Patología benigna y maligna de cuello uterino

temas a tratar +++

  • Histología normal del endo y exocérvix, zona de transformación
  • Definición, etiopatogenia y diagnóstico de los huevos de Nabot
  • Definición, etiopatogenia, diagnóstico y manejo de los pólipos cervicales
  • Definición, etiopatogenia, diagnóstico clínico, macroscópico y microscópico, manejo del ectropion
  • Definición, fisiopatología y clasificación de la neoplasia intraepitelial cervical; screening por Papanicolaou, conducta según resultados y criterios de derivación; indicaciones de colposcopia y biopsia; nociones del manejo (observación, destrucción del epitelio, asa LEEP, cono, histerectomía); seguimiento y condiciones de alta
  • Definición de cáncer cervicouterino; evolución desde NIE; concepto de microinvasión; clasificación histológica, vías de diseminación; conceptos generales de etapificación clínica y tratamiento quirúrgico y radioterapia; conducta oncológica durante el embarazo; cáncer cervicouterino terminal, falla orgánica y sangrado

histología  normal del cuello uterino

Sobre el estroma fibroso del cérvix se encuentra el epitelio cervical, que es de 2 tipos (1): 

  • Columnar (glandular) (en endocérvix) consiste en una capa de células secretoras de mucus que se encuentran en criptas. 
  • Epitelio escamoso estratificado no queratinizado (en exocérvix)

Existe un área en donde estos dos tipos de epitelios se encuentran es llamada la unión escamo-columnar (UEC). Esta zona es importante clínicamente, ya que es el sitio en donde aparece el 90% de las neoplasias del tracto genital femenino. 

Durante la infancia, la UEC se ubica justo dentro del orificio cervical externo (OCE). 

Bajo la influencia de las hormonas y la acidificación vaginal durante la pubertad, se estimula la metaplasia de las células subcilíndricas.  Esta metaplasia hace que la UEC se “desenrolle” o evierta, desde su posición original a una posición en la superficie cervical. El epitelio columnar también es desenrollado hacia el mismo lugar. El área entre la UEC original y la UEC activa se llama zona de transición (TZ). 

A medida que la metaplasia continúa, el epitelio metaplásico cubre y eventualmente se vuelve indistinguible del epitelio escamoso original. Las glándulas dentro del epitelio columnar pueden quedar atrapadas durante este proceso, generando los quistes de Naboth. 

Las células metaplásicas dentro de la zona de transición representan las células más nuevas y menos maduras del cérvix, y se piensa que son las más vulnerables a cambios oncogénicos. 

La tasa de metaplasia es más alta durante la adolescencia y el embarazo temprano. 

Durante la perimenopausia, la nueva UEC vuelve al canal endocervical. 

Evolución de la ubicación de la zona de transición: 

quistes de naboth

Corresponden a glándulas secretoras de mucus que se obstruyen. Se observan como protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino. No son malignos. (1)

pólipos endocervicales

Es una protrusión hiperplásica focal de los pliegues endocervicales de aspecto digitiforme. 

Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 años. Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecreción de mucus) o alteraciones del flujo rojo (sangrado por ulceración).  En el coito pueden producir sinusorragia (diagnóstico diferencial con neoplasia). 

Habitualmente son redondeados, elongados, únicos, y de 2-3 cms de diámetro. La gran mayoría son benignos.  (2)

ectropion

Corresponde a la exteriorización del epitelio columnar del endocérvix.  Se puede observar como una zona rojiza grande en el exocérvix que rodea al OCE. 

Es un proceso normal, y fisiológico. Se produce por estimulación Estrogénica, y suele presentarse durante el embarazo. (1)(2)

screening por papanicolaOu (PAP)

(3) El Papanicolaou (PAP) es una técnica de estudio histológico que evalúa las características de las células escamosas y columnares obtenidas mediante visualización directa del cuello del útero. La muestra se toma con una paleta (exocérvix) y con un cepillo o tórula (endocérvix) y se fija en portaobjeto. 

El objetivo de la pesquisa con PAP es prevenir el cáncer de cuello uterino mediante la detección de lesiones microscópicas de la etapa preinvasora.  El cáncer de cuello uterino demora por lo menos 6 años en evolucionar desde las lesiones preinvasoras a carcinoma. 

El PAP tiene una sensibilidad de 62% y una especificidad de 95% para lesiones preinvasoras de alto grado o más. 

El MINSAL recomienda la toma de PAP cada 3 años a las mujeres desde los 25 hasta los 64 años, por una relación costo-efectividad mejor.  (idealmente debiera realizarse al comenzar la vida sexual, ya que el riesgo comienza ahí por la posible infección del virus papiloma humano (VPH)). 

