Semiología de la Mama

 

PUNTOS A EVALUAR

Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático

  • Anamnesis y examen físico mamario, clínica sugerente de malignidad
  • Imagenología Mamografía: indicaciones de mamografía, ecografía mamaria, RNM
  • Criterios de derivación por clínica o mamografía sospechosa, clasificación BIRADS
  • Nivel: +

MORFOLOGÍA

Anatomía: La mama es una glándula sebácea modificada  que se ubica en el espesor de la fascia superficial de la pared torácica, sobre la fascia del pectoral mayor y entre la segunda y tercera costilla. Esta “sujeta” por los ligamentos de Cooper que se insertan en dicha fascia. El cuadrante superoexterno tiene una “cola” hacia la axila, donde pueden asentarse patologías.Arquitecturalmente las mamas están organizadas en 12 a 20 lobos, que se distribuyen desproporcionadamente entre los 4 cuadrantes (más en el supero externo)
Irrigación: La mama tiene una rica inervación, que proviene desde la arteria mamaria interna, la arteria torácica lateral, y varias ramas perforantes desde las intercostales.

Drenaje linfático: Las mamas drenan a  cadenas linfáticas superficiales y profundas, entre las que destacan los LN axilares, los profundos a los músculos pectorales y los caudales al diafragma.

 

En cirugía mamaria se ocupan los niveles de Berg para la linfadenectomía.

  • Nivel 1: desde el hueco axilar hasta el borde externo del pectoral menor
  • Nivel 2: bajo el pectoral menor
  • Nivel 3: medial al borde interno del pectoral menor.

Embriología:Embriológicamente se desarrollan las líneas de la leche, desde la axila al pubis, una a cada lado, luego toda la línea involuciona exceptuando a las mamas en su posición normal (sobre el pectoral mayor). Sin embargo, hay casos donde puede haber pezones o mamas supernumerarias a lo largo de esta línea.}

Histología: Histológicamente está compuesta por lóbulos, ductos lactíferos, tejido conectivo y grasa. Los lóbulos consisten en agrupaciones de células secretoras dispuestas en un patrón alveolar y rodeadas por células mioepiteliales. Los lóbulos drenan en los ductos lactíferos que atraviesan la mama para unirse en 5 a 10 ductos colectores se finalmente alcanzan el pezón. La proporción entre los distintos componentes varía con la edad, y es principalmente dependiente de hormonas. Los estrógenos aumentan el tejido graso y los ductos lactíferos, la progesterona en cambio estimula el crecimiento lobulillar.

En mujeres prepuberales predominan los ductos, en mujeres jóvenes en edad fértil predomina el tejido glandular (se dice que la mama solo llega a desarrollarse completamente durante la lactancia) y luego, con la edad es reemplazado por grasa (cambios involutivos que se aceleran con la menopausia y que pueden ser retrasados con TRH).

ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO

Para referirse a los hallazgos de la mama se ocupa la denominación de cuadrantes + región retroareolar, o usando las horas del reloj, con centro en el pezón.

El desarrollo de la mama se gradúa según los estadíos de Tanner

  1. Sin botón mamario                                  <10 años
  2. Botón mamario que no sobrepasa areola    10 – 11,5 años
  3. Botón sobrepasa la areola                        11,5 – 13 años
  4. Protrusión del pezón ( 3 contornos)           13 – 15 años
  5. Disminuye el contorno de la areola            >15 años

Anamnesis: Parte por el motivo de consulta, que suele ser
  • Dolor mamario
  • Palpación de masas
  • Descarga por el pezón
  • Cambios en la piel y pezón

Es muy importante indagar por enfermedades previas, cirugías, tabaquismo y uso de anticoncepción hormonal, historia ginecoobtétrica y antecedentes familiares de cáncer, principalmente de mama.

