TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA

Temas a tratar +

  • Evaluación clínica de la paciente menopaúsica; indicaciones de exámenes de screening, mamografía, ecografía ginecológica, densitometría ósea
  • Rol del estilo de vida saludable en el manejo de la menopausia
  • Generalidades del uso de esteroides, estrógenos y progestágenos (sistémicos y locales) y su metabolismo, vías y dosis, indicaciones, limitaciones y contraindicaciones, riesgos y beneficios, duración del tratamiento
  • Indicaciones, ventajas, desventajas y contraindicaciones del tratamiento con calcio, vitamina D, SERM, tibolona e ISRS

Evaluación clínica de la paciente menopáusica

Revisar apunte Fisiología y Patología del climaterio y la senectud, en donde sale explicitado la evaluación de la mujer climatérica en APS.

mamografía

La indicación de mamografía es de acuerdo al screening de cáncer de mama Minsal, es decir cada 2 años en mujeres entre 50 y 74 años.  (revisar apunte patología benigna y maligna de mama)

ecografía ginecológica

Se solicita una ecografía ginecológica en presencia de sangrado genital anómalo de causa no vulvovaginal,  en la posmenopausia.  (en caso de estar en APS, se debe derivar a nivel secundario con la ecografía realizada) La ecografía debe realizarse postmenstrual, en fase folicular precoz o después de 10 días de uso de progestina.  (Si bien no se ha llegado a consenso para definir un punto de corte se considera que el grosor endometrial ecográfico menor de 5-8 mm descarta razonablemente el cáncer de endometrio en mujeres perimenopáusicas con sangrado genital anómalo. (3)

Densitometría ósea

Criterios para indicar densitometría ósea de acuerdo a guía Minsal (3):

La densitometría validada para uso clínico es la de doble energía de rayos X (DXA), y sus resultados se expresan en desviaciones estándar con respecto al patrón normal joven (T-score) en el caso de mujeres en posmenopausia. En el caso de las mujeres perimenopáusicas o menores, no es adecuado utilizar el T-score, y en su reemplazo se debe calcular el Z-score (DE con respecto a grupos de la misma edad). Existe también el método de ultrasonido de calcáneo, que sirve para tamizaje, pero requiere confirmación con DXA para diagnóstico clínico y tiene menor especificidad.

No tiene rendimiento realizar densitometrías en menores de 65 años sin factores de riesgo para osteoporosis. Se sugiere que la densitometría sea solicitada en el nivel secundario.

La densitometría ósea debería restringirse a mujeres menores de 60 años con patologías conocidamente productoras de osteoporosis o para el seguimiento de pacientes con osteoporosis demostrada. La presencia de cuatro o más factores de la siguiente lista hace conveniente adelantar la primera densitometría a los 60 años :

  1. IMC bajo (≤19 kg/m2).
  2. Posmenopausia.
  3. Fractura previa por fragilidad.
  4. Cadera, muñeca y columna.
  5. Incluye fractura vertebral morfométrica (visible en densitometría o en Rx)
  6. Historia parental de fractura de cadera.
  7. Tratamiento actual con glucocorticoide.
  8. Cualquier dosis, oral por 3 meses o más.
  9. Fumador actual.
  10. Alcohol 3 o más unidades al día.

Indicaciones de densitometría en el nivel secundario o terciario, a cualquier edad, para seguimiento y control por riesgo de osteoporosis secundaria:

  1. Artritis reumatoide.
  2. Hipogonadismo no tratado (hombres y mujeres).
  3. Inmobilidad prolongada.
  4. Trasplantes de órganos.
  5. Diabetes tipo 1.
  6. Hipertiroidismo.
  7. Enfermedades gastrointestinales.
  8. Enfermedades hepáticas crónicas.
  9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  10. Hipercalciuria idiopática (sospechada por litiasis urinaria).
  11. VIH y terapia antiretroviral.
  12. Enfermedad renal crónica.

Estilo de vida saludable

El fomento de buenos hábitos dietéticos, comida variada, suficientes proteínas, fibra, verduras y frutas frescas, aceites insaturados, cantidades moderadas de hidratos de carbono, son aconsejables para contribuir a fomentar la salud.

La actividad física regular promueve la pérdida de peso y la redistribución corporal, aumentando la masa magra y disminuyendo la masa adiposa, especialmente cuando se asocia a dieta hipocalórica49 y sus efectos pueden ser persistentes.

Recomendación: Combatir el sedentarismo: realizar actividad física aeróbica moderada por 30 minutos la mayoría de los días de la semana; si el ejercicio es caminar, debe ser a buen paso, constante y lograr acelerar el pulso para que sea efectivo.

