47. Enfermedad Del Trofoblasto

Puntos a evaluar

  • Enfermedad Trofoblástica: Definición, epidemiología, clasificación, fisiopatología, nociones del diagnóstico, manejo, seguimiento y complicaciones de la enfermedad trofoblástica gestacional.
    • mola completa
    • mola parcial
    • mola invasora
    • coriocarcinoma
    • ETG persistente
    • tumor del sitio de implantación placentario
  • Nivel +

 

Conceptos Generales

Las enfermedades trofoblásticas son conjunto de lesiones proliferativas poco frecuentes, secundarias a un evento fecundante anormal, de etiología desconocida, que derivan de una proliferación anormal de la placenta (trofoblasto).

Se clasifican, según la PUC en:

  • Benigna no neoplásica:
    • Reacción placentaria exagerada
    • Nódulo del sitio placentario
  • Lesión predominantemente hiperplásica

La mayoría son benignas, las llamadas molas hidatidiformes. Éstas pueden ser completas o parciales, y existe un tercer subtipo, la mola invasora, que viene a ser la “malignización” de una mola hidatidiforme.

  • ETG maligna (metastásica o no metastásica)
    • coriocarcinoma
    • tumor del sitio placentario
    • Tumor trofoblástico epideloideo

La incidencia de este grupo de enfermedades varía según nacionalidad y grupos étnicos, siendo la más alta en mujeres asiáticas que viven en Asia, con 2 a 10/ 1.000 embarazos, en chile la incidencia es de 1,4 a 1,6 / 1.000 embarazos. Se ha asociado a factores de riesgo como embarazo en mujeres mayores,  consumo deficiente de vitamina A en la dieta, las molas parciales e han asociado a mujeres con historia de infertilidad y abortos espontáneos. El riesgo de recurrencia es de 0,5 a 2,6%.

Las enfermedades del trofoblasto se caracterizan por presentarse clínicamente como un embarazo, diagnosticarse por la ecografía y tener un marcador tumoral (β-hCG). Como la principal manifestación es la metrorragia del 1er trimestre, siempre debe considerarse como diagnóstico diferencial de aborto y embarazo ectópico.

El rol del médico general en esta patología es sospecharla frente a una hemorragia del 1er trimestre (principalmente) y la derivación oportuna para confirmar el diagnóstico y realizar tratamiento en centro especializado, para posteriormente realizar el seguimiento mediante clínica y exámenes complementarios

ETG No neoplásica

  1. Reacción placentaria exagerada

Infiltración extensa del trofoblasto en el lecho placentario, sin destrucción de glándulas ni estroma. Vendría a ser un proceso fisiológico exagerado y la distinción con un proceso normal es más bien subjetiva.

  1. Nodulo del sitio placentario

Equivalente no neoplásico del Tu trofoblástico epideloideo. Generalmente es un hallazgo en muestras de curetaje o histerectomía. Tiene una superficie amarilla-marrón de 1 a 14mm, histológicamente es bien circunscrito y hay un borde de células inflamatorias y matriz fibrinoide que separa las células del nódulo (citoplasma vacuolado y aspecto degenerado) de las del trofoblasto.

Mola Hidatidiforme

Una mola hidatidiforme es un embarazo caracterizado por edema de las vellosidades y  una proliferación anormal del sinciciotrofoblasto con diferentes grados de hiperplasia y anaplasia

  1. Mola Completa (67%)
  • En la ecografía no hay un embrión identificable ni tampoco lo son ninguna de sus estructuras.
    • Ecografía en “panal de abejas” o “tormenta de nieve”
    • Se producen por la existencia de cromosomas paternos exclusivamente, que provienen de una fertilización de un ovocito sin cromosomas por un espermatozoide haploide que posteriormente duplica su material (rara vez se debe a  la fecundación por dos espermatozoides de un ovocito sin cromosomas).
      • Cariotipo es generalmente 46XX.
      • Β-hCG elevada (>100.000 UI/L)
      • Las molas completas son más frecuentes que las parciales, y tienen mayor riesgo de secuelas invasivas (15 a 20%)
  1. Mola Parcial (33%)
  • si existen partes identificables del embrión o feto.
  • Las molas parciales son generalmente triploides, producto de la fecundación de un ovocito por dos espermatozoides (fertilización diespérmica)
    • Cariotipo 68 XXX, XXY o XYY
    • En este caso hay capilares vellosos funcionales y el edema de las vellosidades es focal (no afecta a todas las vellosidades)
    • La β-hCG se eleva, pero no suele superar las 100.000UI/L
    • Son menos frecuentes y tienen menos secuelas invasivas (<5%).

