4. Semiologia Obstétrica

 

Temas a tratar 

  • Anamnesis obstétrica, cálculo de la edad gestacional y fórmula Obstétrica, antecedentes generales y ginecológicos, factores de riesgo y criterios de derivación a policlínico de alto riesgo.
  • Examen físico y gineco-obstétrico: inspección, palpación, maniobras de Leopold, altura uterina, auscultación.
  • Concepto y diagnóstico de actitud, situación, presentación y posición fetal.

Introducción

La semiología obstétrica incluye :

  1. 1.Anamnesis
  2. 2.Examen físico general y segmentario
  3. 3.Examen Obstétrico
    1. a.Medición de altura uterina
    2. b.Auscultación de latidos cardíaco fetales
    3. c.Palpación
    4. d.Tacto vaginal

1. Anamnesis obstétrica

Su objetivo varía de acuerdo al control prenatal.

anamnesis en el primer control prenatal

Identificación de la mujer y su pareja: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.

Anamnesis remota personal: antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicas, hábitos, alergias.

Anamnesis remota familiar: antecedentes mórbidos de carácter hereditario como cáncer de mama, ovario, colon, etc.

Antecedentes ginecológicos: Menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, cantidad, dismenorrea),  Formula obstétrica (FO), método anticonceptivo (MAC), actividad sexual (AS), antecedente de infecciones del aparato genital.

Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo):

1. Historia detallada de partos previos (MUY IMPORTANTE): nº de embarazos, año y lugar del parto, complicaciones del embarazo, edad gestacional al parto, vía de parto: vaginal, cesárea o fórceps, patología del puerperio. Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual.

2. Historia detallada de abortos previos:  Año y lugar en que ocurrió́, espontáneo o provocado, necesidad de legrado uterino, complicaciones posteriores al aborto. 

Anamnesis respecto del embarazo actual

  1. Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.

-        FUM Segura: aquélla en que la paciente recuerda la fecha con precisión.

- FUM Confiable: aquélla que predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días.  (no es confiable si tiene ciclos irregulares, si ha usado un ACO en los últimos 3 meses, o si es amenorrea por otra causa como lactancia).

*****FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografía, cuando esta difiere 5 o más días con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.

Los parámetros útiles de la ecografía útiles para establecer EG son:

Parámetro Longitud Céfalo Nalgas (LCN) Diámetro Biparietal (DBP) Longitud Femoral (LF)
Ecografía Entre 7 y 12 semanas Entre 14 y 20 sem Entre 14  y20 sem
Rango de error +/- 5 días +/- 14 días +/- 14 días
  ES EL MEJOR PARÁMETRO ECOGRÁFICO PARA EVALUAR EG.    

En la ecografía después de las 20 semanas el único parámetro útil es la LF, pero con un margen de error de 21 días.

  1. Cálculo de Edad Gestacional (EG)***
  2. Fecha probable de parto (FPP)***
  3. Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.
  4. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal.
  5. Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina.
  6.  Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina.
  7. Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. (desde las 20 semanas en adelante) 

 

CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL (EG)

Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación  (FUM) expresados como semanas más días.

Se puede usar la FUM (sólo si es segura y confiable) o bien la FUM operacional: 

Ejemplo: Suponiendo que la fecha de hoy es 23 de octubre 2015, y que la FUM es del 22 de abril del 2015:  la EG sería de 26+ 2 semanas, es decir de 26 semanas y 2 días. 

Una forma de hacer el cálculo es: FUM 22/04/15:

-        abril tiene 30 días,  le quedan 8 días de abril

-        31 días de mayo, 30 días de junio, 31 días de julio, 31 días de agosto, 30 días de septiembre, y 23 días de octubre. 

-        La suma  8+31+30+31+31+30+23= 184 días.  Se divide por 7à Da 26,28 semanas. Considerando que el 22 de abril fue miércoles, y el 23 de octubre es viernes, consideramos las 26 semanas +2 días.   :D

                                   CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)

Se calcula sumando 40 semanas a la FUM.

Ejemplo: con la FUM  del 22 de abril del 2015à se cumplirían 40 semanas el 27 de enero del 2016, siendo esa la FPP.

 

Diagnóstico de ingreso al control prenatal: 

  1. Fórmula Obstétrica (FO)
  • à GPO  ( es la más usada)
    • Gestas à nº embarazos
    • Partos à nº partos
    • Abortosà nº abortos
    • Fórmula Minsalà fórmula de 7 dígitos 
      • AE (abortos espontáneos)
      • AP (abortos provocados)
      • PP (partos de pretérmino)
      • PT (partos de término)
      • MN (mortinatos)
      • MNN (mortineonatos)
      • HV (hijos vivos)
  1. Edad gestacional
  2. Patología concomitante

Ejemploà G2P1A0, embarazo 10 semanas, HTA crónica

 

Anamnesis en el resto de los controles prenatales

Es más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas.