Coberturas de PAP  iguales o superiores al 80%, presentan reducciones superiores al 70% en la incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino. 

Los resultados del PAP en Chile se informan de acuerdo a la  clasificación de Bethesda. Permite evaluar calidad de la muestra, descripción general (positivo o negativo para células neoplásicas) y características específicas. Incluye una descripción detallada para el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de anormalidad. (Códigos Diagnósticos para Citologías tomado Guía GES Cáncer Cervicouterino 2010; Anexo 1) 

La clasificación de Bethesda 2001 incluye el grupo de PAP atípico y lo subdividió en 2 grupos:

  • PAP atípico o de significado indeterminado (ASC-US) 5-17% tiene un NIEII o III
  • PAP atípico de células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado (ASC-H)24-94% tiene un NIE II o III. 

Conducta según resultado de pap (3)

PAP atípico

definición de caso sospechoso (GES) (3)

Se define como caso sospechoso cualquiera de las siguientes situaciones:

PAP POSITIVO

(alguna de estas situaciones):

  • PAP sugerente de cáncer invasor
  • PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca In Situ)
  • Primer PAP atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor
  • Primer PAP Atípico Glandular
  • Segundo PAP atípico inespecífico

SOSPECHA CLÍNICA

Visualización a la Especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o friable. 

La mujer que presente alguna de ellas, debe ser derivada a Unidad de Patología Cervical. (UPC)

Confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras e invasoras de cáncer cervicouterino (3)

colposcopía

Es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente. 

El colposcopio es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite mirar con detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan tinciones especiales como lugol o ácido acético pueden hacerse evidentes algunas lesiones que pasaron desapercibidas. Con el ácido acético las lesiones se tiñen blancas (son el positivo), mientras que con el lugol el cuello sano se tiñe y las lesiones no (son el negativo). Así mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a fenómenos evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical (columnar) a escamoso (área de metaplasia o zona de trasformación).

Ciertas alteraciones en la colposcopía sugieren lesiones de mayor grado del epitelio. Las alteraciones colposcópicas ordenadas de menor a mayor probabilidad de cáncer de cuello son:

  1. Epitelio blanco
  2. Punteado base
  3. Mosaico
  4. Vasos atípicos

biopsia exo y/o endocervical 

Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopía se debe tomar una biopsia.

legrado endocervical

Debe realizarse en caso de :

  • colposcopía es insatisfactoria
  • lesión que se extiende hacia el canal endocervical
  • presencia de lesión no identificable que explique citología alterada
  • alteración citológica corresponde a atipia glandular

conización cervical

Se realiza siempre que se sospeche microinvasión o disociación colpo-citohistológica. 

Corresponde a un procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico. 

casos especiales(3)

Embarazadas: Evaluar con colposcopía y postergar el estudio histológico hasta al término del embarazo, siempre que no se sospeche un cáncer invasor. Si la citología es sugerente de una lesión de alto grado es recomendable una evaluación por especialista, previa al parto, es imprescindible una evaluación cito-colposcópica a las 6 semanas post parto (según evolución del puerperio). Si la lesión es de bajo grado se sugiere evaluación citológica a las 6 semanas post parto. 

Embarazadas con sospecha de cáncer invasor: se debe efectuar biopsia de lesión, la conización se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones, es imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su análisis por el Comité́ Oncológico

Pacientes con patología concomitante: Postergar su confirmación hasta que la paciente presente las condiciones médicas para someterse a los procedimientos requeridos. 

lesiones precursoras de carcinoma escamoso (2)

Neoplasia Intraepitelial: es la proliferación de células neoplásicas dentro del epitelio, sin invadir el estroma. (no atraviesa membrana basal).  Puede ser: 

  • NIE I leve invade tercio más basal del epitelio
  • NIE II moderada invade 2 tercios del epitelio
  • NIE III severa invade todo el espesor del epitelio. 

NIE I es considerada de bajo grado. NIE II y III son consideradas de alto grado. 

tratamiento lesiones pre invasoras (3)

Las terapias para neoplasia intraepitelial pueden ser ablativas o escisionales. La decisión de utilizar una u otra depende fundamentalmente de la naturaleza y extensión de la enfermedad.

  • Terapia ablativa láser, crioterapia en pacientes con colposcopía satisfactoria (cuando la zona de transformación es visible), sin signos de lesión microinvasora o invasora, sin signos de compromiso glandular y correcta relación cito histológica. 
  • Terapia escisional conización con bisturí, conización con láser, escisión con asa (cono LEEP) pacientes que no cumplen criterios para terapia ablativa. 

Cáncer Cervicouterino (3)

El cáncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial. Anualmente, mueren cerca de 270.000 mujeres por cáncer de cuello de un total de 500.000, ya que la mayoría no llega a condiciones tratables quirúrgicamente. En Chile se mueren 2 mujeres al día por cáncer de cuello uterino.

