22. Cesárea

22 - Cesárea

Puntos a Evaluar

  • Definición y tipos de cesárea
    • Segmentaria
    • Corporal
    • Microcesárea
  • Indicaciones absolutas y relativas de cesárea
  • Técnica quirúrgica de cesárea arciforme
  • Complicaciones de la cesárea
    • Infecciones
    • Hemorragia
    • Desgarros
    • Lesión de partes blandas maternas y fetales
    • Peritonitis postcesárea
  • Nivel: +

Conceptos Generales

La operación Cesárea corresponde a la extraccioón del feto, placenta y membranas a través de una insición abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).

Es un procedimiento de cirugía mayor, y a pesar de los avances, la morbimortalidad materna sigue siendo 3 veces mayor que en un parto vaginal.

La OMS estima que un nivel aceptable de parto vía cesárea es de un 15% del total, sin embargo en Chile este alcanza un 76% en el sistema privado y un 40,5% en el sistema público.

Las principales indicaciones de cesárea son distocias del trabajo de parto, cesáreas previas, presenctación podálica y sufrimiento fetal agudo, por otra parte se encuentran entre las causas de un aumento en la indicación de cesáreas la mala interpretación del monitoreo electrónico de la FC fetal, aumento de embarazos en embarazadas de edades muy menores o muy mayores (mas de 40) y el numero de cesáreas previas, aún más, existen factores no médicos que influyen, como la solicitud de la madre, temor al bienestar maternofetal y temor al dolor del parto.

Beneficios del Parto Vaginal

Menor necesidad de anestesia y analgesia post-parto, menor morbilidad postparto, menor estadía hospitalaria, menores costos, mejor contacto madre hijo (apego), mayor tendencia a amamantar, menor periodo intergenésico.

Indicaciones Estandarizadas de Cesárea

Cesáreas de Urgencia

  • Grupo 1: Pérdida del bienestar fetal
  • Grupo 2: Fracaso de la Inducción
  • Grupo 3: Detención en la progresión del trabajo de parto
  • Grupo 4: desproporción céfalo-pelvica y cuando exista imposibilidad de extraer el feto por vía vaginal tras una prueba de parto fallida.
  • Grupo 5: Misceláneas
    • Presentaciones de frente o cara
    • Prolapso del cordón
    • Hemorragia vaginal activa durante la dilatación
    • Sospecha de patología placentaria  o que compromete el estado materno
    • Eclampsia con indicación de extracción fetal inmediata

Cesáreas Programadas

  • Presentación de Tronco
  • Presentación Podálica
  • Placenta previa oclusiva
  • Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que alcance el OCI
  • Embarazadas con VIH que no cumplan criterios para parto vaginal.
  • Embarazadas con Condilomas acuminados en el canal del parto
  • Embarazadas con infección genital activa por VHS en las últimas 6 semanas.
  • Embarazadas con 2 cesáreas anteriores
  • Embarazadas con cirugía uterina previa que haya abierto la cavidad endometrial.
  • Gestación gemelar en las que el primer feto no esté en cefálica
  • Compromiso fetal demostrado y contraindicación de inducción del parto (prematuros)
  • Feto macrosómico: más de 4,5kg o más de 4,3kg en DM, acorde entre por lo menos 2 observadores.


Indicaciones Relativas:

De acuerdo a la situación clínica en cada caso

  • Preeclampsia/eclampsia
  • Algunas malformaciones fetales
  • Sufrimiento fetal agudo con condiciones desfavorables para parto vaginal
  • Falta de progeso durante la fase activa
  • Embarazo gemelar monocigótico
  • Cesárea anterior y feto de más de 4kg.
  • Deseo materno


