28. Diabetes Durante el Emabarazo

Temas a tratar

  • Fisiología y fisiopatología del metabolismo glucídico en el embarazo
  • Definición, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo inicial, criterios de derivación y complicaciones materno-fetales de insulinorresistencia, diabetes pregestacional y gestacional

 

Definición

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**Guía Perinatal 2015

Epidemiología

Con el aumento de la obesidad y el hábito sedentario, la prevalencia de diabetes entre las mujeres en edad reproductiva está aumentando a nivel global.

La prevalencia de la DG está en directa proporción con la prevalencia de la DM tipo 2 en una determinada población.

5.1% del total de mujeres que ingresaron a control prenatal el 2012 tenía diabetes.

Datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003, indican que la prevalencia del auto reporte de diabetes en el embarazo en mujeres entre 25-44 años fue de 1,2%. No existe un dato actualizado ya que este antecedente no fue incluido en la ENS 2009-10. El 1,3% de los egresos hospitalarios por Embarazo, Parto y Puerperio (CIE-10 O24), el año 2010, tenían el antecedente de diabetes, lo que es una aproximación a la magnitud del problema considerando que en Chile la atención institucional alcanza 99,8%; de este total, 68,8% fueron clasificados como DG. La calidad de los registros no permite conocer la proporción de mujeres con DM tipo 1 y 2.

fisiología y fisiopatología del metabolismo glucídico en el embarazo

Primer Trimestre: Durante el primer trimestre existe aumento en la secreción de insulina, producto de una hiperplasia de las células β del páncreas; esta hiperplasia es inducida por los altos niveles de progesterona y estrógenos. El aumento en los niveles de insulina determina un aumento en la acción periférica de la insulina, incrementando la utilización de glucosa. Por esto, los niveles de glicemia son bajos en el primer trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-gestacional.

Segundo y Tercer Trimestre: el segundo trimestre de embarazo, fisiopatológicamente corresponde al periodo de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por nutrientes y se requiere movilización de los depósitos de glucosa. Por la secreción de hormonas placentarias (lactógeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un aumento en la resistencia periférica a la insulina; este fenómeno es máximo entre las 26 y 30 semanas de gestación. Producto del balance en estos cambios fisiológicos, durante el final del segundo trimestre del embarazo, aumenta la glicemia post-prandial, esencialmente producto del aumento en la insulinorresistencia. En una paciente sana, esta insulinorresistencia aumentada provocará un incremento en los niveles de insulina, lo que permitirá́ sobrellevar la mayor exigencia metabólica sin problemas. En cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulinorresistencia previa no diagnosticada, etc.) la resistencia a insulina no podrá́ ser compensada adecuadamente; desarrollándose la diabetes gestacional.

Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a través de difusión facilitada, la hiperglicemia materna también produce hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la secreción exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatología de las alteraciones metabólicas de la DG sobre el feto.

Es importante decir que la insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hemato- placentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anabólica fetal.

**(tomado Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014)

Factores de riesgo  para el desarrollo de diabetes gestacional

-          Antecedente de DG en un embarazo anterior

-          Antecedentes de DM en familiares de 1er grado

-          Mujeres con IMC>o= 27 al comienzo del embarazo

-          Antecedentes de macrosomía fetal

-          Síndrome de ovario poliquístico

-          Crecimiento fetal cercano o mayor al percentil 90 o menor o cercano al percentil 10

-          Glucosuria positiva

*Guía Perinatal 2015

Screening Y DIAGNÓSTICO

1. Tamizaje universal, con un examen de glicemia en ayunas, a toda mujer embarazada en el primer control prenatal. (I trimestre)  Esto tiene 4 posibles resultados:

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  • La segunda toma debe realizarse en un plazo máximo de 7 días, período durante el cual la mujer debe continuar con su alimentación normal, sin restricciones.

