DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMOR PÉLVICO Y CÁNCER DE OVARIO

temas a tratar

  1. Etiología de lesiones gestacionales, inflamatorias, quísticas benignas y malignas por grupos etarios: adolescentes, edad fértil, período de transición y postmenopáusica
  2. Características clínicas y ecográficas, utilidad de los marcadores tumorales
  3. Opciones terapéuticas

introducción

La pelvis es una región anatómica en que se encuentran órganos de tres sistemas, junto con vasos sanguíneos, plexos nerviosos, ligamentos y mesos. Las principales estructuras responsables de los tumores pélvicos son:

  • Sistema urinario à uréter y vejigas (y en caso de malformaciones puede encontrarse un riñón pélvico)
  • Sistema reproductor à ovarios (lo más importante), tubas uterinas, útero
  • Sistema digestivo à recto, sigmoides

Es importante destacar que no sólo los tumores pueden ser explicados por esta variedad anatómica de la pelvis, sino que también otros síntomas localizados en la región, en especial el dolor.

Siempre que uno se enfrente a un tumor pélvico debe pensarse 1) cuál es el diagnóstico más grave (abdomen agudo, cáncer de ovario) y 2) qué es lo más frecuente. Según ello debe manejarse el estudio.

tumor anexial: magnitud del problema

Los tumores anexiales son un problema frecuente: 1 de cada 10 mujeres desarrolla un tumor anexial, de ellas muchas irán a cirugía, la que no siempre está bien fundamentada. El 20% de las lesiones anexiales son funcionales o benignas, las que en su mayoría requieren observación.

enfoque diagnóstico

La anamnesis y el examen físico son fundamentales para realizar el diagnóstico diferencial. Debe buscarse:

-        Síntomas digestivos

-        Síntomas urinarios

-        Alteraciones del ciclo menstrual

-        Antecedentes gíneco-obstétricos

-        Síntomas generales

-        Antecedentes mórbidos

-        Antecedentes quirúrgicos

-        Antecedentes familiares (especialmente orientado hacia el antecedente de cáncer de ovario y los cánceres relacionados como mama y colon)

-        Buscar ascitis

-        Examen ginecológico: especuloscopía y tacto vaginal, consignar tamaño, movilidad y nodularidad del útero, además consignar si se palpan masas

etiologías

Pueden ser ginecológicas y no ginecológicas.

No Ginecológico

Urinario Digestivo

-        Riñón ectópico

-        Distensión vesical

-        Riñón poliquístico

-        Quiste del uraco

-        Diverticulitis

-        Cáncer de colon y recto

-        Tumor asociado a enfermedad inflamatoria intestinal

-        Absceso apendicular

-        Fecaloma

-        Adherencias

-        Ptosis del ciego

-        Colon sigmoides redundante

Ginecológico

Uterino Anexial no ovárico Ovárico

-      Embarazo

-      Enfermedad trofoblástica

-      Hematometra o piometra1

-      Malformaciones sistema reproductor

-      Miomas

-      Embarazo ectópico

-      Hidrosalpinx (dilatación tuba uterina)

-      Absceso tuboovárico

-      Quiste paraovárico

No neoplásicos

-  Quistes foliculares

-  Quistes de cuerpo lúteo

-  Quiste de teca

-  Endometrioma

Neoplásicos

-    Benignos2

-    Malignos

  1. Presencia de sangre o pus dentro de la cavidad uterina
  2. Ejemplos: fibroadenoma, cistoadenoma, teratoma)

principales tumores pélvicos ginecológicos no ováricos

Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son:

-        Embarazo ectópico: anidación del embrión fuera del útero que generalmente sucede en la tuba uterina. Suele presentarse como retraso menstrual con elevación de la β-HCG, pero que en la ecografía no se ve ni saco gestacional ni embrión. Se puede acompañar de dolor abdominal o pélvico intenso asociado de sangrado vaginal y que a veces se acompaña de masa anexial palpable. En casos severos, se puede acompañar de hipotensión y taquicardia.

-        Mioma: neoplasia benigna uterina derivada de músculo liso que suele ser asintomática, pero que puede presentarse como dismenorrea o hipermenorrea. Pueden llegar a ser grandes y palpables como masa o como aumento del volumen uterino.