Las molas se manifiestan clásicamente como embarazos confirmados, en los que hay una discrepancia entre el tamaño del útero y la edad gestacional, se exageran los síntomas del embarazo y hay sangrado indoloro en el primer trimestre. Afortunadamente,  los avances en la ecografía y su implementación temprana permiten que se diagnostiquen precozmente, antes de dar síntomas.

Trofo 1

El síntoma más característico es el sangrado anormal, además de la ausencia de LCF (según edad gestacional). En el examen físico destaca la discrepancia entre el tamaño del útero y la edad gestacional e hiperreflexia En cuanto al laboratorio, la β-hCG está anormalmente alta (sobre todo en la completa) y sería esta la responsable de las otras manifestaciones clínicas como hiperémesis gravídica, SHE del primer trimestre y el hipertiroidismo clínico. Otra manifestación secundaria al gran aumento de la β-hCG es la presencia de quistes teca-luiteínicos en el ovario que se pueden palpar como masas anexiales palpables al examen bimanual, por su gran tamaño (hasta 12 cm) tienen riesgo de torsión, que disminuye si son vaciados por punción.


 El diagnóstico de mola completa se confirma mediante la ecografía, que mostrará el patrón característico en “snowstorm”, donde la cavidad uterina esta llena y con multiples área hipoecogénicas pequeñas, con buen refuerzo acústico posterior. La mola parcial, en la que se puede ver un feto anormalmente formado o partes de este, con una placenta engrosada, muchas veces es de difícil diagnóstico antenatal, pues la distinción con un RCIU con malformaciones  puede ser muy difícil. En estos casos el diagnóstico se hace al momento del vaciado de un aborto retenido y/o en la biopsia posterior.

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Tratamiento

El tratamiento definitivo de la mola hidatidiforme es el legrado + succión. Muchas veces son necesarios el uso de uterotónicos y transfusiones, por el alto riesgo de atonía uterina. En general, mientras mayor es el útero, mayor es el riesgo de embolia trofoblástica (una causa distres respiartorio post vaciamiento) sobrecarga de fluidos en el pulmón y anemia. A pesar de remover toda la neoplasia, el riesgo de desarrollar una enfermedad maligna secundaria es del 3 al 5%, por lo que deben considerarse la quimioterapia profiláctica en caso de que existan riesgos de tumores trofoblásticos postmolares.

En pacientes que no tengan interés en futuros embarazos o tengan otras indicaciones de histerectomía, se les puede realizar esta operación preservando los ovarios.

Los quistes teca-luteínicos que pueden haber no requieren tratamiento porque involucionan en los meses siguientes a la evacuación.

Las pacientes Rh negativas si deberán recibir inmunización Rh.

Se considera una evacuación exitosa cuando:


  • Involución uterina
  • Regresión de los quistes ováricos
  • Cese del sangrado
  • Adecuada progresión de la curva de β-hCG

 

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Después de la evacuación, las pacientes deben seguirse por 6 a 12 meses, el seguimiento incluye buscar metástasis vaginales o compromiso de estructuras pélvicas  además de la medición seriada de la β-hCG  que se realiza cada 2 semanas  hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, luego de lo cual se debe evaluar mensualmente por 6 a 12 meses. Durante este periodo la paciente debe evitar embarazarse por lo que es prioritario entregarle algún método anticonceptivo eficaz.

Si los niveles de  β-hCG se elevan o mantienen, se debe iniciar el estudio de ETG persistente, con un ginecólogo oncólogo.

En cuento a los embarazos subsiguientes, el riesgo de recurrencia es del 1 al 2%, por lo que aunque se haya descartado ETG, deben monitorizarse con β-hCG 6 semanas después de que finalicen.

Mola Invasora

Frecuentemente es diagnosticada meses después de la evacuación de una  mola completa, cuando los niveles de β-hCG no bajan como debieran.

Es histológicamente igual que la mola completa, pero tiene penetración anormal y extensión local extensa, que  respeta el patrón velloso. El diagnóstico histológico difícilmente se puede hacer mediante el legrado, requiere el análisis histopatológico de la histerectomía.

