46. Embarazo Ectópico

Puntos a Evaluar

  • Definición, epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, clasificación, diagnóstico clínico y de laboratorio y complicaciones del embarazo ectópico.
  • Indicaciones y contraindicaciones de manejo expectante, médico y quirúrgico del embarazo ectópico
  • Nivel: ++

 

Conceptos Generales

Ectopico 1

 

Un embarazo ectópico (o extrauterino) corresponde a aquel en que el blastocysto se implanta en cualquier parte que no sea el endometrio de la cavidad uterina.

La mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la tuba uterina, como se muestra en la imagen.

Sin tratamiento, un embarazo ectópico (tubario) puede evolucionar a un aborto tubario, a una rotura del embarazo ectópico o a la resolución espontánea. La ruptura del embarazo tubario  genera una gran hemorragia intraperitoneal que habitualmente necesita cirugía, y que puede costarle a la vida a la paciente.

Por esta razón, el EE es una importante causa de mortalidad materna, alcanzando hasta el 10% de ellas en algunas series. En cuanto a su incidencia, en chile se estima que afecta a 10,37 mujeres por cada 10.000 mujeres en edad fértil.

El embarazo tubario se produce principalmente por daño tubario secundario a inflamación, por otra parte, algunos métodos anticonceptivos, particularmente los DIU son más efectivos en prevenir embarazos normotópicos que ectópicos, por lo que aumentan la incidencia relativa (no total) de estos. En este sentido, son factores de riesgo para desarrollar un embarazo ectópico:


  • Salpingitis
  • Enfermedades de transmisión sexual (Clamidia, Gonorrea)
  • Embarazo después de esterilización (raro)
  • Salpingitis ístmica nodosa
  • Dispositivos intrauterinos
  • Historia de infertilidad
  • Hábito tabáquico
  • Cirugía tubaria previa
  • Exposición a dietilestilbestrol
  • Edad avanzada


Manifestaciones clínicas

La tríada clásica corresponde a la del embarazo ectópico roto, que se manifiesta por amenorrea (y/o test de embarazo positivo), sangrado vaginal y dolor abdominal en el lado afectado. Para la PUC la triada incluye tumor anexial en vez de sangrado vaginal

También seria orientador encontrar otros signos clínicos de embarazo, como sensibilidad mamaria, nauseas, polaquiria, etc. Junto a  signos de irritación peritoneal (dolor en hombro empeorado por inspiración  por irritación del frénico) y compromiso hemodinámico. Puede haber sensibilidad a la movilización del cérvix, por irritación peritoneal. La fiebre no es propia de este cuadro y debe orientar a otras patologías.

Sin embargo, no existen síntomas que hagan el diagnóstico de embarazo ectópico, sobre todo pensando en que lo ideal es pesquisarlo antes de que se rompa. En este periodo es posible palpar una masa anexial en 1/3 de los casos, además el útero puede estar ligeramente aumentado de tamaño y reblandecido, emulando un útero embarazado normal.

Como diagnósticos diferenciales del embarazo ectópico roto deben plantearse las complicaciones tempranas de un embarazo normal como la amenaza de aborto y el aborto, un pólipo placentario y la hemorragia del cuerpo lúteo, entre otras. Para complicar las cosas, un 20% de las embarazadas normales pueden tener sangrados temprano en su gestación.

Diagnóstico

Una vez sospechado, las herramientas que permitirán hacer el diagnóstico de un EE serán la la cuantificación de b-hCG y la Ecografía Transvaginal (EcoTV).

β- hCG

La negatividad de un test de embarazo excluye la posibilidad de un embarazo ectópico. La b-hCG puede detectarse a los 5 días post fecundación en sangre y a los 14 en orina.

En los embarazos normales los niveles de esta hormona aumentan exponencialmente hasta los 60 a 80 días, cuando alcanzan una meseta que rara vez supera las 100.000UI/L. durante este primer periodo de aumento exponencial, el 85% de los embarazos viables aumenta en un 66% su concentración de b-hCG cada 2 días, en cambio, este ritmo sólo ocurre en un 17% de los ectópicos.

En cualquier caso, una desviación de este patrón normal debería hacer sospechar que el embarazo no está ocurriendo de forma normal. Para distinguirlo de un aborto, es orientador conocer cuál es el ritmo de descenso de la b-hCG en este caso, que corresponde a >20% cada 12 a 24 horas, llegando eventualmente a ser indetectable; en un embarazo ectópico, cuando ocurre un descenso este suele ser más lento.

También sugiere fuertemente la presencia de un EE encontrar una b-hCG en aumento o estable posterior a la eliminación de una gestación no viable.

Ecografía transvaginal

Ectopico 2Ectopico 3

 

Esta técnica permite ver el saco gestacional entre las 4,5 a 5 semanas de gestación, el saco vitelino aparece entre las 5 y 6 semanas y el polo fetal entre las 5,5 y 6 semanas.

Lo importante entonces es definir un nivel  de b-hCG en el que ya debería poder encontrarse un saco gestacional en el endometrio. Esta labor recae en cada hospital, siendo para la católica ≥1.800 UI/L, de todas formas, es muy raro que un embarazo viable no sea visible en el endometrio con >5.000 UI/L. cuando esta situación ocurre, nos orienta a un embarazo anormal, como lo es el ectópico pero también un aborto incompleto o un aborto completo en resolución.