  1. Cálculo de edad gestacional actual (EG)
  2. Síntomas gestacionales “normales”
  3. Síntomas gestacionales patológicos
  4. Preguntar por percepción de movimientos fetales
  5. Evaluar adherencia a indicaciones.

2. Examen físico general y segmentario

primer control prenatal

Debe realizarse un examen físico completo en el 1er control, con especial énfasis en presión arterial (PA) y peso.

Debe realizarse además un examen ginecológico completo, incluyendo examen físico de mamas y genitales.

Diagnóstico de ingreso al control prenatal:

  1. Fórmula Obstétrica (FO)
  • à GPO  ( es la más usada)
    • Gestas à nº embarazos
    • Partos à nº partos
    • Abortosà nº abortos
  • Fórmula Minsalà fórmula de 7 dígitos
    • AE (abortos espontáneos)
    • AP (abortos provocados)
    • PP (partos de pretérmino)
    • PT (partos de término)
    • MN (mortinatos)
    • MNN (mortineonatos)
    • HV (hijos vivos)
  1. Edad gestacional
  2. Patología concomitante

Ejemploà G2P1A0, embarazo 10 semanas, HTA crónica

 

Examen en el resto de los controles

Examen físico general PA y peso , cálculo de IMC, y registro en carnet de control prenatal

Examen físico segmentario: sólo si presenta síntomas de alguna condición patológica.

Examen ginecológico: Especuloscopía o tacto vaginal sólo ante presencia de síntomas sugerentes de alguna enfermedad.

3. Examen obstétrico

Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado.

a. Medición de la altura uterina (AU)

Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino. La  AU se relaciona con el  crecimiento fetal y con la EG. 

Debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas en adelante.

 

B. Auscultación de latidos cardíaco fetales (lcf)

Se pueden auscultar mediante:

-        Doppler obstétrico a partir de las 12 semanas de gestación

-        Estetoscopio de Pinard a partir de las 20 semanas de gestación.

 

C. maniobras de leopold

Corresponde a la palpación fetal, a través del abdomen materno, para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal.  Se deben realizar en gestaciones mayores a 28 semanas.

Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero. Suele ser de flexión activa (o marcada), y el feto parece tomar la forma de un “ovoide fetal”, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina.  
Situación fetal: es la relación existente entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal (sagital) del útero . Puede ser longitudinal (99%), transversa u oblicua. La situación fetal puede ser longitudinal (A,B y C), transversa (D) u oblicua.

 

Presentación Fetal: es la parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna, y que es lo suficientemente voluminoso como para llenarla y cumplir con los mecanismos del parto. En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo cefálico o podálico; en situación transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro o tronco.
Posición Fetal: es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En el tacto vaginal obstétrico se determinará, además, la “variedad de posición”, entendiendo por tal la relación del punto de reparo de la presentación con la pelvis materna.  

 

 

Maniobra de Leopold Técnica Determina

Primera

Desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la cara de la paciente. Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (este puede ser podálico o cefálico).

-        Podálico (más ancho, blando y no pelotea)

-        Cefálico (más pequeño, duro y pelotea)

*peloteo: posibilidad de mover la cabeza al interior del útero.

Presentación y situación fetal

Segunda

Desde el lado derecho y mirando hacia cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Se identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. Posición fetal

Tercera

Desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo el polo de la presentación fetal. Puede estar:

-        Flotante: el polo fetal se mueve libremente

-        Fijo: el polo fetal está insinuada en la pelvis, es posible palparlo

-        Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad.

Grado de encajamiento

Cuarta

Desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis.

-        Flectada: la mano al desplazarse por el dorso llega a la pelvis sin chocar con la nuca del feto.

-        Deflectada: la mano al desplazarse por el dorso choca con la nuca del feto

Actitud Fetal

 

d. tacto vaginal

Durante los controles prenatales, sólo debiera realizarse ante síntomas que hagan sospechar de enfermedad.  En embarazo de término, se debe realizar para estimar si existe o no cercanía al parto.

Factores de riesgo y criterios de derivación a policlínico del alto riesgo

Existe consenso que los parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:

a.Enfermedades maternas preexistentes : HTA , DM , patología renal o cardíaca, abuso de sustancias y otras.

b. Mala historia obstétrica aborto a repetición ,bajo peso de nacimiento previo o macrosomía, restricción de crecimiento intrauterino, parto prematuro, preeclampsia - eclampsia, muerte fetal o neonatal previa, anomalía congénita mayor, cirugía uterina previa.

c. Complicaciones del embarazo actual : gestación múltiple , edad materna 15 años y menos, mayor de 40 años, isoinmunización por factores de Rh, sangrado vaginal, presión arterial igual o mayor a 90 mmHg al momento del control.

d. Resultados de parámetros de laboratorio.

 

Apunte realizado por Emily Osse Bibliografía utilizada: Manual Ginecología y Obstetricia PUC 2014, Guía Perinatal 

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