Técnica Quirúrgica de la Cesárea

  1. Preparación Preoperatoria: Obtención del constimiento informado, via venosa e hidratación, Cefazolina 1gr EV una hora antes de la cesárea (idealmente) o cada 8hr x 3 veces si se da concomitantemente a la cirugía. Anestesia raquídea, instalación de catéter vesical y aseo de la zona.
  1. Laparotomía´: se abre la piel con bisturí frio y luego con el eléctrico se diseca hasta llegar la aponeurosis, se abre la pared según la técnica a utilizar y luego se secciona el peritoneo con tijera. Se posicionan compresas laterales para evitar que el intestino caiga sobre el útero.
    1. Media Infraumbilical: técnica original, que se ha abandonado por motivos cosméticos pese a ser mejor desde un punto de vista anatómico, se realiza una incisión vertical desde el ombligo a la sínfisis pubiana.  Genera menor pérdida de sangre con un acceso más rápido a la cavidad peritoneal, y permite extender la cirugía al hemiabdomen superior, sin embargo tiene un mal resultado estético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional.
    2. Pfannenstiel: técnica de elección. Se realiza una incisión transversal en la piel y 2 cm sobre la sínfisis, con un trazado ligeramente arciforme siguiendo el pliegue, la aponeurosis se secciona transversalmente sin comprometer los rectos. Tiene la desventaja de suponer mayor pérdida sanguínea y tardar más tiempo, además de que es difícil extender la incisión.
    3. Variaciones de Pfannensitel: la idea es mantener las ventajas estéticas pero demorar menos (Joel cohen) o mejorar la visualización.
      1. Joel Cohen: separación roma de los planos profundos, mínima acción cortante
      2. Maylard: se cortan los rectos
      3. Cherney: se des insertan los rectos de la sínfisis.
  1. Histerotomía: se abre el peritoneo visceral con pinza y tijera, se separa el plano que une el útero y la vejiga y se procede a realizar la histerotomía con bisturí frio que se amplía con tijeras.
    1. Segmentaria arciforme: técnica de uso habitual, la incisión se realiza en el segmento inferior, que corresponde al istmo alargado, donde el espesor del miometrio es mínimo el peritoneo no se adhiere al útero. La incisión es transversa y arciforme para evitar el compromiso de la arterias uterinas si se extiende de modo lateral. Tiene la ventaja de sangrar menos y tener menos riesgo de rotura en los embarazos subsiguientes, pero mayor riesgo de lesión vesical.
    2. Corporal (clásica): sirve para casos especiales, la incisión se realiza en sentido vertical (o horizontal en casos aún menos habituales) en el cuerpo uterino, se consideran corporales además todas las cesáreas con menos de 32 semanas de gestación donde aún no se ha formado el segmento inferior. Tiene la ventaja de facilitar la extracción de la placenta previa en cara anterior, en fetos en transversa y especialmente en prematuros extremos, pero presenta más sangrado uterino y mayor riesgo de rotura.
    3. Microcesárea: Consiste en hacer una pequeña incisión en el cuerpo uterino, en sentido vertical para no dañar las arterias uterinas en caso de que se extienda. Sólo se realiza en caso de abortos retenidos o prematuros extremos donde aún no se ha formado el segmento.
  1. Extracción del Feto: se rompen las membranas  se introduce la mado derecha a la cavidad, se toma la cabeza fetal  y se extrae con suavidad, mientras el ayudante comprime el fondo uterino.
  2. Alumbramiento asistido: se tracciona suavemente el cordón umbilical y se masajea el útero para que este se desprenda de la placenta (menos sangrado que con extracción manual). Se realiza un legrado.
  3. Histerorrafia: en uno o dos planos con catgut crómico (sutura corrida enlazada) o vicryl (puntos separados).
  4. Cierre: el peritoneo puede suturarse o dejarse así nomás, habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales, la aponeurosis se cierra cuidadosamente con puntos de vycril. En el celular subcutáneo se usan puntos separados o corridos. Para la piel se pueden usar puntos separados, corchetes o sutura intradérmica.

Indicaciones post cesárea

  • Régimen 0 por 4 horas, luego régimen liviano.
  • Hidratación con 1lt de cristaloides
  • Oxitocina 10 a 20 UI en BIC en 500mL
  • Deambulación precoz ( a las 12 horas)
  • Analgesia con AINES EV durante primer dia y luego oral.
  • Retiro de la sonda en las primeras 12  a 24 horas
  • Se cambia el parche de la herida a las 24 horas.


Complicaciones de la cesárea

 

Aumentan probabilidad de PVDC exitoso Disminuyen probabilidad de PVDC exitoso Factores de riesgo de Rotura Uterina

• PVDC exitoso anterior.

• Parto vaginal anterior.

• Cervix favorable.

•Trabajo de parto espontaneo.

•Indicación de cesárea no permanente.

• Edad materna < 40 años.

• Cesárea anterior por distocia, particularmente por falla en el descenso durante la segunda etapa.

• Necesidad de inducción del trabajo de parto, que requiere maduración cervical.

• Necesidad de conducción del trabajo de parto.

• Edad gestacional > 40 semanas.

• Peso al nacer > 4.000 gramos.

• Cierre en un solo plano del miometrio.

• Feto macrosómico.

• Intervalo corto desde la cesárea anterior (< 18 a 24 meses ).

• Dos o más cesáreas anteriores.

Las principales complicaciones de la cesárea son las infecciosas (infección de la herida, endometritis), pero también se asocia a un riesgo mayor de rotura uterina en partos posteriores, aumento de las placentas previas y del acretismo placentario, entre otras.

Parto Vaginal Después de Cesárea (PVDC)

Ha permitido un aumento significativo y exitoso de los partos vaginales, sin embargo conlleva riesgos. Casi todas las mujeres que se practicaron previamente una cesárea son candidatas a una prueba de trabajo de parto, donde su tasa de éxito general es entre un 50 a un 85%.

             Prerrequisitos PVDC           Contraindicaciones PVDC

Presentacion de vertice.

Cicatriz uterina segmentaria arciforme.

Informe operatorio previo.

Sin contraindicaciones para parto vaginal.

Cualquier contraindicacion para el trabajo de parto.

Cesarea clasica previa.

Incision uterina en T invertida.

Rotura uterina previa.

Reconstruccion uterina mayor anterior, reparacion completa del espesor miometrial por

miomectomia.

Incapacidad del servicio para realizar una cesarea de emergencia.

Las principales complicaciones son la rotura uterina (alta morbimortalidad) tanto para la madre como para el feto), dehiscencia uterina (no se rompen las membranas, el feto no queda expuesto a la cavidad peritoneal), hemorragia, trombo embolismo e infección.

El PVDC no  debiera ser ni inducido ni conducido, y aunque la oxitócica no está contraindicada, su uso debe ser cuidadoso.

Fuentes

  • Guía perinalatal MINSAL, 2015
  • Manual PUC, 2014

Tomás Pérez-Luco A.

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