-        Torsión ovárica: se presenta como un cuadro de dolor abdominal o pélvico intenso y asociado a vómitos, con sensibilidad abdominal y anexial. El diagnóstico se confirma con ecografía.

-        Proceso inflamatorio pélvico: procedo infeccioso de los órganos pélvicos que se presenta con fiebre, dolor, náuseas, vómitos y descarga vaginal

-        Absceso tubo-ovárico: es una complicación del proceso inflamatorio pélvico que se presenta con fiebre, dolor, náuseas, vómitos, secreción vaginal y a veces masa anexial.

generalidades de los tumores ováricos

El ovario es un órgano de un origen endocrinológico complejo, lo que fundamenta la existencia de múltiples tipos de neoplasias:

-        Celómico (importante porcentaje)

-        Cordones sexuales

-        Mesénquima inespecíficos

A su vez, posee múltiples tipos celulares:

  • Epitelio superficial
  • Folículos (teca, granulosa, cuerpo lúteo)
  • Estroma

La biopsia debe ser una interconsulta al patólogo, entregando todos los datos que puedan aportar para el diagnóstico de la paciente: antecedentes epidemiológicos, factores de riesgo, clínica y condición de la paciente y característica del estudio.

diagnóstico diferencial del tumor ovárico

Una vez comprobado que estamos en presencia de un tumor ovárico se debe:

  1. Discriminar si es funcional o no
  2. Evaluar el riesgo de malignidad
  3. Discriminar si está o no complicado
  4. Determinar si hay indicación quirúrgica

tumores funcionales del ovario

quistes foliculares

Son las lesiones más frecuentes y representan el crecimiento exacerbado de un folículo. Son lesiones transitorias, de resolución espontánea. Los quistes foliculares en general miden alrededor de 2 cm, pero en algunas pacientes, pueden crecer incluso hasta 10 cm. Pueden ser únicos o múltiples (en este caso, si son pequeños puede hacer sospechar un ovario poliquístico). Son asintomáticos, presentando sólo síntomas en caso grandes o en caso de rotura o torsión. Su manejo es la observación por algunos ciclos (2 ó 3) y hay quienes usan anticonceptivos durante este período para frenar la ovulación.

quiste de cuerpo lúteo

Corresponde a un desarrollo excesivo del cuerpo lúteo, generalmente <5 cm y que puede asociarse a retraso menstrual, a veces doloroso y con eventual ruptura hacia el peritoneo. Se producen por estimulación por b-HCG que puede darse en contexto de un embarazo o bien en embarazo molar o enfermedad trofoblástica. Si las imágenes, la clínica, historia y marcadores son sugerentes, se puede hacer seguimiento con reposo y tratamiento sintomático si ha lugar. No se punciona (aunque en general ninguna lesión ovárica se punciona, pues se regenera).

Endometrioma

Se producen como manifestación de endometriosis, siendo una lesión con aspecto quístico con granulado, producida a partir de tejido endometrial ubicado en el ovario. Se debe sospechar en caso de clínica de endometriosis (dismenorrea severa y progresiva, dispareunia, infertilidad), con dolor a la palpación del ligamento útero-sacro y Ca-125 elevado. El diagnóstico se confirma con laparoscopía.

manejo de los tumores ováricos

Como se ha mencionado, a modo general existen dos alternativas de tratamiento 1) observación y 2) resolución quirúrgica (en el caso de Endometrioma se agrega la alternativa del tratamiento médico).

Observación

No hay un intervalo establecido para realizar el control, pero se considerar que si la lesión persiste por más de 12 semanas, debe ser derivada a ginecólogo. En mujeres postmenopáusicas es prudente tomar Ca-125 ante lesiones quísticas y según su resultado, derivar o no. En mujeres premenopáusicas siempre debe considerarse lo funcional como primera alternativa.

