21. Fórceps

21 - Fórceps

Puntos a Evaluar

  • Descripción tipos de fórceps más usados en Chile
    • Funciones
    • Indicaciones y Contraindicaciones
  • Complicaciones del parto por Fórceps
  • Nivel: ++

El Fórceps

Instrumento formado por dos ramas cruzadas, ideado para la extracción del feto por su extremo cefálico durante el periodo expulsivo. Se usa para extraer un feto vivo por vía natural y ocasionalmente en cesáreas.

Un fórceps está compuesto de dos ramas, diseñadas para poder articularse entre sí “como tijeras”, la rama derecha o “hembra” es la que tiene una escotadura para articularse, está diseñada para ser usada con la mano derecha del operador y se inserta en la hemipelvis derecha de la paciente, la rama izquierda, o “macho”, tiene un saliente para articularse con la derecha, se usa con la mano izquierda e inserta en hemipelvis izquierda.

Cada rama a su vez tiene tres porciones

  • Cuchara (Hoja): se adapta a la cabeza fetal y a la pelvis materna, tiene dos “curvaturas” y sus bordes son biselados para evitar lesiones en tejidos fetales y maternos. Algunos son fenestrados para aumentar la adherencia al feto y disminuir el peso.
    • Curvatura Cefálica: Concavidad a lo largo y ancho para coincidir con convexidad de la cabeza fetal.
    • Curvatura Pélvica: en relación a los bordes, es convexa en el posterior, para adaptarse a la concavidad de sacro- cóccix y cóncava en anterior, para coincidir con arcada pubiana.
  • Vástagos (zona intermedia): Da longitud y el sistema de articulación
  • Mango: empuñadura, sirve para efectuar tracción.

Funciones del Fórceps

  • Prensión: debe sujetar la eminencia parietal, el arco cigomático y la mejilla, con la punta sobrepasando el ecuador de la presentación. De esta forma evitamos el deslizamiento pero también dañar los y nervios cervicales. Las ramas deben cerrarse progresivamente para que se pueda redistribuir la presión intracraneal.
  • Tracción: suple a las fuerzas expulsivas maternas, debe hacerse durante la contracción para sumar fuerzas con el útero. Lo ideal es que sea en el sentido del canal, que permita la libertad de movimiento de la presentación y aprovechando la fuerza del obstetra al máximo (sentado, usando solo antebrazos). Deben soltarse las ramas cuando no hay contracción. La bradicardia observada no tiene relación con el grado de tracción y compresión.
  • Rotación: pretende llevar el occipucio al pubis, su magnitud dependerá de la posición de presentación.  Mientras mayor grado de rotación, mayor número de lesiones materno fetales. También debe realizarse durante la contracción.

Según MINSAL: Rotación, Tracción, Flexión y Extensión.

Tipos de Fórceps

Existen muchos tipos de fórceps, esto se debe a que ninguno es perfecto o utilizable para todos los casos, lo ideal es elegir el tipo de fórceps según cada caso, sin embargo en Chile el más ampliamente distribuido es el Kielland.

Los fórceps se clasifican en los de “tipo clásico” que siguen un mismo tipo de construcción y uso y los de “tipo especial” más recientes y que son diseñados para situaciones particulares.

El fórceps a usar se elegirá según su tamaño, forma, moldeamiento, posición y situación de la cabeza fetal, con o sin asinclitismo y la arquitectura pélvica.

Los fórceps más usados en nuestro país son los siguientes

Kielland:

El fórceps rotador por exelencia, aunque fue diseñado para presentaciones cefálicas enclavadas en variedad de posición transversa, se usa también para variedades posteriores y para las presentaciones de cara.

Destaca por su curvatura cefálica pronunciada con curvatura pélvica mínima, se articula por deslizamiento y tiene un mango con salientes para traccionar con dedos.

Su principal ventaja es que permite la rotación con un movimiento de llave- cerradura, gracias a su curvatura pélvica poco pronunciada. La curvatura cefálica amplia permite una buena toma parieto-malar, aun en cabezas con asinclitismo, porque su articulación deslizable permite ajustarlos en cualquier nivel del tallo. Su curvatura interna es biselada lo que permite reducir las lesiones faciales y es relativamente fácil de usar.

Lamentablemente su gran curvatura cefálica presenta mayor probabilidad de desgarros, por otra parte la tracción no se efectúa en el sentido del canal y la presión sobre el feto depende directamente de la fuerza aplicada.