Clínicamente la manifestación más frecuente es metrorragia persistente, aunque pudiera presentarse también como un cuadro de algia pélvica aguda, incluso un abdomen agudo por perforación uterina y PIP por infección del lecho tumoral.

Un 17% invade directamente el endometrio, con morbimortalidad por perforación de la pared y penetración de los vasos pélvicos. En un 15% se lo casos se evidencia metástasis.

Se maneja como una neoplasia trofoblástica maligna no metastásica.

Neoplasia Trofoblástica maligna

Coriocarcinoma

Es la transformación maligna del tejido trofoblástico, en vez de vellosidades edematosas, este tumor tiene apariencia granular rojiza, histológicamente tiene sinciciotrofoblasto mezclado con elementos de citotrofoblasto con muchas formas celulares anormales.

Este tumor puede aparecer después de un embarazo normal (1/150.000), abortos (1/15.000), embarazo ectópico (1/5.000)  o embarazos molares (1/40) (cualquier evento gestacional)

Por esta razón, todo sangrado anormal por más de 6 semanas posteriores a cualquier embarazo  debe ser evaluado con β-hCG para excluir un nuevo embarazo o enfermedad trofoblástica gestacional.

Oncológicamente se caracteriza por rápida invasión del miometrio y los vasos uterinos, además de metástasis sistémicas por diseminación hemática. Los lugares más afectados por las metástasis del coriocarcinoma son el pulmón (>90%), la vagina, hígado (20 – 60%),  SNC y riñones. Estos lugares no deben ser biopsiados, aunque se sospeche metástasis, por alto riesgo de sangrado.

 La clínica estará dada principalmente por los sitios de metástasis y los fenómenos hemorrágicos que produce en estos lugares, por la fragilidad de su vasculatura.

En general las neoplasias ETG son muy sensibles a la quimioterapia, que suele ser curativa y permite fertilidad futura. TODAS deben ser derivadas a ginecólogo-oncólogo

  1. Enfermedad no metastásica:
  • QMT con monofármaco
    • Metotrexato o Actinomycina D
    • 90% de respuesta
  1. Enfermedad metastásica:

Se clasifican según score de FIGO (OMS 2002)

  • Bajo Riesgo:

Se definen como enfermedad de bajo riesgo aquellas que lleven menos de 4 meses, cuyos títulos de beta-hCG sean menores a 40.000 UI/mL, con score de FIGO ≤ 6ptos y en etapa I, II o IIII.  El tratamiento consiste en QMT con monofármaco (MTX o ACT)

  • Mal pronóstico: ≥ 7ptos y/o Etapa IV
    • QMT combinada (EMA-COL)
    • RT para metástasis hepáticas o del SNC

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I Confinado al Útero
II MTT vagina / pelvis
III MTTT Pulmonares
IV Otras MTT

  • En algunos casos puede ser de utilidad la cirugía

El seguimiento en este caso es con β-hCG cada 2 semanas por los 3 primeros meses de remisión, luego mensual hasta completar 1 año con niveles normales de β-hCG.

La paciente debe evitar embarazarse por 1 año después de completada la QMT (anticoncepción).

En siguientes embarazos deben realizarse EcoTV en el primer trimestre, y los productos de su concepción deben ser examinados histopatológicamente y la β-hCG debe ser nuevamente medida 6 semanas posteriores a cada uno.

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Es una forma rara de enfermedad trofoblástica, está compuesto por poblaciones monomórficas de células citotrofoblásticas intermedias que son localmente invasivas en el sitio de implantación placentaria. Puede ser producto de cualquier tipo de embarazo.

En este caso el marcador no es la β-hCG que es secretada en baja cantidades, si no que el lactógeno placentario.

Este tumor es infrecuentemente metastásico y es mucho más resistente a la quimioterapia, por lo que el tratamiento de entrada es la histerectomía + linfadenectomía, que suele ser curativa.

En casos en los que haya factores de mal pronóstico se asocia a QMT. Estos son:


  • ≥ 2 años desde el último embarazo
  • Invasión miometrial profunda
  • Necrosis tumoral
  • Índice mitótico alto


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Fuentes

  • Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
  • Clase del Dr. Martínez, 2015
  • Manual Ginecología y Obstetricia PUC, 2014

Tomás Pérez-Luco A.

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