Exámen físico: Se realiza idealmente en la fase folicular del ciclo, en un lugar privado y tranquilo
 
Inspección: Se realiza con la paciente sentada, en la siguiente secuencia. Se recomienda observar tamaño, forma, contorno y posición, y dibujar los hallazgos encontrados
  • Mujer sentada frente al examinador
  • Brazos extendidos y tronco semiflectado (tensión L. de Cooper)
  • Manos en la cintura y contrayendo pectorales.
  • Decúbito supino (en esta posición se continúa el examen)

 

 

 

Palpación: Con ambos brazos detrás de la cabeza  se palpa la mama (su superficie debe ser finamente nodular) se aplica presión suave hacia la pared sistemáticamente revisando todos los cuadrantes . los hallazgos deben ser consignados según su consistencia, bordes, sensibilidad, adherencia a planos profundos y superficiales , características de la piel, ubicación y tamaño. El pezón debe palparse y comprimirse buscando alguna secresión. Al final se palpa región axilar y supraclavicular en busca de adenopatías.

Clínica suGerente de malignidad: Son signos clínicos sugenerentes de malignidad los siguientes (semiología mamaria, Dra. Saffie)

  • Nódulos: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos profundos.
  • Unidad areola pezón: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
  • Alteraciones cutáneas: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema, ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
  • Descargas por el pezón: hemática
  • Adenopatías: axilares, cervicales o supraclaviculares.
  • Derivados de enfermedad metastásica: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.

Sin embargo, la mayoría de las fuentes prefieren estratificar el riesgo según factores de riesgo, según la Guía GES estos son:


La misma Guía GES recomienda que, en quienes se encuentren FR mayores, se apliquen modelos matemáticos de cuantificación de riesgo:

  • Modelo de Gail modificado por Costantino
  • Modelo de Claus
  • Otros programas computacionales: BRCA-PRO® y CancerGene®.

IMAGENOLOGÍA

Mamografía:

Corresponde a una radiografía de la mama, tomada mediante un aparato especial (mamógrafo). Actualmente existe la mamografia digital que ha demostrado ser superior a la mamografía convencional. Clásicamente se hacen dos proyecciones de cada mama, la mediolateral oblicua y la céfalo caudal, con la que se logra una S 50% y E 30 – 70%- actualmente se dispone además (para las casos indicados) de proyecciones complementarias como la compresión focalizada y magnificación.

 

Indicaciones: La mamografía está indicada como

  • Screening:
    • Mujeres entre 50 y 74 años
    • Cada 2 años
  • Diagnóstico
    • Mujeres sintomáticas (nódulo mamario sospechoso)

Clasificación de ACR: Es una clasificación del “pattern” de densidad radiológica hecha por la “American College od Radiologist, que clasifica las mamografías en

  • ACR 1             < 25% opacidad
  • ACR 2             25 a 50% opacidad
  • ACR 3             50 a 75% opacidad
  • ACR 4             >75% opacidad

Clasificación de Birads: Para el GES, la conducta frente al resultado de una mamografía es

 

  • BIRADS 1 y 2: Normales, no requieren mayor estudio
  • BIRADS 0 y 3: Anormales, requieren derivación a especialista, (NO por GES)
  • BURADS 4 y 5: Sospecha de CA, derivación GES a especialista

Ecografía mamaria:

Son indicaciones de la Ecografía mamaria (por si sola);

  • Pacientes menores  de 25 años
  • Mujeres embarazadas o en lactancia
  • Mama masculina
  • Implantes y sus complicaciones
  • Seguimiento de lesiones benignas y/o múltiples

 Por otra parte, se usa la ecografía complementariamente a la mamografía en los siguientes casos:

  • Estudio de mama operada y/o irradiada
  • Estudio de multicentricidad/bilateralidad
  • Medición respuesta tumoral a tratamiento pre-op.
  • Metástasis : búsqueda de tumor primario
  • Lesión palpable con mamografía negativa
  • Estudio del complejo aréola - pezón
  • Mama densa (BIRADS 0)

 Resonancia Nuclear Magnética

Si bien ha aumentado la sensibilidad (en relación a la mamografía) y tiene mejor correlación con el tamaño del tumor no está recomendada de rutina ni de screening porque tiene muchos falsos positivos. Es por esto que se reserva para casos especiales, sobre todo aquellas pacientes de alto riesgo.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La guía GES establece que todos los casos sospechosos, deben ser derivados al especialista de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) o a la red de atención establecida. Cuando la derivación de una persona con sospecha clínica del Probable Patología Maligna (PPM) sea sin mamografía, ésta debe solicitarse en el nivel de la especialidad.

 

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