Los ejercicios aeróbicos, como la marcha, o los programas de ejercicios físicos que incrementan la resistencia son adecuados para prevenir la osteoporosis postmenopáusica. (3)

El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de eventos coronarios (HR: 1.60; IC 95%:1.49-1.72), accidente cerebro-vasculares hemorrágicos (HR: 1.19; IC 95%:1.06-1.33) y accidentes vasculares trombóticos (HR: 1.38; IC 95%: 1.24-1.54). Las mujeres que fuman igualan los riesgos cardiovasculares de los hombres. Varios análisis sobre cesación del consumo de tabaco muestra múltiples beneficios incluyendo una reducción de 36% en la mortalidad.

Suplementos de calcio y vitamina d (3)

Las evidencias respaldan la suplementación de calcio o de calcio con vitamina D para la prevención de la osteoporosis en mayores de 50 años.

Un estudio chileno mostró prevalencia aproximada de 50% de hipovitaminosis D en mujeres postmenopáusicas.

Se recomienda una dosis mínima de 1200 mg de calcio (cada taza de leche aporta 300 mg de calcio) y se recomienda superar el aporte de 800 UI de vitamina D al día.

Terapia de reposición hormonal en la mujer sin comorbilidad o de baja complejidad (3)

Se trata en el nivel primario (APS) a las mujeres que reúnan los siguientes criterios:

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Indicación de TRH según protocolo, de acuerdo al siguiente criterio:

Muy necesaria:  mujeres con MRS total ≥15 puntos

Adecuada:

√ A mujeres con MRS total ≥8 puntos.

√ A mujeres con MRS en dominio somático ≥8.

√ A mujeres con MRS en dominio psicológico ≥6.

√ A mujeres con MRS en dominio urogenital ≥3.

tratamientos recomendados en perimenopausia (3)

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indicaciones de trh en posmenopausia (3)

La indicación en la posmenopausia debe realizarla el médico gineco obstetra o médico general capacitado, y puede ser controlada por la matrona capacitada bajo supervisión médica.

dosis recomendada en hormonoterapia oraL

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En las mujeres con útero preferir el tratamiento estrogénico oral en dosis baja, mantenido continuo con progestina periódica oral, Se puede observar sangrado uterino después de la progestina, generalmente de escasa cuantía. La progestina tiene como finalidad prevenir el cáncer de endometrio. En casos de observarse sangrado uterino anómalo permite sospechar patología orgánica.

La excepción son aquellas mujeres que han sido histerectomizadas. Ellas deberán ser tratadas con estrógeno continuo solo, sin agregar progestina.

dosis recomendada en terapia estrogénica transdérmica

Esta indicación debe considerarse en climaterio muy sintomático en caso de presentarse alguna de :

  • Obesidad
  • HTA con tratamiento exitoso
  • DM con tratamiento y estabilizada

Estradiol en gel o parches: Preferir 0,5 o 0,75 mg por día.

 

 

 

Progestina oral o transdérmica

  • Oral: usada idénticamente en la modalidad explicada para el uso de estrógenos orales.
  • Progestina parenteral o transdér
  • Levonorgestrel 10 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 mcg/ día).
  • Noretisterona 250 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50 mcg/ día).
  • Progesterona oleosa inyectable 50 mg (efecto 14 días).
  • Levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs, endoceptivo (SIU o DIU medicado).

Tibolona

Droga que después de pasar por el hígado se transforma en metabolitos activos con efecto estrogénico a nivel de hueso, síntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos (delta). La mayoría de los estudios que evalúan sus efectos están financiados por el laboratorio que la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad. (de acuerdo a Manual PUC 2014)

  • Tibolona: oral 2,5 mg por día, continuo. (3)

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Contraindicaciones de TRH

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Control y continuación de TRH

Se recomienda repetir la MRS al año. La mejoría esperable con TRH es de 30%; un logro menor requiere reevaluar el manejo. La mejoría de los síntomas climatéricos atribuible a la terapia hormonal demora desde 20 días hasta algunos meses en hacerse aparente.

suspensión de trh

Se debe suspender la TRH en presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Alteración de flujo rojo, flujo no esperado o anó
  • Aparición de efectos secundarios: mastodinia, cefalea, mucorrea, etc.
  • Aparición de un cáncer hormono sensible.
  • Aparición de una trombosis venosa profunda en cualquier localizació
  • Aparición de un evento vascular arterial.
  • Los riesgos en el caso individual superan a los beneficios.

Terapia no TRH para el manejo de la posmenopausia

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*** Todas las dosis e indicaciones de TRH fueron tomados de la guía Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud, Minsal, 2015; que se diferencia mucho al Manual PUC 2014.

Bibliografía

  • 1) Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014
  • 2) Obstetrics and Gynecology Beckmann
  • 3) Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud, Minsal, 2015
 

Contenido en Revisión

El contenido será validado por un profesional en la materia.

Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Emily Osse
[ historial de revisiones ]

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