Tarnier

Destaca por contar con un aparato de tracción que permite realizar la fuerza en el sentido del canal del parto.

Su cuchara es pequeña, de 9cm  y una curvatura pelviana amplia con curvatura cefálica poco pronunciada. Sus vástagos paralelos se articulan con un tornillo de fijación y otro de presión por detrás. Consta del aparato de tracción con dos tallos que se articulan con las cucharas.

Su ventaja es poder aplicar mejor la fuerza, en el sentido del canal y regulando mejor la presión sobre la cabeza, además de presentar menos desgarros vaginales.

Requiere más técnica para sujetar la cabeza sin dañarla y dificulta la rotación (movimiento de embudo).

Simpson

Se usa para fórceps de desprendimiento o bajos, donde la cabeza está a menos de 45° de rotación al diámetro AP.

Tiene ambas curvaturas pronunciadas, las hojas se articulan por encaje recíproco (traba inglesa).

Sus principales ventajas están dadas por lo amplio de sus curvaturas, que permiten buen encaje con la cabeza y con la pelvis, sin embargo estas dificultan la rotación (movimiento de embudo), además de que la fuerza no se ejerce en el sentido del canal del parto.

La Técnica

La extracción se clasifica según su posición respecto a las espinas:

  • Alto:                    Cabeza sobre espinas 0, uso proscrito en obstetricia
  • Medio:               Cabeza desde espinas 0 hasta +1, la altitud del cráneo esta sobre la altitud +2. En esta altura el diámetro biparietal está en el plano de las mayores dimensiones pélvicas. Idealmente no hacerlo.
  • Bajo:                   Cabeza está desde espinas +2 o más bajo, en esta posición el diámetro biparietal está en el plano de menores dimensiones, llenando el hueco sacro. Se subdivide a su vez según si la rotación es mayor o menor a 45°
  • Salida:                 Cuero cabelludo visible en el introito sin separar los labios , el cráneo fetal ha alcanzado el piso pélvico, la cabeza esta en o sobre el perineo y la sutura sagital esta en el diámetro AP o rotada.

Técnica de la Aplicación

  1. Preparativos: posición, materiales, asepsia
  2. Aplicación en el espacio: el operador toma el fórceps y lo sitúa en el espacio en la misma posición que lo quiere dejar dentro (según presentación etc..)
  3. Introducción de las ramas: se pone primero la que va a quedar en “posterior”, con la mano homónima, se pone primero la que está en el diámetro por el que viene la guagua, que es generalmente la izquierda.  Primero se introduce la mano guía (contraria) por la que se desliza posteriormente el eje de la rama, finalmente el mango queda en posición horizontal y se entrega al ayudante. Se hace lo mismo con la segunda.
  4. Articulación de las ramas: es fácil si se partió con la izquierda, no tanto así si fue con la derecha, donde se deben descruzar los mangos.
  5. Verificación de la toma: la sutura sagital debe quedar equidistante de las hojas y perpendicular al plano de los tallos. la fontanela posterior debe estar aproximadamente 1,5cm sobre el plano de los mangos. Si no se pueden articular deben estar mal puestas, sacarlas, reevaluar la posición de la guagua y volver a insertarla.
  6. Tracción y rotación: primero se hace una tracción de prueba para comprobar que no exista deslizamiento, luego se hace la tracción/ propiamente tal. Las fuerzas se ejercen emulando el parto normal (rotación, tracción hacia abajo, tracción hacia arriba y deflexión).
  7. Retiro del fórceps: se retira una vez que el diámetro biparietal se incline en la vulva. Se retiran en orden  y dirección totalmente inversos.
  8. Terminar la atención del parto de forma habitual.