***Microinvasión definición no encontrada. Se preguntó a PEC, no respondió. ¬¬ 

clasificación histológica 

Lo más común es epidermoide (70-75%) , luego el adenocarcinoma (20-25%). 

vías de diseminación

  • Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos útero-sacros)
  • Linfática (ganglios pélvicos, ganglios peri-aórticos)
  • Hematógena (pulmones, hígado, hueso)

etapificación (2)

La etapificación del cáncer de cuello es clínica. Según la etapa en la que se presente se planifica el tratamiento.

Etapa Sobrevivencia a los 5 años
IA >95%
IB1 90%
IB2 80-85%
IIA/B 75-78%
IIIA/B 47-50%
IV 20-30%

Tratamiento cáncer cervicouterino (3)

Se hace de acuerdo al tamaño tumoral, etapa, deseos de paridad, y condición de la paciente. 

La cirugía para el cáncer de cuello es la Histerectomía Radical, incluyendo los parametrios (tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios pélvicos bilaterales. Una excepción a esto es el cáncer de cuello micro invasor (etapa muy precoz), donde se puede plantear una Histerectomía Extrafascial.

En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realización de una traquelectomía radical (extirpación del cuello, parametrios y ganglios) con preservación del cuerpo del útero.

Etapa Terapia Recomendada
IAI sin compromiso vascular ni linfático Histerectomía total Extrafascial o tipo I dePiver
IAI sin compromiso vascular ni linfático con deseos de fertilidad Conización
IAI y IA2 con contraindicación de cirugía Radioterpiaintracavitariaexclusiva
IA2 con deseos de fertilidad Traquelectomía radical
IB1 Histerectomía radical tipoPiverII oIII+linfadenectomíapelviana completa bilateral, o radioterapia
IB2 a IV A Radioterapia+quimioterapiacon cisplatino
IVB Terapia paliativa

conducta durante embarazo

¿??? Se preguntó a PEC , no respondió. ¬¬

Seguimiento (3)

Frecuencia recomendada para los controles en el seguimiento (clínica + PAP).

  • Control c/ 3 meses los dos primeros años.
  • Control c/ 6 meses del 3°a 5°a
  • Control anual desde el 5°a

bibliografía

  1. Obstetrics and Gynecology, Beckman cap 43 Cervical Neoplasia and Carcinoma 
  2. Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014
  3. Guía Ges Cáncer Cervicouterino 2010, Minsal

Apunte realizado por Emily Osse 

Salto de página

Anexo 1 : Códigos diagnóstico para citologías

A Probable lesión intraepitelial de Bajo Grado (NIE I)
A 1 Cambios Celulares asociados a infección por VPH
B Probable lesión intraepitelial de alto grado (NIE II)
C Probable lesión intraepitelial de alto grado (NIE III o Ca in situ)
D Probable adenocarcinoma
D0 Probable adenocarcinoma endocervical in situ
D1 Probable adenocarcinoma de origen endocervical
D2 Probable adenocarcinoma de origen endometrial
D3 Probable  Carcinomaadenoescamoso
E Probable Carcinoma Escamoso 
E1 Probable Carcinoma Indiferenciado
E2 Probable Tumor Maligno Extra Cervical
F1 Frotis Atrófico
F9 Nota: El índice de maduración no corresponde a la edad de la paciente
G0 Muestra Inadecuada: Contiene sólo célulasendocervicales
G1 Muestra Inadecuada: escasa
G2 Muestra Inadecuada: hemorrágica
G3 Muestra Inadecuada: inflamatoria
G4 Muestra Inadecuada: mal fijada
G5 Muestra Inadecuada: escasa y hemorrágica
G6 Muestra Inadecuada: escasa e inflamatoria
G7 No se observan célulasendocervicalesni metaplásicas
G8 Muestra Satisfactoria 
H1 Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado
H2 Células escamosas atípicas sugerente de LIE alto grado o Ca invasor
H3 Células glandulares atípicas sugerente de origen endocervical o reactivas
H4 Células glandulares atípicas sugerente de Neoplasia Maligna de origen Endocervical, endometrial o no definido.
I Negativo para Células Neoplásicas
J1 Reacción inflamatoria inespecífica
J2 Reacción inflamatoria portricomonas
J3 Reacción inflamatoria sugerente de infección por virus herpes simplex
J5 Reacción Inflamatoria porCandida
J6 Presencia deActinomyces
K Alteraciones degenerativas por efecto de radiación
N Presencia de células endometriales normales
O3 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 6 meses
O5 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 2 meses
S Se sugiere controlar en 1 año
T Citar a UPC para completar estudio

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