Indicaciones quirúrgicas

  1. Evidencia de crecimiento
  2. Tumores mayores a 10 cm
  3. Tumor con características sugerentes de malignidad
  4. Deseo de la paciente
  5. Premenarquia o postmenopáusica
  6. Tumor sintomático
  7. Ascitis importante
  8. Antecedente familiar de cáncer de ovario
  9. Hallazgo incidental en cirugía por otra causa

Cuando hay sospecha de benignidad es prudente usar la laparoscoía por los beneficios que ello significa, pero si se sospecha malignidad, debe realizarse laparotomía para tener una mejor exposición del abdomen.

tumores ováricos durante el embarazo

La mayoría de los tumores del ovario durante el embarazo son benignos, siendo el tumor del cuerpo lúteo lejos lo más frecuente, pero si un tumor ovárico persiste en un embarazo del segundo trimestre o más, la cirugía puede ser considerara según el caso. Dentro de las formas malignas, lo más frecuente son las neoplasias derivados de células germinales. El tratamiento en estos casos no difiere del tratamiento de la mujer no embarazada.

neoplasias benignas del ovario

Derivan del epitelio Celómico, estromales y foliculares.

cistoadenoma

Es la neoplasia benigna más frecuente. Se clasifican, según su histología en seroso, mucinoso y endometroide. Son asintomáticos en su mayoría y sólo dan síntomas en caso de tumores grandes manifestándose con síntomas inespecíficos digestivos, urinarios y malestar abdominal. También puede torcerse y complicarse. En las imágenes se ven masas quísticas bien delimitadas sin tabiques (aunque pueden aparecer tabiques finos), sin excrecencias y que no infrecuentemente son bilaterales. El diagnóstico final es con biopsia y el manejo puede ser seguimiento o resección quirúrgica laparoscópica en caso de tumores grandes o sintomáticos, con cirugía conservadora (quistectomía) buscando mantener función hormonal y reproductiva en la paciente (dado que generalmente son mujeres jóvenes).

teratoma

Es un tumor de células germinales, siendo la forma madura la más frecuente. Se caracteriza por la presencia de tejidos extraováricos derivados de las tres capas germinales, siendo muy característica la presencia de pelos y dientes en el tejido. Suelen ser pequeños y cerca de un 20-25% son bilaterales. Se presentan en mujeres jóvenes. Excepcionalmente pueden ser malignos. Son asintomáticos, siendo generalmente un hallazgo ecográfico. Su manejo es con cirugía laparoscópica

Un caso particular de teratoma es el struma ovarii, que es un teratoma en el que el tejido predominante es tiroideo.

Lesiones estromales

Incluye los fibromas y los tecomas. Los tecomas pueden ser productores de hormonas, por lo que puede presentarse como sangrado por hiperestimulación endometrial (aumento del estrógeno) que puede llevar a hiperplasia y cáncer de endometrio, o también como un tumor virilizante por la secreción de andrógenos. Si se presenta en niñas puede incluso presentarse como pubertad precoz.

Síndrome de Meigs: síndrome caracterizado por la presencia de tumores ovárico menores de 6 cm con ascitis e hidrotórax. Corresponde a tumores benignos (fibromas), pero que por sus manifestaciones suele confundirse con un cáncer de ovario (en cuyo caso se habla de Pseudo Síndrome de Meigs).

cáncer de ovario

El cáncer de ovario es el tumor más letal de los canceres ginecológicos, pero afortunadamente, no es el más frecuente.

Clasificación del cáncer de ovario:
  • Derivados de Epitelio (85-90%)
    • Tumores serosos: son la gran mayoría, 40% y generalmente bilaterales y grandes al momento del diagnóstico
    • Tumores mucinosos: representan el 15%. Aparecen en mujeres más jóvenes y en general son de mejor pronóstico que los serosos por el diagnóstico más precoz
    • Tumores endometroide: tienen un aspecto sólido y oscuro. En la mitad de los casos son bilaterales y representan el 15-25% de los cánceres de ovario
    • Tumores de células clara: son de peor pronóstico. Bilaterales entre 20-40% de los casos
  • Tumores de células germinales. Afectan principalmente a mujeres <20 años, pero representa sólo el 4-5% de los tumores ováricos. Son sensibles a quimioterapia. Se incluyen:
    • Disgerminoma (el más frecuente)
    • Teratoma inmaduro (también de los más frecuentes)
    • Carcinoma embrionaria
    • Tumor de seno endodérmico
    • Coriocarcinoma (produce b-HCG)
    • Gonadoblastoma
  • Tumores del estroma. Representan 5-10% de los cánceres. Aparece en >50 años y en general es de buen pronóstico. Se incluyen
    • tumor de la granulosa
    • tecoma maligno
    • Otros: tumor de células de Leydig o de Sertoli, Ginandoblastoma, tumor de células lipídicas, sarcomas y linfomas
  • Metástasis. Cáncer de mama es el más frecuente
epidemiología

-        Es el 7° cáncer más frecuente en el mundo y el 7° más mortal

-        En Chile es el 8° más frecuente con una incidencia de 6,4/100.000 mujeres

Factores de riesgo

La mayoría de los cáncer de ovario son esporádicos, pero hay cerca de un 7% que se san como síndromes familiares y algunos de ellos.