Es importante distinguir un saco gestacional propiamente tal, de un saco pseudogestacional, de solo una capa que corresponde a fluido intracavitario y generalmente se sitúa en la línea media del útero, en cambio los embarazos normótpicos suelen ser excéntricos

Demás está decir que en este contexto encontrar un saco gestacional en los anexos, será un buen indicador de embarazo ectópico. Este saco gestacional se denomina “signo del anillo tubario”, se manifiesta por un tumor anexial rodeado de un anillo hiperecogénico  y está presente en un 20% de los EE. Cuando el EE está roto, lo que podremos encontrar a la EcoTV es un tumor anexial + líquido libre en el Douglas.

 Otros elementos diagnósticos

La progesterona se ha postulado como un buen marcador de viabilidad del embarazo, señalando con gran especificidad que con <5ng/mL el embarazo será no viable, y al revés, valores >20ng/mL tienen una especificidad del 40% para identificar embarazos sanos.

El curetaje de la cavidad endometrial y posterior análisis histopatológico es de gran utilidad, pero debe haberse descartado la existencia de un embarazo intracavitario.

En el caso de sospechar une ectópico roto, encontrar sangre en el receso de Douglas a través de una culdocentesis es  orientador, pero no hacerlo no lo descarta.

Manejo

El manejo por parte de médico general, es derivar a especialista (una vez entregada la algesia e hidratación pertinente en caso de EE roto) quien decidirá si el tratamiento será expectante, médico o quirúrgico, según sea la situación clínica de la paciente y el estado del EE.

Manejo expectante

La indicación de manejo expectante se fundamenta en que un 25% de los EE se resolverán espontanemaente por si solos, sin embargo, requiere se supervisión y seguimiento hasta que la b-hCG se negativice, por posibles complicaciones.

Son requisitos para plantear un manejo expectante:


  • b-hCG < 1000 (HCUCH) UI/L y/o en descenso
  • certeza de ubicación en la tuba
  • sin evidencia de rotura o complicación (asintomáticas)
  • TU anexial pequeño (<4cm)


Manejo médico

Se realiza con metotrexato 50mg/m2 intramuscular (habitualmente 75mg), un antimetabolito que afceta principalmente a células en multiplicación.

Son candidatas a manejo médico las pacientes que presenten

  • Asintomáticas
  • Embarazo ectópico no complicado
  • Descartado embarazo normotópico concomitante
  • TU anexial pequeño (<4cm)
  • B-hCG < 3500 UI/L (HCUCH)
  • Ausencia de LCF en EcoTV
  • Se ha descartado que ya haya ocurrido un aborto espontaneo del EE

Por otra parte, el manejo médico con MTX está contraindicado en quienes

  • Estén amamantando
  • Tengan un embarazo intrauterino concomitante
  • Tengan patologías que contraindiquen el MTX
    • Inmunodeficiencia
    • Anemia, Leucopenia o Trombocitopenia
    • Disfunción hepática o renal
    • Patología pulmonar
    • Alergia al metotrexato
  • Se encuentren comprometidas hemodinámicamente

Un valor inicial de la b-hCG <5.000UI/L se asocia a una tasa de éxito del 92%, la tasa de fertilidad futura oscila entre 47 y 68%. Los principales efectos adversos son nausas y vómitos, diarrea y mareos. Sin embargo puede tener grandes efectos adversos, principalmente sobre el hígado y el sistema hematopoyético.

Una vez administrado, se debe medir la b-hCG  al 4to y 7mo día post aplicación del tratamiento, donde se espera una disminución >15%, si esto no ocurre puede intentarse un a segunda dosis de metotrexato o indicar cirugía.

En tratamientos exitosos, algunas mujeres pueden experimentar dolor abdominal secundario al aborto o a la formación de un hematoma, pero puede ser tratado con AINES.

Manejo quirúrgico

Consiste en la resección del embarazo ectópico, con o sin la trompa en la que esta implantado, según la técnica.

Estará indicado siempre que exista compromiso hemodinámico, TU anexial > 3 a 4 cm, LCF, también con b-hCG > a 3500 UI/L

Existen técnicas que, al ser menos radicales, tendrían mayor tasa de fertilidad a futuro, pero no hay grandes estudio que lo aprueben. Las alternativas son

  • Salpingostomía: consiste en hacer una apertura longitudinal a la tuba, remover el embarazo y dejar que cicatrice por segunda intención. Aunque en teoría aumenta las posibilidades de un futuro embarazo, también pasa a ser un factor de riesgo para un nuevo ectópico al dejar una cicatriz tubaria.
  • Resección segmentaria: remover el segmento de la tuba afectado y luego hacer una sutura término terminal. (sólo en el Beckmann)
  • Salpingectomía: resecar toda la tuba, si la otra tuba no se encuentra dañada, el impacto sobre la fertilidad sería mínima.

A toda mujer Rh- con un embarazo ectópico debería dársele inmunización Rh.

Otras localizaciones de embarazo ectópico

  • Ovario: es raro, se diagnostica al ver un quiste con un anillo ecogénico ancho sobre o dentro del ovario
  • Cornual: en el espesor del miometrio, donde entra la tuba. Suele pasar más tiempo sin dar síntomas, y cuando lo hace es mucho más grave, muchas veces requiere histerectomía para detener la masiva hemorragia que provoca al romperse
  • Cervical: en un 70% se asocia a legrado previo. Puede hacerse tratamiento médico.
  • Abdominal: puede ser viable en un 10 a 20%, sin embargo, la mitad tendrán deformidades significativas.

Fuentes

  • Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
  • Apuntes de clase “embarazo ectópico” del Dr. Miranda, por Daniela Rosset, 2015
  • Manual Ginecología y Obtetricia PUC, 2014

Tomás Pérez-Luco A.

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