolerancia y dependencia y los efectos a largo plazo no están bien establecidos.

Prevención

– Capacitar a los profesionales en realización de procedimientos invasivos para minimizar la intensidad y duración del dolor.
– Concentrar las extracciones de sangre para evitar las punciones.
– Mantener una vía venosa o arterial cuando las extracciones sean muy frecuentes.
– Evitar la punción de talones y dedos que provocan dolor más intenso que la venopunción.
– Facilitar el calentamiento con el roce de la mano del cuidador como medida eficaz para disminuir el dolor en procedimientos menores.
– Evitar aspiraciones endotraqueales de rutina. Evitar la punción arterial.
– Utilizar técnicas de monitorización no invasivas.
– Infiltrar anestésico local en punciones lumbares y drenajes torácicos.
– Respetar las medidas ambientales que disminuyen el estrés y dolor asociado.

Medidas conductuales

– Colocar al recién nacido al pecho durante el procedimiento doloroso.
– Se recomienda administrar solución glucosada o de sacarosa al 30% sublingual 2 a 4 minutos antes del procedimiento doloroso con la siguiente dosis:
o RN < 1500 grs. 0,25 ml.
o RN 1500 a 2500 grs. 0,5–1ml
o RN > 2500 grs. 1–1,5 ml

– Succión no nutritiva
– Posicionamiento: orientación en la línea media, contención, permitir llevarse la mano a la boca y un grado de flexión adecuados.

Durante procedimientos
– Las medidas conductuales se aplican a todos los procedimientos dolorosos.
– En inserción de catéter percutáneo o catéter umbilical y/o succión endotraqueal.
o Administrar una dosis de opioide si está disponible un acceso venoso.
o Evitar colocación de suturas o clamps hemostáticos en la piel que rodea el ombligo en inserción de catéteres.
o En punción lumbar considerar infiltración subcutánea de lidocaína.
o Evitar las inyecciones subcutáneas e intramusculares.
o En intubación endotraqueal acompañar siempre de analgesia o sedación a menos que se realice en una resucitación o situaciones de emergencia en que no se cuente con un acceso venoso.
o En punción torácica infiltración local de lidocaína considerar infusión continua de opioides.

Lactancia materna

Cada Unidad de neonatología debe disponer de lactario, con todo lo necesario para extracción de leche, extracción domiciliaria, refrigeración.
Con profesional matrona o enfermera a cargo con tiempo real asignado.
Personal no profesional todos los días del año en horario asignado. Este debe estar capacitado especialmente en promoción de lactancia materna.

Recomendaciones:

Apoyar la lactancia en hospitalizados, con mayor tiempo madre-hijo.
Promocionar información sobre los beneficios de la lactancia con sesiones educativas, charlas, folletos
– Brindar oportunidad para el vínculo madre hijo.
Usar técnica canguro en la madre o el padre antes, durante y después de la alimentación
Retrasar procedimientos que no respondan a riesgo vital, hasta 1 hora posterior a la alimentación.
Realizar control de signos vitales al recién nacido hospitalizado alimentación por medio.
Estimular la organización perceptual primaria del neonato permitiendo a los padres sostener, abrazar, acariciar y hablar a su hijo; entregando al niño acceso a mirar y oler a sus padres.

– Facilitar posición correcta al pecho con ambiente adecuado.
Ambiente adecuado, privacidad y comodidad. Instruir sobre técnica de amamantamiento.

– Constatar que los padres saben despertar a neonato somnoliento.
Informar sobre estados del sueño y enseñar a estimular.

– Evitar suplementos innecesarios
Privilegiar la lactancia materna exclusiva. Estimular con dedo o dorso de la mano del neonato.

Supervisar cada alimentación comprobando su correcta realización
Ver calidad, cantidad, posición, interacción, frecuencias y deposiciones.

– Pesquisar signos de amamantamiento Ineficaz y corregirlos
Neonato que se le dificultan las alimentaciones, deglución no audible, inquieto, <3 deposiciones en 24 hrs.
Pérdida de peso del neonato al 4° día. No recupera peso nacimiento al 10°día
Pechos: Sin cambios en tamaño y composición de pechos en a los 3-5 días. Congestión.