  • El antecedente de un familiar con cáncer de ovario, aumenta el riesgo 4-5 veces, con dos familiares 7 veces
  • Síndrome de cáncer de ovario familiar(dos familiares de primer grado afectados con cáncer de ovario), con este antecedente hay un riesgo de vida del 25% de hacer un cáncer de ovario
  • Síndrome de Lynch: cáncer de colorrectal hereditario no asociado a Poliposis. Si bien el cáncer de colon y recto es lo más frecuente en este síndrome, también se aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, vías biliares, páncreas, vía urinaria, cerebro y próstata
  • Alteración de los genes BRCA-1 y 2, asociados a cáncer de mama y en menor medida a cáncer de ovario. Estas pacientes se benefician de Ooforectomía profiláctica

Otros factores de riesgo identificados son:

-        Raza caucásica

-        Dieta rica en grasa

-        Tabaquismo (sólo mucinoso, no el seroso)

-        Alcohol

-        sobrepeso

La suma de su clínica asintomática, su baja asociación con factores de riesgo epidemiológicos identificables y la ausencia de un screening, explican el retraso en el diagnóstico.

Clínica

anamnesis

  • Ocurren en edades extremas de la vida:
    • Los cánceres epiteliales predominan en edad postmenopáusica (5°-6° década)
    • Los tumores derivados de células germinales son de aparición precoz en la vida
  • En general son asintomáticos, pero el 70% de las mujeres diagnosticadas presenta síntomas, lo que evidencia el retraso del diagnóstico
  • Si aumentan de tamaño, aparecen síntomas inespecíficos
    • Dolor abdominal o pélvico vago
    • Distensión abdominal y ascitis
    • Compromiso de estructuras vecinas (uréter, vejiga, sistema digestivo)
    • Baja de peso, anorexia, fiebre
    • En general no hay afección de ciclo menstrual (salvo tumores funcionantes)
  • Pueden complicarse con ruptura, necrosis, infección o hemorragia; que pueden presentarse como un abdomen agudo

examen físico

La palpación abdominal es difícil, pero es posible y puede aportar datos del tamaño, ubicación y las características de la lesión, las que son confirmadas con la Imagenología.

Son sospechosos de malignidad:

  • Masa sólida o con características mixtas (sólido-quístico)
  • Masa lateral
  • Masa de superficie irregular
  • Masa adherida a planos profundos
  • Masa de crecimiento rápido
  • Asociación con baja de peso y síntomas generales

Hoy se ha promulgado la idea de que el cáncer de ovario comenzaría en la tuba uterina.

Se considera caso sospechoso de cáncer de ovario:

Premenopáusica Menopáusica

-        Ca125 mayor a 200 U/ml

-        Ascitis

-        Evidencia de metástasis abdominal o a distancia

-        Cáncer de mama u ovario en familiar de primer grado

-        Ca 125 mayor a 35

-        Ascitis

-        Tumor pélvico nodular o adherido

-        Evidencia de metástasis abdominal o a distancia

-        Historia familiar de cáncer de mama u ovario

Ante un caso sospechoso de cáncer de ovario, debe derivarse a ginecólogo oncólogo, esto porque está comprobado que el subespecialista logra mejor etapificación, mejor citorreducción y mejor sobrevida, que el ginecólogo general o cirujano.

estudio

Ultrasonido

Es el primer examen a realizar y el gold standard en estudios de tumores anexiales (la transvaginal), confirmando la presencia del tumor, ayudando en el diagnóstico diferencial y orienta sobre benignidad y malignidad. Se puede agregar Doppler para estudiar el flujo de las lesiones.

Ante lesión sospechosa de cáncer de ovario, aportará además sobre el tamaño, la presencia de ascitis, la presencia de carcinomatosis peritoneal e invasión vesical. No es útil en la detección de linfonodos.