Según la Posición

  • Posición Directa
    • OP: la tracción se realiza en el sentido del canal del parto realizando movimientos de zigzag en el plano horizontal. Realizar episiotomía mediolateral oportuna
    • OS: la tracción se realiza hasta que la nariz se fija bajo el pubis, en ese momento realizar episotomía amplia. La tracción se hace primero hacia abajo, luego hacia arriba y finalmente en el sentido del canal.
  • Posición Oblicua Anterior
    • Occipito-Iliaca Izquierda Anterior (OIIA): igual que OP pero debe aplicarse la maniobra de Chapelle para ubicar la segunda rama. En general la presentación rota por si sola.
    • Occipito-Iliaca Derecha Anterior (OIDA): se introduce primero la rama derecha, realizar la maniobra de Chapelle para la segunda. Para articularas deben descruzarse las ramas. Traccionarla para encajarla bien y luego girarla en 45° a OP
  • Posición Oblicua Posterior
    •  Es más difícil….
  • Cabeza última: durante un parto en podálica, cuando la cabeza se atasca y no han funcionado las maniobras clásicas. En este caso se debiera usar el fórceps de Piper.
  • Cesárea: cuando la cabeza se encuentra alta en relación a la histerotomía, o si se encuentra encajada se puede sacar con una de las ramas del fórceps.

Uso en Clínica

Indicaciones

  • Fetales: Compromiso fetal (MINSAL). Se usa en todas las circunstancias que conlleven una detención del descenso o sufrimiento fetal agudo, En multíparas se espera 1 – 1 ½ hr, en primípara hasta 3 hr.
  • Maternas:
    • Fracaso para lograr un parto espontaneo a pesar de un manejo apropiado de la segunda fase.
    • Condiciones que requieran una reducción de la segunda etapa o en las que este contraindicado pujar, como SHE, Glaucoma, Desprendimiento de retina, neumopatías, hernias abdominales, anestesia espinal, etc…
    • Agotamiento Materno

Contraindicaciones


  • Absolutas:
    • Presentación no en vértice
    • Presentación de cara o de frenteVértice no encajado
    • Cérvix sin dilatación completa
    • Evidencia clínica de desproporción céfalo-pélvica (DCP)
    • Relativas
      • Menos de 35 semanas o peso estimado menor a 2.500 gr
      • Altitud media de la pelvis
      • Postura desfavorable de la cabeza fetal.


Condiciones Necesarias

  1. Consentimiento Informado
  2. Cabeza encajada: en espinas ≥ +2, ojo con el caput succedaneum voluminoso.
  3. Cérvix totalmente dilatado y borrado: de nos era si hay riesgo de desgarro.
  4. Rotura de membranas: corroborada visualmente, de nos era si hay riesgo de resbalarse y riesgo de desinserción placentaria.
  5. Determinación exacta de la posición de la cabeza: en cefálica, para evitar realizar rotación inadecuada.
  6. Pelvis adecuada: con proporcionalidad céfalopelvica.
  7. Vejiga vacía: esclarecerse con sondeo.
  8. Efecto adecuado de la anestesia (si está disponible): los fórceps son dolorosos, además que la anestesia lleva a relajación de las partes blandas
  9. Contar con servicio y equipamiento
  10. Profesional con competencias en el uso de la técnica y sobre las complicaciones que se pueden presentar.
  11. Evaluación fetal y materna continuas

Complicaciones

  • Maternas: en directa relación a si cumplían o no los requisitos adecuados. Mayor en primíparas.
    • Desgarros del tracto genital: examinar cuidadosamente a la mujer y reparar cualquier desgarro, además de la episiotomía.
    • Rotura uterina: requiere tratamiento inmediato.
    • Otras: fractura de cóccix, infecciones del puerperio.
  • Fetales: el RN debe ser examinado cuidadosamente en el examen inicial, buscando signos de irritación cerebral (ej: succión deficiente), debe monitorizarse cuidadosamente durante el periodo neonatal inmediato y como mínimo un segundo examen exhaustivo previo al alta
    • Parálisis facial: por aplicación asimétrica, generalmente es autolimitada por lo que sólo requiere observación.
    • Laceraciones de rostro y cuero cabelludo: limpiar y examinar por eventual necesidad de sutura.
    • Fracturas de rostro y cráneo: requieren observación
    • Otras: lesiones vasculares y nerviosas que comprometan irrigación cerebral pueden deberse a rotaciones violentas o compresión del cuello, sin embargo, los resultados pueden deberse al sufrimiento fetal que motivo el uso de fórceps en primer lugar, por lo que siempre persistirá la duda.

Se ha descrito una mortalidad del 0,4% en aplicaciones transversas y posteriores  aumentando a 3,5-6% cuando se aplica en espinas, sin embargo estas cifras varían mucho de un centro a otro.

Fuentes

  • Manual Obstetricia HCUCH, 2005
  • Guía Perinatal MINSAL, 2015

Tomás Pérez-Luco A.

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