2. Realizar PTGO a las 24-28 semanas (II trimestre)  a toda mujer con una glicemia normal en el I trimestre. 2 Posibles resultados:

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complicaciones

Diabetes Pregestacional:

La hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el riesgo de malformaciones fetales  durante el I trimestre del embarazo, especialmente : cardíacas (CIV, miocardiopatía hipertrófica, tetralogía de Fallot, y trasposición de grandes vasos) , neurológicas (defectos de cierre como espina bífida, exencefalia, holoprosencefalia, y defectos de los arcos branquiales)(hay una muy poco frecuente pero considerada “patognomónica de DPG, el Sd de regresión caudal, que es ausencia de hueso sacro y extremidades inferiores poco desarrolladas), urogenitales (duplicación ureteral, agenesia renal e hidronefrosis), músculo-esqueléticas, digestivas, oro faciales, y de otros sistemas. (en orden decreciente de frecuencia) (Guía Perinatal). Este riesgo aumenta en relación al nivel de HbA1c periconcepcional, llegando incluso a una tasa de 50% de malformaciones congénitas cuando el nivel de HbA1c es mayor de 10%.  (evidencia nivel 1)

Un mal control metabólico en mujeres con DPG se asocia a una mayor incidencia de hipertensión (40-50%). (más frecuencia de preeclampsia en diabetes tipo 1; más frecuencia de HTAcr en DM2).

Si se asocia DPG a sobrepeso u obesidad, las complicaciones más frecuentes son: mayor tasa de cesárea, infección/dehiscencia de la herida operatoria, sangrado excesivo, tromboflebitis venosa profunda y endometritis posparto.

Existe mayor riesgo de macrosomía fetal, polihidroamnios, traumatismo obstétrico, distrés respiratorio (la hiperglicemia y la hiperinsulinemia retardan maduración pulmonar)

El embarazo es un factor de riesgo para la progresión de la retinopatía diabética (RD). (El aumento del riesgo podría deberse al mal control metabólico inicial, y a la corrección rápida del control metabólico inicial en el embarazo, no siendo esto una contraindicación para el control glicémico)à se recomienda examen oftalmológico previo a la concepción en mujeres con DPG; en embarazadas durante el I trimestre, y control con oftalmólogo según corresponda.

La nefropatía diabética (definida como la albuminuria persistente >300 mg/día en las primeras 20 semanas de embarazo, en ausencia de infección urinaria), es un potente factor de riesgo de RCIU, PE asociada, parto prematuro y mortinato.

La nefropatía incipiente (definida como albuminuria persistente entre 30-300 mg/día), se asocia a RN PEG, parto prematuro y PE.

Por lo anterior, en toda mujer con DPG y que se embaraza se debe realizar exámenes como creatinina plasmática, y la razón albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina, antes de las 20 semanas, cada 2 semanas hasta las 28; semanalmente hasta las 36,   para detectar la nefropatía diabética. 

La muerte fetal in útero, tanto en la mujer con DM tipo 1 como en la DM tipo 2 ocurre en el tercer trimestre y se relaciona con insuficiencia placentaria precoz.

diabetes gestacional

La DG además de producir complicaciones durante el embarazo, determina un riesgo de progresión a DM2.

LA PRINCIPAL COMPLICACIÓN ES LA MACROSOMÍA (peso fetal >4 o >4,5 kg dependiendo del estudio)  Y LOS TRAUMATISMOS DEL PARTO.

Existe mayor riesgo de retención de hombros, fractura de clavícula y húmero, y de parálisis o paresia del plexo braquial.

manejo inicial

diabetes pregestacional (DPG)

El tratamiento médico se basa en el monitoreo frecuente de los niveles de glicemia (que de acuerdo al estudio DCCT recomienda glicemia capilar 4 veces al día, en ayunas, pre y postprandiales) con ajustes en la dieta y el tratamiento con insulina para lograr normoglicemia.

En Chile el consenso es mantener niveles de glicemia:

A pesar de lo anterior, se ha visto que un control muy estricto de la glicemia puede afectar  el crecimiento fetal y se debe evitar.

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Se sugiere realizar al menos un examen de HbA1c en cada trimestre e idealmente cada 6 semanas.

Requerimientos de insulina durante el embarazo:

Idealmente se debe iniciar tratamiento con insulina antes de la concepción en DM2, aun en la mujer con buen control metabólico con antidiabéticos orales, para optimizar el control glicémico durante el I trimestre, período crítico en que ocurre la organogénesis.  Aquellas mujeres que se embarazan mientras están en tratamiento con metformina debe continuar con el tratamiento hasta la evaluación por especialista.