Reglas simples de IOTA (3)

Herramienta que ha sido diseñada para evaluar el riesgo de malignidad o benignidad en lesiones anexiales:

Sugerentes de malignidad (M) Sugerentes de benignidad (B)

-        Tumor sólido irregular

-        Ascitis

-        4 o más estructuras papilares

-        Tumor multilocular irregular > 10 cm

-        Ganancia en el Doppler

-        Quiste unilocular

-        Componentes sólidos <7 mm

-        Sombra acústica

-        Tumor multilocular liso

-        Sin ganancia Doppler

-        Si hay un criterio (o más) de malignidad en ausencia de alguno de benignidad, se considera maligna

-        Si hay un criterio (o más) de benignidad en ausencia de criterios de malignidad, se considera benigna

-        Si hay criterios de benignidad y malignidad, el análisis por reglas simples es no concluyente

Tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM)

Estos exámenes son útiles para distinguir el compromiso ovárico, buscar metástasis y para planificar cirugía. La RNM es algo mejor que la TC, y bastante superior que la ultrasonografía.

marcadores tumorales

Son bastante inespecíficos, pero su positividad es muy útil para el seguimiento del tumor y para orientar el diagnóstico, pese a tener baja sensibilidad (pero que aumenta con el avance del cáncer) y baja especificidad. Son un tema foco de múltiples estudios en la actualidad.

Ca-125: es un derivado de epitelio Celómico, trompa, endometrio y endocérvix. Se considera normal hasta 35 U/ml y está elevado en el 85% de los tumores ováricos derivados de epitelio avanzados, pero sólo en el 50% de los tumores serosos estadio I. También se eleva en otras neoplasias como cáncer de mama, páncreas, colon, endometrio y pulmón; pero también en alteraciones del ciclo, enfermedad inflamatoria pelviana o endometriosis (lo que explica que no sea muy útil en mujeres premenopáusicas, sí en las postmenopáusicas) y también en otros procesos no neoplásicos como la cirrosis.

Elevación de Ca-125 en premenopáusica Elevación de Ca-125 en postmenopáusica

-     Embarazo

-     Menstruación

-     PIP

-     Embarazo ectópico

-     Apendicitis aguda

-     Endometriosis

-     Cáncer (generalmente muy aumentado)

-     Miomas uterinos

-     Cáncer (mama, pulmón, endometrio, páncreas)

-     Cirrosis

-     Derrame pleura

Se considera sugerente de cáncer si es >200 U/ml Se considera sugerente de cáncer si es >35 U/ml

Inhibina a y B: está positivo en tumores derivados de células de la granulosa.

Ca 19-9: es más propio del cáncer de páncreas, pero puede elevarse en tumores mucinosos de ovario

Marcadores en tumores de células germinales

-     Beta-HCG: en Coriocarcinoma

-     Alfa-fetoproteína en tumor de seno endodérmico

-     Antígeno Carcinoembrionario: en carcinoma embrionario

-     LDH: en disgerminoma.

Estudio genético BRCA1 y 2

Está recomendado en pacientes con antecedente de cáncer de mama y ovario familiar.

etapificación

Es quirúrgica, evaluando el tamaño tumoral, la presencia de compromiso ovárico, pélvico y extrapélvico; e histológica, consignando el grado de diferenciación del tumor (G1, G2 o G3) y la histología, pues también influirán en la decisión terapéutica y en pronóstico. A modo general. Se recomienda la etapificación FIGO

  • Estadio I à limitado al ovario
  • Estadio II à compromete uno o ambos ovarios o tubas uterinas con extensión a la pelvis o carcinoma peritoneal primario
  • Estadio III à   compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o linfonodos inguinales o retroperitoneales positivos
  • Estadio IV à metástasis a distancia

 

Tratamiento

Cirugía

La cirugía es útil para el diagnóstico, etapificación y el tratamiento, pudiendo ser en estadios iniciales suficiente la laparoscopía, pero en la mayoría de los casos, debe ser una laparotomía por incisión media infraumbilical. La magnitud de la cirugía debe ser de acuerdo del caso, considerando la edad y deseo de la paciente de la paciente de fertilidad a futuro para intentar cirugías conservadoras (sólo en estadios precoces), pero buscando en lo posible, no dejar tumor residual y de quedar, debe ser consignado en el protocolo quirúrgico.