Corregir: Reevaluar técnica. Realizar extracción manual para estimular producción. Tranquilizar a la madre. Aumentar la frecuencia de alimentaciones. Referir al experto en lactancia materna.

– Asesoría sobre mantención de lactancia en casa.

Neonatos con pronóstico Complejo

Preparar al equipo médico para dar la noticia, en condiciones de intimidad y cordialidad.

Contenido del mensaje:
– Conocer los nombres de los padres y tratarlos por su nombre.
– Iniciar la conversación explicitando su complejidad.
– La información debe ser clara, precisa y con lenguaje sencillo.
– Dejar abierta la posibilidad a preguntas.
– No decir nada que no sea verdad.
– Ser prudente con respecto al pronóstico, especialmente si es incierto.
– Se informarán los tratamientos o intervenciones que se deben realizar y que están disponibles.
– Será el primer contacto con el médico y quedará abierta la posibilidad a nuevas entrevistas.

Situación
Los padres deben haber tenido contacto físico previamente con su hijo(a).
Debe ser lo más cercano al nacimiento con ambos padres presentes o familiar cercano a la madre.
Espacio físico que sea de intimidad (oficina o sala de padres) y de no ser posible al lado de su cuna o incubadora colocando un biombo.
Padres sentados e idealmente sosteniendo al niño es sus brazos.

Actitud de los profesionales
Crear un clima de empatía y confianza entre el profesional y los padres.
Cuidar el lenguaje no verbal (expresiones faciales, actitud de las manos).
Permitir que expresen sus emociones (rabia, ansiedad, ira, tristeza o resentimiento) sin darle connotación de agresión personal.
Evitar hacer juicios de valor.
Evitar usar tecnicismos que coloquen al profesional en la posición de experto.

Consideraciones Especiales

– Prematuros extremos: Requieren hospitalizaciones prolongadas y muchas veces con secuelas.
Estos padres viven un duelo prolongado e incierto, la información debe ser dosificada y permitiendo participación activa en el tratamiento de su hijo.
– Niños fisurados: La estética impacta a los padres. Los padres reciben información durante el embarazo; sin embargo, es importante mostrar fotos de otros niños a las madres al nacer y después de la cirugía para que el impacto que se produce al conocerlo sea menor.
– Síndrome de Down: En un 50% tiene complicación asociada, por lo que no todos van a requerir hospitalización.

Se debe estimular la lactancia materna desde el nacimiento y permitir que los padres establezcan el vínculo con su hijo antes de hablar de su condición.
Es importante el contacto físico porque los padres encontrarán rasgos físicos similares a sus otros hijos si los tienen o a sus parientes que favorecerá la aceptación.

– Se dará la noticia desde las capacidades y no desde las carencias, se debe destacar lo que su niño/a sí podrá hacer, en lugar de los riesgos y los problemas a los que tendrá que enfrentarse.

Como enfrentar la muerte
– Cuando se tenga un paciente grave y su muerte sea inminente  llamar a los padres, cualquiera sea la hora, idealmente con tiempo.
– Constatar la muerte del paciente. Por médico residente y se debe registrar en ficha clínica y hoja de enfermería fecha y hora de fallecimiento.
– Se debe esperar siempre, en lo posible, que acudan los padres. Se puede mantener al paciente con apoyo básico y monitorización mínima.
– Cuando lleguen los padres se les debe proporcionar un ambiente privado.
– Si no se va a realizar necropsia, retirarle al paciente SNG, vías venosas, catéteres, etc. Ofrecer a los padres la posibilidad de tomar a su hijo en brazos, y pasárselo si ellos lo desean.
– Favorecer la entrada de otros familiares si los padres lo solicitan.
– El personal debe proporcionar apoyo necesario a la familia, importante permanecer al lado de ellos.
– Ofrecer a los padres apoyo religioso a través de sacerdotes pastores, etc. Pueden llevar sus propios guías espirituales.
– Permitir a los padres permanecer el tiempo que ellos estimen conveniente con su hijo(a).
– Tener preparado por escrito un instructivo con todos los trámites y los lugares donde deben hacerse.
– En el caso que al paciente no se le realice una necropsia, preguntar a los padres si desean vestir a su hijo y solicitarles la ropa. Si al RN se le va a realizar una necropsia dejarlo desvestido y explicar a los padres que deben llevar la ropa al laboratorio al retirar el cuerpo.
– Una vez que los padres se han retirado, realizar antropometría (peso, talla) y posteriormente envolverlo en un pañal o papel blanco. Asegurarse que el paciente tenga su brazalete de identificación.
– El cuerpo debe permanecer refrigerado, esperando ser retirado por la funeraria.
– En el caso que se desee trasladar el cadáver a otra región del país se debe obtener del Servicio de Salud del Área, una autorización de Traslado de Cadáver, en forma previa a la Inscripción y al otorgamiento del Pase de Sepultación.
– Informar siempre a los padres que pueden acudir las veces que sea necesario a la unidad, para aclarar dudas y conversar con el médico sobre la muerte de su hijo.
– El médico supervisor citará a los padres a una reunión post–resultado de la autopsia para informar de sus hallazgos y realizar consejería. Además se debe derivar a los padres a grupos de apoyo si existen u otras instancias de apoyo sicológico.