Los requerimientos de insulina de las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el I trimestre son similares a los previos al embarazo, pero aumentan en la segunda mitad, especialmente en diabetes tipo 2. Suelen estabilizarse después de la semana 35.

Es importante recordar la mayor inestabilidad metabólica de las mujeres con DM tipo 1 comparado con las con DM tipo 2, particularmente la tendencia de las con DM tipo 1 a sufrir hipoglicemias de madrugada (≈3:00 AM), seguidas de hiperglicemia de rebote a las 7:00 AM. En ellas, además ocurren aumentos post-prandiales más acentuados.

Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la mujer con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de diabetes, son habitualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de insulina menos complejos.

diabetes gestacional (DG)

El manejo de la DG se basa en medidas nutricionales asociado a monitoreo de glicemias capilares,  y cuando sea necesario, con medicamentos.

Tratamiento Médico Nutricional

Ha demostrado capacidad para disminuir la hemoglobina glicosilada hasta en 2.6%.

Debe ser realizado por profesionales capacitados en diabetes.

Con excepción de una discreta reducción en la proporción de carbohidratos, la composición del resto de la dieta debe estar de acuerdo a las recomendaciones para alimentación saludable durante el embarazo para mujeres sin diabetes.

Se recomienda que el 40 a 55% de las calorías diarias sean provenientes de los carbohidratos, con un consumo mínimo de 160 a 175 g/día para evitar la cetosis. (Guía diabetes en el embarazo, Minsal). Se recomienda consumir entre 1,1 a 1,5 g/k/día de proteínas, y 20 g de fibra al día.

El gasto calórico en reposo depende del estado nutricional, siendo de 20.7 calorías/kg/día en IMC normal, 19.8 calorías/kg/día en IMC sobrepeso, y 18.3 calorías/kg/día en obesidad.

Monitoreo de las glicemias capilares

Dependerá del resultado de la glicemia que hizo el diagnóstico:

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El monitoreo debe mantenerse durante todo  el período de manejo nutricional, y permite saber si es necesario instaurar uso de insulina.

tratamiento farmacológico

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La ALAD 2014 recomienda inicio del tratamiento con insulina si 20% o más de los controles durante un período de 2 semanas exceden las metas. Otra forma es si 2 valores de glicemia de un mismo momento de control  (pre o post-prandial) exceden las metas.

Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo, debido a que está demostrada su seguridad y efectividad durante el embarazo. No se recomienda el uso rutinario de análogos de insulina (detemir) en lugar de NPH, ya que no hay datos contundentes para su uso rutinario.

Requerimientos de insulina durante el embarazo:

Se recomienda comenzar con 0.1 a 0.2 U/k/día para insulina NPH y el esquema inicial dependerá del perfil del control:

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Según el perfil metabólico de la mujer, puede ser necesario utilizar múltiples dosis de insulina, lo que debe ser ajustado por un especialista.

En casos excepcionales, en mujeres con horarios de comida impredecibles, el especialista podrá indicar detemir, o lispro, o aspártica.

El inicio del tratamiento con insulina se realiza en forma ambulatoria cuando las condiciones sociales y culturales lo permiten, o con una hospitalización breve, de 24 horas, cuyo fin es reducir la ansiedad de la mujer y educar en la técnica de colocación de la insulina y el autocontrol.

control glicémico durante el trabajo de parto

Se debe mantener un control óptimo de la glicemia durante el trabajo de parto para evitar la hiperglicemia materna, que aumenta el riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia neonatal.

La fase latente del trabajo de parto causa cambios mínimos en las necesidades metabólicas de la mujer,  a diferencia del trabajo de parto en fase activa, que puede homologarse a ejercicio intenso, con aumento en el gasto energético y disminución de los requerimientos de insulina.

No existe un protocolo único para el manejo de la diabetes durante el parto, ni tampoco evidencia contundente. Lo que sí está establecido es que se debe evitar alcanzar glicemias sobre 180 mg/dL, lo que se asocia con hipoglicemia neonatal.