En la cirugía debe realizarse:

-        Extirpación del tumor con biopsia intraoperatoria

-        Ooforectomía

-        Resección de tubas uterina

-        Histerectomía

-        Lavado peritoneal y toma de muestra para citología de líquido peritoneal si hay ascitis

-        Omentetectomía infracólica

-        Toma de muestra de diversos lugares del peritoneo, especialmente si hay lesiones sospechosas de implante peritoneal

-        Exploración visual de pelvis y abdomen, desde la cúpula diafragmática

-        Linfadenectomía pelviana, paraaórtica bilateral

-        Apendicectomía si está comprometido o si hay un tumor mucinoso

Toda paciente sometida a cirugía por cáncer de ovario debe quedar con profilaxis para tromboembolismo con heparina por 30 días.

Una cirugía por cáncer de ovario confinado a ovario tarda 2 a 3 horas, pero la de enfermedad avanzada puede durar 6 a 7 horas.

Quimioterapia

Es un tratamiento complementario recomendado en:

  • Lesiones IA (G3), IB (G2 y 3), IC y IIA y tumores de células claras. La quimioterapia debe ser en base a platino y taxano
  • Lesiones IIB y IIC o con factores de mal pronóstico (G3, cirugía subóptima) y estadios III y IV se recomienda quimioterapia con cisplatino/carboplatino con taxano (paclitaxel). La terapia debe ser combinada, incluso por vía intraperitoneal
  • Pacientes con estadios avanzados (III y IV), puede plantearse el uso de terapia quimioterapia neoadyuvante previo a la cirugía

NO REQUIEREN QT: los pacientes IA (G1) y IB (G1). La QT en pacientes IA (G2) y IB (G2) es controversial.

Pronóstico

Es en general malo debido al retardo en el diagnóstico al ser asintomático durante la mayoría de su evolución y al no existir métodos de screening. De esta forma, sólo el 20-25% de los cánceres de ovario se diagnostican en estadios precoces y el 70% se diagnostica en estadios III y IV, a diferencia de los cánceres de cuello (75% en estadio I) o endometrio (también en alto porcentaje en estadio precoz). Esto implica que habitualmente se requiera de terapias complementarias a la cirugía (quimioterapia), sumado a que las recurrencias sean frecuentes.

Factores de buen pronóstico Factores de mal pronóstico

-     Edad menor a 40 años

-     PS < o = a 2

-     Estadio I

-     Alto grado de diferenciación

-     Volumen tumoral residual <1 cm

-     Edad avanzada

-     PS > 3

-     Estadios III y IV

-     Tumor indiferenciado

-     Residuo tumoral subóptimo (>2 cm)

-     Metástasis fuera del abdomen

PS: performance status

seguimiento

El seguimiento debe ser realizado por oncólogo médico para supervisar la quimioterapia y ginecólogo-oncólogo para evaluar respuesta. En el seguimiento además de evaluar las complicaciones de la QT, debe buscarse recidiva a través de imágenes y mediante el control con CA-125. Se recomienda un control a los 90 días, cada 4 meses los primeros dos años, cada seis meses del 3° al 5° año y anual en adelante.

tumores bordernline

Lesiones neoplásicas con características malignas: mayor tasa de proliferación, pleomorfismo, cambios nucleares y otras, pero no comprometen el estroma (es una especia de “carcinoma in situ”). Representan el 15% del total de neoplasias malignas, pero se presentan en mujeres más jóvenes con estadios más iniciales de enfermedad que permiten ser candidatas a cirugía conservadora y con sobrevida mejor que las formas invasivas (por ejemplo, en etapa III en la forma clásica el 50-60% de los pacientes fallece, acá el 60-85% anda bien).

referencias

  1. Dr. Martínez. Clase Lesiones Benignas y Malignas de Ovario. HCUCH. 2015
  2. Cáncer de Ovario. Asociación Española Contra el Cáncer AECC. 2012. Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/cancerdeovario/Paginas/cancerdeovario.aspx
  3. Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, Epstein E, Melis G, Guerreiro S, Van Holsbeke C, Savelli L, Fruscio R, Lissoni A, Testa A, Veldman J, Vergote I, Van Hufferl S, Bourne T, Valentin L. Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group. The British Medial Journal. 2010. Disponible en: http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6839
  4. Obstetrics and Gynecology. Beckman. 6° Edición. 2010
  5. Carvajal J, Ralph C. Maniual de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 6° Edición 2015
  6. Ovario Epitelial. Serie Guías Clínicas MINSAL 2013. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile

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