Educación a los padres

– Llevar a cabo el programa de educación en forma permanente y continua.
– En los neonatos menores de 1500 grs. y/o menores de 32 semanas los padres durante la hospitalización deben recibir instrucción sobre:
o Reanimación cardiopulmonar.
o Lactancia materna.
o Cuidados básicos: muda, baño, aseo de cavidades, lavado de ropa.
o Controles que debe recibir el niño una vez dado de alta.
o Sueño y vigilia en el neonato: estadios de transición del sueño
o Estimulación, posicionamiento, prevención de alteraciones posturales del neonato.

– Educación individualizada en el caso de niños con problemas especiales en salud.
– Entregar de material escrito y apoyo de material audiovisual adecuado y congruente con educación. Familia en las actividades educativas. Duración aproximada de 20–30 min.
– Los padres se incorporan cuando ingresan a la unidad, y/o cuando el niño se encuentre estable de su condición de salud (más o menos después de la primera semana).
– Deben existir carteles informativos en el servicio que los padres puedan revisar para la asistencia a talleres
– educativos.
– La educación debe ser programada en ciclos durante todo el año.
– Evalúe sistemáticamente las acciones realizadas con los padres a través de encuestas y de reuniones periódicas de la jefatura con los padres.

Recurso humano

– Todo el equipo de salud debe estar capacitado en manejo de dolor neonatal, dar educación programada e incidental a los padres, poseer conocimientos y destrezas en lactancia materna
– Para los neonatos con pronóstico incierto, se debe realizar primero un Taller a todo el personal de las Unidades con apoyo del equipo de salud mental para lograr sensibilizarlos con el tema, ellos deben estar dispuestos al cambio lo que significa emplear más tiempo y permitir un mayor acercamiento de los padres.

Sistema de registro: En hoja de enfermería o ficha clínica, ficha electrónica.

Equipamiento básico

– En todas las unidades se debe contar con una sala especial para la atención de los padres donde exista un
Ambiente tranquilo y ellos puedan expresar sus dudas libremente.
– Existencia de lactario en cada unidad de neonatología.
– Habilitar una sala de educación y clínica de lactancia para actividades de talleres de grupos de apoyo, en cada unidad de neonatología, con mesa y sillas necesarias (promedio 20 unidades).
– Medios audiovisuales.
– Silla, mecedora y/o cojín de lactancia en cada unidad del servicio de neonatología.
– Material impreso de apoyo para los padres de cada recién nacido hospitalizado.

Indicadores a nivel local
Estructura

Proceso
– Porcentaje de padres que visitan a su hijo durante 1° día de hospitalización.
– Porcentaje de RN que reciben leche materna (LM) durante su hospitalización.
– Porcentaje de RN que egresan con LM exclusiva.
– Porcentaje de padres que reciben información escrita al ingresar RN.
– Porcentaje de madres que asisten a sesiones de educación.
– Tasa de eventos adversos ocurridos por mes.
– Número de reclamos y felicitaciones escritas de los padres por mes.

Resultado


Referencias

31. Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
32. Premature Infant Pain Profile
33. Valora frecuencia cardiaca, saturación del oxígeno, fruncimiento de seño, ojos apretados, cara de llanto, edad de gestación, conducta.

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