(DM1 y DM2) Los cambios rápidos en los requerimientos de glucosa e insulina durante el trabajo de parto hacen mandatorio mediciones frecuentes de glicemia capilar, cada dos a cuatro horas durante la fase latente, y cada una a dos horas durante la fase activa, y cada hora durante la infusión de insulina.

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tratamiento médico del parto

Durante el trabajo de parto activo, espontáneo o inducido, se administra solución glucosada al 5% más electrolitos, a 125 ml/hora. Si la inducción es programada, se suspende la dosis habitual de insulina y se efectúan controles de glicemia al inicio y cada 1-2 horas. Simultáneamente se comienza una infusión endovenosa continua (con infusor o microgoteo pediátrico) con insulina, 1 a 3 U/hora, dependiendo de la glicemia inicial y de la dosis de insulina del día previo; las glicemias deben mantenerse entre 90-120 mg/dl, ajustando la velocidad de la infusión.

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En cesárea

En caso de cesárea electiva , ésta debe ser programada a primera hora de la mañana, y usarse la dosis habitual de NPH nocturna. Se debe suspender la dosis matinal de insulina y dejar a la mujer con régimen cero.

Postoperatoria, se administra solución glucosada al 5% para evitar cetosis.

En cesárea de urgencia, se inicia la intervención bajo solución glucosada y sólo se indica insulina si la glicemia es >120 mg/dL.

en inducción del trabajo de parto

Se procede similar a cesárea electiva, con la dosis nocturna de NPH, pero en la mañana de la inducción, se reduce la dosis de insulina en 50% y se solicita a la mujer que ingiera un desayuno liviano.

control glicémico en el puerperio

Los niveles de glicemia en las mujeres con DPG deben ser controlados, ya que los requerimientos de insulina bajan en forma muy importante. Pasadas las 48 hrs posparto, los requerimientos posteriores de insulina son iguales o inferiores a los existentes antes del embarazo.

En puerperio de parto vaginal, se indica régimen blando liviano con 150 g de hidratos de carbono. (controlar glicemias preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis insulina preparto, y luego de acuerdo a controles glicémicos)

En puerperio de cesárea, puede ser necesaria insulina aunque la mujer esté consumiendo pocas calorías. Con una meta de glicemia entre 140-160 mg/dL durante las primeras 24-48 horas.

Las mujeres con DG con glicemias capilares <126 mg/dL posparto, deben ser aconsejadas a continuar con su régimen alimenticio, realizar actividad física y mantener un peso saludable para prevenir una diabetes en el futuro. Deben hacerse una PTGO a las 6 u 8 semanas posparto para definir su estatus glicémico. No está indicado se realicen automonitoreo de la glicemia después del alta hospitalaria.

criterios de derivación

La paciente embarazada con diagnóstico de DPG , y la embarazada a la que se diagnostique con DG, deben ser derivadas inmediatamente al nivel secundario de atención.

resolución del parto

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Tomado de la Guía Perinatal 2015.

**El Manual de la PUC entrega momentos muy distintos de interrupción. 

prevención de complicaciones neonatales

La Guía Perinatal 2015 y la Guía de Diabetes en el Embarazo Minsal , recomiendan:

-          Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética (HMD) a las 2 horas del nacimiento.

-          Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética en tratamiento con insulina y fenotipo de HMD o un RN sintomático a la hora de vida.

-          El HMD debe ser alimentado lo antes posible después del nacimiento, idealmente a los 30 minutos de vida, con leche materna, y mantener una frecuencia cada 2-4 horas, hasta que la glicemia preprandial se mantenga en niveles sobre los 45 mg/dL.

Referencias

-          Guía Perinatal 2015 (todo el  manejo fue tomada de esta guía)

-          Guía Diabetes en el Embarazo Minsal

-          Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2014

Apunte realizado por Emily Osse

Contenido en Revisión

El contenido será validado por un profesional en la materia.

Autor / Editor Revisor de Contenido Revisor de Formato Año
Emily Kelly Osse Mejias 2017
[ historial de revisiones ]

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